儿童狼疮性脑病临床特征

儿童狼疮性脑病临床特征 儿童狼疮性脑病临床特征 临床儿科杂志第25卷第9期2007年9月JClinPediatrVol25No.9Sep2007 儿童狼疮性脑病临床特征 郝胜何威逊吴滢 上海交通大学附属儿童医院肾内科(上海200040) ? 749? ? 论着? 摘要:目的探讨儿童狼疮性脑病(NPSLE)的临床特点,辅助检查及治疗.方法对ll例NPSLE患儿 的临床资料进行分析.结果ll例NPSLE患儿均有不同程度的头痛症状,意识障碍及失语各l例,抽搐,记 忆力减退和共济失调各3例,出现病理反射及脑膜刺激征各4例.血清学均呈狼疮活动表现.3例脑脊液常规无 异常,寡克隆抗体明显升高.其中l0例行头颅CT检查,异常9例;10例患儿行脑电图检查,正常l例,且与 CT无交叉.经个体化综合治疗,ll例患儿神经精神症状均有不同程度的改善.结论系统性红斑狼疮累及神经 系统症状最常表现为头痛.目前NPSLE主要根据临床表现作出诊断,血清学,影像学及脑电图检查有助于狼疮 性脑病的诊断.对NPSLE的治疗强调个体化的综合治疗.瞄床圮科杂志,20O7,25):749-751] 关键词:系统性红斑狼疮;神经系统;狼疮性脑病;儿童 中图分类号:R725文献标志码:A文章编号:l000—3606(2007)09—749—03 ClinicalfeaturesofneuropsychiatricsystemiclupuserythematosusinchildrenHA0Sheng, HEWei—xun, WUYing(DepartmentofPediatricNephrology,Children'SHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaatongUniversity,Shanghai 200040,China) Abstract:0bjectivesToanalyzetheclinicalfeatures,auxiliaryexaminationsandtreatmentofneuropsychiatric systemiclupuserythematosus(NPSLE)inchildrenMethodsTheclinicaldataof11childrenwithNPSLEwerere— viewedfromJanuary,2002toSeptember,2006.ResultsAllof11patientshadheadachewithdifferentdegree,other symptomsincludedconsciousnessdisturbanceandaphasia(onecaseeach),convulsion,decreasedmemoryandataxia(3 caseseach),positivepathologicreflexandmeningealirritationsign(4caseseach)AllshowedactiveSLEonorrhology examinationNineof10casesacceptedcranialCTscanwereabnorma1.Oneofthe10casestakenEEGwasnormalwith normalCTfinding.Theneuropsychiatricsymptomsin11patientswereimprovedwithinshortterm'afterindividualizedcon— binedtherapy.ConclusionsHeadacheisthemostcommonsymptomofSLEinvolvingwithneuropsychiatricsystem.Cur— rently,thediagnosisofNPSLEismademainlybasedontheclinicalmanifestations.However,orrhology,imagingand neurophysiologyexaminationscanbehelpfulfortheconfirmationofNPSLE.IndividualizedcombinedtherapyforNPSLE shouldbeemphasized.(.,~linPediatr,2007,25(9):749-751) Keywords:systemiclupuserythematosus;nervoussystem;neuropsychiatricsystemiclupuserythematosus; children 系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统,多 器官,有多种临床表现,多种自身抗体的自身免 疫性疾病,好发于女性.神经系统及泌尿系统受 累常见.系统性红斑狼疮脑病(NPSLE)是SLE严 重的并发症,多累及小动脉和毛细血管,部分儿 童患者无明显的神经系统症状,诊断存在一定难 度,以致漏诊或误诊.重症弥漫性神经精神狼疮 有较高的病死率和致残率.笔者对11例NPSLE患 儿的临床表现,实验室检查和神经影像学特征进 行观察分析,以探讨儿童狼疮性脑病的临床特征. 1对象与方法 1.1对象2002年1月,2006年9月,我院共收 治的SLE患儿49例,其中NPSLE11例,占 22.4%,女9例,男2例;年龄9,14岁,平均 (11.74-1.6)岁.所有患儿均符合1997年美国风湿 协会(ARA)修正后的SLE诊断标准"以及中华风湿 病学分会的SLE诊治121.NPSLE的诊断标准根 据1999年ARA提出的19组神经精神症状l4l,并 排除其他病因. 1.2方法收集并11例患儿的临床资料(一 般情况,主诉,病程,查体,治疗),辅助检查包 括自身免疫抗体如抗核抗体(ANA),抗双链DNA 抗体(dsDNA),抗核糖蛋白抗体(nRNP),抗核糖 体抗体(rRNP),抗SSA,抗SSB,史密斯抗体 (Sm),抗心磷脂抗体(ACL)等,还有IgG,补体等 ? 750?临床儿科杂志第25卷第9期2007年9月JClinPediatrVo1.25No.9Sep.2007 血清学检查,以及血沉(ESR),血常规[血红蛋白 (Hb),红细胞压积容积(HCT),红细胞平均体积 (MCV),平均血红蛋白(MCH)],尿常规,头颅CT 及脑电图检查,累及肾脏者行肾穿活检. 2结果 2.1症状及体征11例患儿中均有不同程度的头 痛症状,头痛部位不定,性质多为胀痛和搏动性 疼痛,也有偏头痛;意识障碍及失语各1例,抽 搐,记忆力减退和共济失调各3例,出现病理反 射及脑膜刺激征各4例. 非神经系统临床症状中蝶型红斑8例,全身 斑丘疹2例,关节肿痛3例,口腔溃疡11例,发 热11例.累及心脏1例.泌尿系统症状血尿10 例,蛋白尿8例,其中6例行肾活检,局灶增殖 性肾小球肾炎4例,弥漫性增殖性肾小球肾炎 (合并急性肾小管坏死)及膜性肾病各1例. 2.2实验室检查血Hb,HCT,MCV,MCH降 低率分别为100%,81.8%,O%,9.1%.ANA,dsDNA, nRNP,rRNP,抗SSA,抗SSB,Sm,ACL,IgG,补体 (CH5O,C3,C4),阳性率分别为100%,81.8%, 27.3%,O%,18.2%,O%,9.1%,9.1%,18.2%(IgG升 高),100%(补体降低).ESR均升高.伴血尿1O例,蛋 白尿8例,糖尿1例.x,t3例有明显神经系统定位体征 的患儿行脑脊液常规检查均无明显异常,但寡克隆 抗体均明显升高. 1O例行头颅CT检查,异常9例,表现为: 脑沟变深,脑回增宽,即脑萎缩8例;双侧放射 冠区,半卵圆中心区及双侧脑室前后角旁白质密 度减低1例;松果体,顶叶后部钙化1例.1O例 行脑电图检查,9例异常,主要表现为慢波及慢活 动较弥漫,以0波和0活动为主,部分为6波及Or. 活动. 2.3治疗及预后综合疗法基础上4例给予甲基 泼尼松龙冲击治疗,1:3服泼尼松维持;5例1:3服泼 尼松并配合免疫抑制剂如环磷酰胺(CTX)冲击及骁 悉等;2例单用口服泼尼松.II例患儿近期神经 精神症状均有不同程度的改善.远期疗效及病情 转归有待进一步观察. 3讨论 NPSLE是指由SLE引起的包括中枢,周围和 自主神经系统症状以及精神症状,但需要排除其 他原因.NPSLE的发病机制总的来说是小血管的 狭窄或梗阻引起的局部缺血.抗磷脂抗体(APL) 及过早的动脉硬化在整个发病过程中起着重要的 作用,但具体机制仍未完全明确.颅内出血相对 较少见.Jennekens等【3_提出抗体诱导的神经元功能 紊乱可能与抗核抗体及其他的一些抗体有关,这 是目前提出的较有前景的一种假说.DeGiorgio等 研究认为抗双链DNA抗体与双链DNA及NR2受 体表面的5肽有交叉反应.NR2受体结合谷氨酸 盐并广泛分布于人类及动物脑神经元上,这些神 经元对于学习,记忆等高级智能起重要作用, NPSLE患者的这些功能减退可能与其有关. NPSLE可以出现于任何时期.由于既往对 NPSLE缺乏统一诊断标准,故有关其发病率报道 悬殊,可高达45%,67%f5.61.1999年美国召开了 多学科的国际性会议,一致提出了19组精神神经 症状,从而为NPSLE提出了新的分类标准和统一 的诊断标准【7J.本组中11例患儿有2例(18.2%)因 脑病症状首次就诊,说明SLE可以NPSLE为首发 表现,其余9例患儿于SLE病程中出现NPSLE, 病程不等,提示SLE无论病程长短均可发生 NPSLE.故SLE患者如出现中枢神经系统病变表 现,除外感染,药物等继发因素,结合影像学, 脑脊液,脑电图等检查可诊断NPSLE.本研究显 示出现频率最多的症状是头痛(11例,占100%), 但其特异性不高,阳性率较高的检查为头颅CT和 脑电图等检查,对NPSLE的诊断有较高价值.CT 可表现为脑萎缩,钙化,大脑半球单侧或双侧局 限性或弥漫性点片状低密度灶等.脑电图可表现 为弥漫性慢波,双侧不对称,也可出现棘波,尖 波或棘一慢波综合征.癫痫发作者可见癫痫发作波. 目前NPSLE血清学检测有较大的进展,其中 抗神经元抗体,抗神经丝抗体以及抗核糖体P蛋 白抗体在致病性和诊断中有一定价值.虽然APL 被认为与血栓和认知功能障碍相关_8—1,但在儿童这 种相关性并不明显.此外,血清及CSF中抗神经 节苷酯抗体测定对NPSLE诊断及预报更具重要价 值fI】],可根据有关条件进行检测.也有报道鞘内低 分子量神经丝(NFL)和胶质纤维酸性蛋白(GFAP) 等脑损伤的生化产物对NPSLE的诊断有一定的价 值[1. NPSLE是活动性SLE的表现,目前比较公认 的多伦多大学SLE活动指数(SLEDAI)以及ARA 提出的SLE损伤指数均将NPSLE列为重要的临床 表现【l31,其对病情的评估有参考价值.本组11例 lI缶床儿科杂志第25卷第9期2007年9月JClinPediatrVo1.25No.9Sep.2007 患儿除脑部病变表现外,临床表现和实验室检查 证实其他系统病变和免疫系统异常活跃.NPSLE 早期症状较轻甚至无症状时常不被重视,出现神 经系统损害症状时又极易被误诊为脑炎,脑病, 癫痫等.因此,当SLE患者出现神经系统损害症 状时应提高警惕,并进行相关检查以尽早作出诊 断及鉴别诊断. NPSLE的治疗仍然是临床一大挑战,其理想 的药物,剂量,疗程仍不很明确.对NPSLE强调 综合治疗,且因人而异.目前主张用大剂量甲基 泼尼松龙冲击诱导缓解[2】,其对NPSLE常具有立竿 见影的效果,疗程和间隔期长短因人而宜.可以 配合使用环磷酰胺(C,I1)().弥漫性NPSLE在控制 SLE的基础药物上强调对症治疗,包括抗精神病药 物,癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治 疗,注意加强护理.ACL相关NPSLE,应加用抗 凝,抗血小板聚集药物.Dong等?予鞘内注射地 塞米松(DX)和氨甲喋呤(MTX),91.7%的NPSLE 患者改善,对中枢性狼疮包括横贯性脊髓炎在内, 在除外中枢神经系统感染或患者无法静脉用药时 可以考虑.除基础药物治疗外近年对NPSLE的治 疗有较大进展,尤其对重症患者经典药物治疗效 果不明显者.Neuweh等【l5】对26例NPSLE患者实 施血浆置换(PP)或同时使用静脉环磷酰胺,有效 率达74%,表明PP对NPSLE是有一定效果的, 且指出目前在PP治疗的同时可以合并使用静脉丙 种球蛋白(IVIG),人类干细胞移植,利妥昔单抗 (美罗华,RTX).霉酚酸酯(MMF)应用于NPSLE 也有报道[161,并取得了很好的远期效果.由于不同 药物的药理作用有所侧重,病情和患者间对各种 药物的敏感性有差异,因此具体的治疗措施应个 体化. 参考文献: HochbergMC.UpdatingtheAmericanCollegeofRheu- matologyrevisedcriteriafortheclassificationofsystemic lupuserythematosus[J].ArthritisRheum,1997,40(9): 1725. 中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南. 中华风湿病学杂志,2003,7(8):508—513. JennekensFG,KaterL.Thecentralnervoussystemin systemiclupuserythematosus.Part2.Pathogeneticmec. hanismsofclinicalsyndromes:aliteratureinvestigation [J].Rheumatology(Oxford),2002,41(6):619—630. DeGiorgioLA.KonstantinovKN,LeeSC,et.Asubset ? 751? oflupusanti-DNAantibodiesCroSS-reactswiththeNR2 glutamatereceptorinsystemiclupuserythematosus[J]. NatMed,2001,7(11):1189—1193. [5]WestSG.Neuropsychiatriclupus[J].RheumDisClin NorthAm,1994,20(1):129—158. [6]TabataY,IchiroK,KawamuraN.eta1.Centralnervous systemmanifestationsaftersteroidpulsetherapyinsys- temiclupuserythematosus[J].EurJPediatr,2002.161 (9):503—504. [7]Noauthorslisted.TheAmericanCollegeofRheumatology nomenclatureandcasedefinitionsforneuropsychiatric lupussyndromes[J].ArthritisRheum,1999,2(4):599— 6o8. [8]SannaG,BertolacciniML,CuadradoMJ.et.Neu. ropsychiatricmanifestationsinsystemiclupuserythe- matosus:prevalenceandassociationwithantiphospho- lipidantibodies[J].JRheumatol,2003,30(5):985—992. [9]AfeltraA,GarziaP,MitterhoferAP,et.Neuropsychi. atticlupussyndromes:relationshipwithantiphospholipid antibodies[J].Neurology,2003,61(1):108—110. [10]HarelL,SandborgC,LeeT,et.Neuropsychiatric manifestationsinpediatricsystemiclupuserythematosus andassociationwithantiphospholipidAntibodies[J].J Rheumatol,2006,33(9):1873—1877. [11]MartinezX,TintoreM,MontalbanJ,et.Antibodies againstgangliosidesinpatientswithSLEandneurologi? calmanifestations[J].Lupus,1992,1(5):299—302. [12]TrysbergE,NylenK,RosengrenLE,et.Neuronaland astrocyticdamageinsystemiclupuserythematosuspatie- ntswithcentralnervoussysteminvolvement[J].Arthri. tisRheum,2003,48(10):2881—2887. [13]BombardierC,GladmanDD,UrowitzMB,et.Deriva- tionoftheSLEDAI.Adiseaseactivityindexforlupus patients.TheCommittelonPrognosisStudiesinSLE[J]. ArthritisRheum,1992,35(6):63O-640. [14]DongY,ZhangX,TangF,etaf.1ntratheealinjectionwith methotrexateplusdexamethasoneinthetreatmentof centralnervoussysteminvolvementinsystemiclupus erythematosus[J].ChinMedJ(Ens1),2001,114(7): 764—766. [15]NeuweltCM.Theroleofplasmapheresisinthetreatment ofseverecentralnervoussystemneuropsychiatricsys- temiclupuserythematosus[J].TherApherDial,2003,7 (2):173—182. [16]DasguptaN,GelberAC,RackeF,et.Centralnervous systemlymphomaassociatedwithmycophenolatemofetil inlupusnephritis[J].Lupus,2005,14(11):910—913. (收稿日期:2006—11-28) 1J1J1J1J