同种异体骨移植治疗成人瘤样病变

同种异体骨移植治疗成人瘤样病变         &nb sp;   作者:田敏～高加智～孙磊～宁廷民～马青元 【摘要】  ,目的,评价同种异体骨移植治疗成人瘤样病变的临床效果。,方法,自1999年2月，2005年6月～采用同种异体骨移植治疗56例成人瘤样病变。,结果,术后未发生明显免疫排斥反应。54例病人均获得随访～随访8，47个月～平均20个月。术后3，5个月,平均3.5个月,全部愈合～无患肢肿胀疼痛及功能障碍～无1例复发。,结论,采用同种异体骨移植治疗成人瘤样病变～经长期随访观察～效果良好～可代替自体骨植骨。 【关键词】  同种异体骨移植, 瘤样病变, 成人 瘤样病变在骨科中较常见～其治疗方法主要有病灶刮除植骨或加内固定术～本院自1999年2月，2005年6月收治56例瘤样病变病人～行病灶刮除+同种异体骨修复骨缺损～通过随访～疗效满意～现报道如下。     1  临床资料     1.1  一般资料     使用同种异体骨治疗的成人瘤样病变共56例。男31例～女25例,年龄18，46岁～平均26.8岁,其中骨囊肿26例～动脉瘤样骨囊肿11例～骨纤维异常增殖症9例～骨嗜酸肉芽肿10例。按部位分:肱骨近端12例～桡骨1例～骨盆5例～股骨近端16例～股骨远端12例～胫骨近端5例～胫骨远端6例～跟骨1例。44例因肿物或疼痛不适而就诊～12例因疼痛不适并合并病理性骨折就诊。囊腔最小3.5 cm×5.0 cm～最大8.5 cm×11.5 cm。116例曾行囊内药物注射治疗～效果差～转而求助于手术治疗。     1.2  治疗方法     1.2.1  同种异体骨制备     所有同种异体骨均来自本院骨库。术前将同种异体骨剪成2，4 cm碎松质骨粒～臵入37 ?庆大霉素生理盐水中复水～良好复水后～75%酒精浸泡30 min～双氧水及70 ?生理盐水反复冲洗～臵入37 ?庆大霉素生理盐水中进一步 复水备用。     1.2.2  手术方法     手术在持续硬膜外麻醉或气管插管全麻下进行～术前根据影像学检查,X线片、CT等,结果准确定位～根据不同病变种类,动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异常增殖症等,、不同的病变部位采取相应手术入路～充分显露病灶～对于并发病理性骨折的病例一般需根据骨折部位行适当内固定,钢板或髓内钉～本组中29例股骨中上段和1例肱骨中段患者应用钢板内固定～1例股骨中段患者应用髓内针。常规开较长的骨窗～便于彻底刮除病灶～应用50%氧化锌或石炭酸烧灼囊腔四壁～再用浓酒精或生理盐水彻底冲洗后～选择同种异体骨骨粒紧密地填塞于腔内～不留死腔,对于较大的骨缺损～可用异体腓骨或尺桡骨干作支撑固定～再用钢板内固定,也可用同种异体骨充填缺损处～并用自体大块髂骨骨板外盖病变处～尽可能缝合骨膜。常规放臵引流～依次关闭切口。     1.2.3  术后处理     患肢于功能位固定～上肢悬吊或支具外固定～骨盆及股骨近端病变患者术后卧床休息～可适当下床不负重活动。 股骨以远患者术后行石膏托或支具外固定～抬高患肢～可适当下床不负重活动。常规应用抗生素4，6 d～6，8周去除外固定～逐步进行功能锻炼。使用髓内钉患者可适当提前进行功能锻炼～术后第2 d即可床上不负重活动。     2  结果    2.1  术后早期     早期49例体温在38 ?以下～切口无红肿渗出～切口?期愈合,7例术后体温超过38 ?～持续3，7 d～有淡黄色渗出液～经抗生素、激素等治疗～1，3周后渗出液消失～切口愈合。     2.2  随访结果     56例病人2例失访,因迁居外省,～随访8，47个月～平均20个月。术后3，5个月～平均3.5个月愈合～无患肢肿胀疼痛及功能障碍～无1例复发。 3  典型病例     患者～女～35岁～因劳累后右髋关节疼痛～不能站立～摔倒致患肢活动受限1 d住院。查体:右下肢屈膝、屈髋及外旋畸形～右髋各方向被动活动引起疼痛～右髋关节外侧压痛。右大转子上移～有叩击痛～右下肢纵向叩击痛。右下肢较左下肢短缩约2 cm。X线检查示:右股骨大粗隆及股骨颈基底部膨胀囊性变～骨皮质变薄～股骨颈基底骨折～骨折端嵌插。诊断:右股骨粗隆骨囊肿并股骨颈病理骨折,图1,。入院后第3 d在硬膜外麻醉下行病灶清除+同种异体骨+解剖钢板螺丝钉内固定术。术中见:右股骨粗隆骨囊肿已侵及股骨～呈蛋壳样。   图1典型病例:右股骨动脉瘤样骨囊肿合并病理性骨折X线片,略, 1a.术前正位片,1b.术前股骨正侧位片,1c.同种异体骨加钢板螺钉内固定术后6 d;1d.术后4个月移植骨与宿主骨完全愈合～骨囊肿治愈 4  讨论     瘤样病变虽然属于骨组织良性瘤样病损～但严重降低骨骼的坚固性导致病理性骨折～其并非真正的肿瘤～主要包 括骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异常增殖症等。虽然儿童多发～但成年人的瘤样病变也并不少见。因瘤样病变一般无明显症状～或有轻微疼痛～故成年人的瘤样病变病程较长～病损一般较大～因此手术病灶刮除需植骨量较大。     骨科中在修复各种原因造成的骨缺损～通常取自体骨或异体骨作为移植修复材料～取自体髂骨时～骨量不足是困扰外科医生的主要问题之一～无法满足大量植骨的需要～而且大量取自体骨后常导致供骨部位的缺陷～增加病人的痛苦～增加感染机会～取骨处疼痛等缺点,取自体骨～还会延长手术时间～医疗费用也会增加～因此不易为病人所接受。同种异体骨具有生物学特性和形态结构与自 1体骨相近～可以长期储存等优点～是最常用的替代自体骨移植材料〔1〕。同种异体骨解决了大剂量植骨时骨来源问题～骨量丰富～保证了植骨的成功率～临床使用安全可靠～患者避免了取自体骨所致的损伤和痛苦～因此它是目前可供临床使用的较理想的植骨材料〔2〕。本组56例病人均采用同种异体骨治疗。     异体骨移植也有其特点～最常见的并发症是免疫排斥 反应～主要属于?型由T细胞介导的DTH,多发生在术后1，2周～临床现为体温升高～局部肿胀、疼痛、渗出。适当对移植骨进行预处理可减弱其引发的宿主排异反应～提高治疗效果。用于降低其免疫原性的方法有很多比如低温冷冻～冷冻干燥、电离辐射、脱钙脱脂等〔3〕。采取低温冷冻或冷冻干燥方法保存同种异体骨～减弱移植骨的抗原性〔4〕～于移植前刮除不必要的软组织、骨膜及骨髓～用50 ? ，60 ?生理盐水反复冲洗～这不但有助于去除骨髓脂肪等抗原成分〔5〕～不破坏移植物的骨诱导活性〔6〕～还可灭活潜在的病毒等微生物〔7〕。3%双氧水可脱除移植骨颗粒表面部分蛋白～进一步减弱移植骨的抗原性～庆大霉素浸泡有助于预防感染〔8〕。本组49例术后均未见严重的免疫排异反应～有7例骨移植术后早期有少量淡黄色渗出液～经激素等药物治疗1，3周后渗出液消失～最终移植骨与宿主骨愈合良好。异体骨移植的第2个缺点是宿主骨爬行替代慢。移植物的转归均为爬行替代。同种异体骨爬行替代较慢。从骨的生成方面考虑～异体骨对新生骨形成仅起支架作用〔9〕。所以～术后早期适当的外固定还是必要的。     同种异体骨移植中最令人担忧的是疾病的传播～特别是HIV、乙肝或丙肝。作者选择髋关节臵换切除的股骨头作为同种异体骨移植物～容易得到患者的同意～符合社会伦理～ 能够保证异体骨无菌～同时由于术前检查完善～病史采集详实～可进行仔细的供体筛选。因此～同种异体骨移植传播疾病和引起的危险完全可以得到有效的控制。就现代骨库而言～由于采取了诸如严格供体筛选、严格灭菌等措施～疾病传播的可能性几乎为零〔10〕。本院自使用同种异体骨以来～尚未发现有HIV或病毒性疾病传播、感染者。     关于防止术后复发。首先～术中彻底刮除病损组织以及对病灶腔壁的处理也非常重要～作者采用50%氧化锌或石炭酸渗透力非常强～可达骨质下6 mm～使蛋白质凝固～细胞变性死亡～并将骨面研磨至渗血～为启动骨再生过程～对促进异体骨吸收和新骨形成起着重要作用～从而减少复发率。其次～从文献上～早期采用自体骨治疗时～复发率高可能与植骨量不足也有关。由于同种异体骨丰富～使植骨彻底～使手术可达边缘性外科彻底治疗～大大降低了病变的复发率〔11〕。本组病例随访的54例病人～平均随访20个月～无1例复发～达到良好治疗效果。     【参考文献】   〔1〕 孙磊～胡蕴玉～宁志杰～等.同种异体骨关节移植修复长段骨关节缺损,J,.中国修复重建外科杂志,2000,14(6):377 379. 〔2〕 孙立～李江伟～唐本森～等.重组合异种骨植 骨修复骨囊肿所致骨缺损,J,.临床骨科杂志,2006,1:73 74. 〔3〕 杨海平～王东～蔚晋斌～等.同种异体骨复合 氨基胍对兔桡骨缺损愈合的影响,J,.中国矫形外科杂 志,2005,13(4):282 285. 〔4〕 杨天府～汪颖～杨志明.同种异体骨移植的免 疫反应,J,.中国修复重建外科杂志,1994,8(3):181 184. 〔5〕 Aspenberg P,Thoren K.Lipid extraction enhance bank bone in corporation:an experiment in rabbits,J,.Acta Orthop Scand,1990,61(6):546 548. 〔6〕 Kuhne JH,Bartl R,Hanmmer C,et al.Moderate heat treatment of bone allografts:experimental results of osteointegrating,J,.Arch Orthop Trauma Surg,1992,112(1):18 22. 〔7〕 Lomas R,Drummond O,Kearney JN.Processing of whole femoral head allografts:a method for improving clinical efficacy and safety,J,.Cell Tissue Bank,2000,1(3):193 200. 〔8〕 孙磊～宁志杰～田敏～等.同种异体骨移植在儿童脊柱矫形术中的应用,J,.中国脊柱脊髓杂 志,2006,16(4):270 272. 〔9〕 张贝利～张伟滨～邓廉夫.同种异体骨研究进展,J,.国外医学,骨科学分册,,2005,26(3):164 167. 〔10〕 张永刚～卢世璧～王继芳～等.现代骨库建设,J,.中华骨科杂志,2000,35(10):606 608. 〔11〕 田敏～刘勇～孙磊～等.同种异体骨移植治疗儿童骨囊肿,J,.中国矫形外科杂志,2006,19(14):1513 1514.