流行病学重点

流行病学重点 第一章 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的 策略和措施的科学。 基本内涵 1.对象是人群 2.内容不仅包括疾病，还包括伤害、健康状态及其他相关的卫生事件 3.起点是疾病和健康状态的分布，重点是疾病和健康状态的影响因素 4.最终目的预防、控制和消灭疾病以及促进健康提供科学的决策依据 流行病学的研究方法:观察法、实验法、理论法 流行病学的观点 , 群体观点 , 以分布为起点的观点 , 比较的观点(核心) , 概率论和数理统计学的观点 , 社会医学的观点 , 多病因论的观点 , 预防为主的观点 流行病学研究需遵循的伦理 流行病学的应用 1、描述疾病或健康相关问题的“三间分布”及其特点。 2、探讨疾病的病因与影响流行的因素。 3、疾病诊断、治疗与防制措施的效果评价 4、揭示疾病完整的自然史 5、疾病防制和健康促进 6、卫生决策和评价 第二章 疾病的分布(distribution of disease) :以疾病的频率为指标，描述疾病在不同人群、 不同地区和不同时间的分布现象(发病、死亡及患病水平)。是流行病学研究的起点和基础。 疾病的分布研究是描述流行病学的基本任务。 疾病频率测量指标 1(发病率(Incidence Rate) 定义:表示在一定期间内、一定人群中某病新病例出现的频率。 一定期间内某人群中某病新病例数 发病率= ———————————————— ×K 同时期暴露人口数 K=100% 1000% 意义:是衡量某时期某地区人群发生某种疾病危险性大小，对疾病发生过程进行描述的一 种指标。 , 发病时间:以新发病例来计算，必须了解发病时间。 , 观察时间:发病率计算必须以特定观察时间为准 一般以“年”为单位。也可以很短，?如罹患率。 , 分子:新发病例。注意发病的诊断。 , 分母:同期暴露人口，也称危险人口，必须符合: ?必须是观察时间内观察地区的人群。 ?必须有可能患所要观察的疾病。 但是，在一般情况下以年平均人口计算。 , 应用:一些急性疾病，死亡率较低的疾病分布的描述。 常用来描述疾病的分布，探讨发病因素，提出病因假设和评价防疫措施效果。 2(罹患率(Attack Rate) 定义:性质与发病率相同，是测量新发病例的频率指标。用于衡量小范围、短时间内新发病例的频率。其优点是可以根据暴露程度精确地测量发病率。 说明:在某一局限范围，短时间内的发病率。 适用于局部地区疾病的爆发，食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行情况。 3(患病率(Prevalence Rate) 定义:也称“现患率”或“流行率”。某特定时间内某病的现患(新、旧)病例数与同期平均人口数之比。 意义:是人群中某疾病的静态构成比例，是疾病的存在状态，而不是发生过程的描述。 应用:一般用于描述病程长的慢性病的发生和流行情况，可通过横断面调查。 特定时间内某人群中某病新旧病例数 公式: 患病率= ×K 同期观察人口数 (1)观察时间: 时点(time point)患病率(<1个月):常用 期间(period)患病率(>1个月):少用 (2)分子、分母的界定 分子:为新、旧病例，即现患病例 分母:同期平均人口数 (3)和发病率和病程的关系:患病率受发病率、病程的影响，如某病发病率和病程在一段相当长的时间内稳定: 患病率(P)=发病率(I)×病程(D) (4)影响患病率升高和降低的因素 患病率与发病率的区别: 患病率的分子为特定时间所调查人群中某病新旧病例数，而不管这些病例的发病时间。发病率的分子为一定期间暴露人群中新发生的病例数。 患病率是由横断面调查获得的疾病频率，是衡量疾病的存在或流行情况(静态指标)。而发病率是由发病或队列研究获得疾病频率，是衡量疾病的出现情况(动态指标) 。 4(感染率(Infection Rate) 定义:指在调查时受检查的样本人群中某病现有感染者人数所占的比例。 其性质和患病率相似。 受检者中阳性人数 感染率 = ×K 受检人数 (K =100%) 患病率的分子是指病例，而感染率的分子是指感染者 应用:多应用在具有较多隐性感染的疾病调查中，如结核病、乙型肝炎等。 5.续发率( secondary attack rate, SAR) 定义:又称“家庭二代发病率”，是指在一定观察期内某种传染病在家庭易感接触者中二代病例的百分率。亦指在某些传染病最短和最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分比。 6.死亡率(Mortality Rate) 定义:指某人群在一定期间内死于所有原因的总人数与该人群同期平均人口数之比。 某人群某年总死亡人数 死亡率= ×K 该人群同年平均人口数 意义:反映一个人群总的死亡水平，是衡量人群因病、伤死亡危险大小的指标。 6(病死率(Fatality Rate) 定义:表示一定时期内(一般为一年)，患某种疾病的人群中因该病而死亡的比例 某时期内因某病死亡人数 病死率= ×100% 同期患某病的病人数 意义:常用来说明疾病的严重程度和医院的医疗水平。受疾病的严重程度、早期诊断水平和医院治疗水平的影响。 应用:病死率常用于急性病。用以衡量疾病对人生命威胁的程度。 散发:发病率呈历年来一般水平，或者某病发病人数不多，病例间无明显的相互传播关系。一般适用于较大范围人群的某病流行强度。 爆发:指在一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然发生许多临床症状相似的病人成为暴发。 流行:指某地区某病在某时间的发病率显著超过历年该病的散发发病率水平。 疾病的三间分布 一、人群分布特 (一)年龄:年龄是人群分类的重要特征标识，也是描述疾病在人群中分布的重要因素。 大多数疾病的发病率或死亡率都与年龄有关征 研究疾病年龄分布的方法: (1)横断面分析(cross-sectional analysis):是描述某年或 若干年不同年龄组人群的发病率或死亡率的方法。 特点: ?适用于分析潜伏期短和病程短的急性病或传染病的 年龄分布; ?不能正确显示慢性病暴露因素与年龄的关系; ?不能说明不同年代出生者各年龄组的率的变化趋势 。 (2)出生队列分析(birth cohort analysis):是以同一年代 出生的人群组为一个出生队列，对不同出生队列在不同 的年龄阶段某病的发病率或死亡率所进行的分析。 主要分析下列三个方面的作用: ?年龄本身; ?时期(时代)特点; ?暴露经历。 (一) 性别 (二) 职业 (三) 民族 (四) 宗教 (五) 婚姻与家庭 (六) 流动人口 一、时间分布特征 (一) 短期波动:短期波动(rapid fluctuation)也称“时点流行”，含义与 “爆发”相 似。 定义:疾病在某一集体或固定人群中，短时间内发病数突然增多。 原因:多半由于许多人短期接触同一致病因子引起。 形式:发病有先后;潜伏期有长短。 常见疾病:食物中毒、伤寒、痢疾及甲型肝炎等。 (二) 季节性 形式: 严格的季节性 ? 多为虫媒传染病，如乙脑 季节性升高 ? 菌痢 无季节性 (三) 周期性:一些传染病相隔若干年发生一次流行，并具有规律性，称为周期性。多见 于呼吸道传染病。 (四) 长期趋势:疾病的发病率、死亡率、临床表现、病原体种类及其宿主在相当长的时 间内随着人类生活条件的改变、医学技术的进步、自然条件的变化而同时发生显著 变化，称为长期变异。 二、地区分布特征 地方性:由于自然环境和社会因素的影响而使一些疾病，包括传染病和非传染病，常在某一地区呈现发病率升高或只在该地区存在，这种状况称为地方性。 判断疾病呈现地方性的依据: ?该病在当地居住的各人群中发病率均高，并一 般随年龄增长而上升。 ?在其它地区居住的相似人群组，该病的发病率 均低，甚至不发病。 ?外来的健康人，到达当地一定时间后发病，其 发病率和当地居民相似。 ?迁出该地区的居民，该病的发病率下降，患者 症状减轻或呈自愈倾向。 ?当地对该病易感的动物可能发生类似的疾病。 (一) 疾病在不同国家及一个国家内各地区的分布 (二) 疾病的城乡分布 (三) 疾病的地区聚集性 (四) 地方性疾病 三间分布的综合描述 移民流行病学(migrant epidemiology):通过比较移民人群、移居地当地人群和原居住地人群的某病发病率和死亡率的差异，以分析该病的发生与遗传因素和环境因素的关系，是一种综合描述疾病三间分布的研究方法。 第三章 1.病因(cause of disease):那些能使人群发病概率增加的因素，就可认为是病因，当其中的一个或多个因素不存在时，人群中该种疾病的发生频率就会下降。 2.危险因素(risk factor)流行病学一般将病因称为危险因素。就是能使疾病发生概率即危险性升高的因素。包括物理、化学、生物、精神心理以及遗传。 3.病因模型:动因,宿主,环境模型 ?三角模型:又称流行病学三角(epidemiologic triangle):强调致病因素、环境和宿主三方面的密切关系。 宿主 动因 环境 ?轮状模型(wheel model):状模式: 强调宿主与环境之间的密切关系，以及环境多样性和机体的遗传易感性(遗传因子)。 特点: 外环、内环有伸缩性，即各部分的相对大小可随不同的疾病而有所变化。 ?病因网模型 ?疾病因素模型 4、因果推断的逻辑方法: Mill原则: 1、求同法 2、求异法 3、共变法 4、类推法 5、排除法 5、病因推断的本质:病因推断即是从统计学关联的表面现象中，剔除虚假关联和间接关联，估计随机误差，凸现出真正的因果关联(病因关联)。 6、发现某些因素与某疾病有关联时，并不意味着二者间具有因果联系，必须经过大量的流行病学推断，排除虚假关联和间接联系后，才能进行病因推断，而病因推断是确定所观察到 的疾病与因素间的关联是否为因果关联的过程。 7、暴露因素与疾病之间的关联，可能是因随机误差所致，也可能是真正具有统计学意义的关联。从流行病学角度看，统计学关联可以是虚假关联或间接关联，也可以是因果关联(病因学关联)。因此，在进行因果推断时必须注意排除各种虚假关联，调整和分析间接关联，从而合理地评价病因学关联。 8、误差包括随机误差和系统误差 、系统误差:又称偏倚，是指在流行病学研究的各个环节，包括研究、实施、分析和9 推断过程中存在的各种对暴露因素与疾病关系的错误估计，系统地歪曲了两者间的真实联系(其中选择偏倚和信息偏倚可导致虚假关联，混杂偏倚则可引起间接关联)。 10、虚假关联:在流行病学研究中，暴露与疾病间的虚假关联主要由选择偏倚和信息偏移所致。 选择偏倚:是由被选入研究中的研究对象与没有被选入者在暴露或疾病有关特征上的差异所造成的系统误差。 信息偏倚:又称观察偏倚。是指在研究的实施阶段从研究对象获取研究所需信息时产生的系统误差。 11、间接关联:(indirect association)亦称纪发关联。通常指由混杂偏倚所致的关联。混杂偏倚是指流行病学研究中，在估计暴露与疾病之间的联系时，受到一个或多个既与研究的疾病有密切关系，又与暴露因素有密切联系的潜在危险因素的影响，从而歪曲(低估或高估)了所研究因素与疾病之间的真实联系。 12、作为潜在的混杂因素必须具备以下三个特征:?混杂因素必须是所研究疾病的危险因素?混杂因素必须与所研究的暴露因素存在统计学联系?混杂因素不应是暴露因素与疾病因果链中的一个中间环节 13、因果关联(causal association):指一定原因产生相应的结果。在排除虚假关联和间接关联后，才能对两件事间的因果关联进行判断。因与果在空间上总是相伴存在，在时间上总是先后相随。 14、因果关联:根据概率论因果观，因果关联就是有时间先后的相关关系，病因就指那些使疾病发生概率升高的因素，这也正是危险因素的含义。暴露组的发病率显著高于非暴露组的发病率，也就是病因(暴露条件E)与疾病(D)有统计学关联。 统计学关联是判断因果关联的必要前提。 15、 因果关联的推断: Henle-Koch 原理:判断病因的标准 ?关联的强度 ?关联的时间顺序:因果关联中，有因才有果。因一定先于果 ?关联的特异性 ?关联的可重复性 ?剂量-反应关系 ?因果与疾病分布的一致性 ?关联的生物学合理性 ?实验证据 ?相似性 第四章 1、描述性研究(descriptive study)又称描述流行病学(descriptive epidemiology)是利用已有的资料或通过特殊调查得到的资料包括检查结果，把疾病或健康状态的三间分布特 征真实地描述出来，为进一步的流行病学研究提供病因假设和线索。描述性研究是最基础的步骤。既是流行病学研究的起点，也是其他流行病学研究方法的基础。 2、现况研究是较为常见的描述性流行病学调查方法。 3、现况调查(Prevalence Survey):是指在特定时间内研究特定人群中某种疾病或健康状况的分布，并描述有关变量(因素)与疾病或健康的关系。这种流行病学研究方法又称患病率研究或现患研究(prevalence study)或横断面研究(cross-sectional study)。适用于暴露因素不易发生变化的研究 4、目的和用途: 1、描述疾病或健康状况的三间分布情况，进行社区诊断; 2、描述某些因素或特征与疾病或健康状态的联系，提出病因假设或提供病因线索 ; 3、评价疾病防制措施的效果 ; 4、确定高危人群、筛查出患有研究疾病的人群，从而及时进行二级预防; 5、用于疾病监测; 6、为进一步流行病学研究提供基础性资料; 7、其他 5、现况调查 优点: 1、实施时间短; 2、研究费用低; 3、初步建立病因假设。 缺点:调查某一时点或一段时间的情况 1、不易获得发病率资料(只能得到患病率)，定期重复可获得; 2、不宜调查病程比较短的或患病率很低的疾病; 3、无法区分暴露与疾病的时间先后，不能得到有关因果关系的结论，只能提供初步的病因线索。 6、现况调查 特点: 1、现况研究在时序上属于横断面研究，一般不设立对照组 2、不能得出有关因果的结论 3、一般不用于病程比较短的疾病 7、现况调查研究类型:普查 抽样调查 普查(Census):为了解某病的患病率或人群健康状况，在特定时间范围内(1,2天或1,2周，最长不宜超过2,3个月)，对一定范围的人群中每一成员进行的调查或检查。 普查 目的:早期发现、早期诊断和早期治疗某些疾病 了解疾病和健康状况的分布 适用条件:1、有足够的人力、物力和设备用于发现疾病和及时治疗 2、所普查的疾病患病率较高 3、疾病的检验方法不很复杂，试验的敏感性和特异性较高 抽样调查(Sampling Survey): 调查研究目标人群中一部分有代表性的个体(统计学上称为样本)，根据调查结果可估计出该人群某病的患病率或某些特征的分布情况，这种调查方法谓之抽样调查。这是以小测大，以局部估计总体的调查方法。 样本的代表性取决于: 随机化，样本大小 适用抽样: 描述分布、进行社区诊断 提出病因假设 评价防治效果 提供基线资料 8、抽样误差由大到小:单纯随机抽样、系统抽样、整群抽样、多级抽样 9、现况调查方法:面访、信访、电话访问、自填式问卷调查、体格检查和实验室检查、网上调查 10、对研究的任何一个因素或变量，都应有明确的定义。 11、问卷的初步设计:包括题目、调查与填表说明、问卷主体内容和核查项目四个部分 12、通常问卷调查实践不宜多长，一般5-30分钟比较适宜(临床使用的调查表最好在15分钟以内) 13、现况调查中常用的率是患病率 14、现况调查一般只能为进一步的分析流行病学研究(如队列研究及病例研究对照研究等)提供病因线索，不能做因果联系分析 15、现况调查中存在着两类误差:一类是由于抽样所产生的误差，即抽样误差，是不可避免的。 一类是偏倚，属于系统误差，是可以设法避免的。 16、1、选择偏倚(selection bias):是指在研究对象选择过程中所产生的系统误差。 通常包括以下几种: ? 选择性偏倚 ? 无应答偏倚 ? 幸存者偏倚 2、信息偏倚(information bias): 是指在收集资料过程中所产生的各种系统误差， 使所获得的资料缺乏真实性和可靠性。 通常有以下几种: ? 调查对象所引起的偏倚 ? 调查员所引起的偏倚 ? 测量偏倚 ? 调查环境所引起的偏倚 17、生态学研究:以群体为基本单位 主要用途:1、提供病因线索，产生病因假设 2、评价干预实验或现场实验的效果 3、检测 第五章 1、队列研究(cohort study)也称前瞻性研究 2、暴露(exposure):在流行病学研究中，泛指能影响结局(如疾病)的各种因素，即研究对象所具备的与结局有关的某些特征或处于某种状态，或曾经接触过与结局有关的某种因素或经历过某种事件。 3、暴露因素: 这些特征、状态或因素即为暴露因素。 暴露因素可以是机体的特征，也可以是体外的;可以是先天的、人体固有的，也可以是后天获得的。 暴露因素可以是有害的，也可以是有益的。 暴露因素也称研究因素或研究变量(variable)。 4、队列(cohort):在队列研究中，指在一定期间对其进行随访的人群组，泛指共同暴露于某因素或有某共同特征的一组人群。 4、危险因素(risk factor):也叫流行因子(素)，有时被泛称为病因，是指可以使疾病与死亡发生的可能性升高的因素。 5、队列研究(Cohort study)(前瞻性研究， 发生率研究， 随访研究， 纵向研究) (prospective study, incidence study, follow-up study, longitudinal study) 6、队列研究(Cohort study): 是将研究人群按是否暴露于某因素或暴露的不同水平进行分组(分成暴露组与非暴露组或对照组)，随访适当长的时间，比较两组或多组间待研究结局的发生率，以研究暴露因素与结局之间是否存在联系以及联系大小。 7、队列研究的特点: ?时间上的前瞻性:在时序上是由前向后的，通过随访、前瞻性观察来发现病例。 ?属于观察性研究:属观察性研究中的分析性研究方法。 ?研究对象按暴露自然存在的状态进行分组。 ?是从“因”到“果”的研究，能确证暴露与疾病结局的因果联系。 ?研究对象由可能患研究疾病的个体组成，可计算研究人群的发病率。 ?观察时间一般较长，适合于罕见暴露因素及其与疾病关系的研究。 8、队列研究的用途:进行分析流行病学研究，以验证这个假设。检验病因假设是主要目的和用途。 一次队列研究可以只检验一种暴露与一种疾病之间的因果关联(如吸烟与肺癌)，也可以同时检验一种暴露与多种结局之间的关联(如可同时检验吸烟与肺癌、心脏病、慢性支气管炎等多种疾病) 考核与评价疾病的预防效果 研究疾病的自然史及其长期变动 9、队列研究的类型:前瞻性队列研究、历史性队列研究、历史前瞻性队列研究 10、队列研究的设计与实施:在研究开始前首先必须给暴露因素一个明确的定义 ?常用的定义量是平均每次吸烟量达到一支以上，时间持续一年以上者 ?将一年内吸烟总量达到180支以上者定义为吸烟 11、确定研究结局:分析一因多果的关系 12、选择研究现场和研究对象(即队列的选择) 研究现场的确定:可靠性+可行性+代表性 13、队列研究的设计与实施 暴露组的选择原则: 暴露于某因素的人群是已经自然存在的。 暴露组人员能提供可靠的研究因素暴露史。 便于随访和观察。 非暴露组的选择原则: 除暴露因素以外的，与所研究疾病有关的其他因素与特征，应与暴露组尽量相同。 暴露组与非暴露组之间具有可比性。 14、非暴露人群的选择(类型): (1)内对照:在同一研究人群中，把没有暴露或暴露水平最低的人作为对照。 (2)外对照:职业人群或特殊暴露人群常需在该人群之外特设平行对照组。 (3)总人口对照(一般人群对照):是指将暴露组与全人群作比较。 (4)多重对照:指为了增强研究的科学性，同时可以设二个或二个以上的对照组。 15、一般来说，对照组的样本含量不宜少于暴露组的样本含量，通常是等量的。 16、实际样本含量:假设失访率为10%，则可按计算出来的样本含量再加10%作为实际样本含量。 17、随访期长短取决于两个因素:?疾病的潜伏期 ?暴露与疾病的联系强度 18、 累积发病率(CI):某一固定人群在一定观察期内被研究疾病的新发病人数或死亡人数(D)与观察期开始时的研究对象总人数(N)之比。 累积发病率 = 观察期内发病人数 ? 观察开始时的人口数 19、 发病密度(ID):指观察的人口不稳定，观察对象进入研究的时间先后不一，以及各种原因造成研究对象在不同时间失访等均可造成每个研究对象被观察的时间不一样，这样的队列即为动态队列。 发病密度=观察期内的发病人数 ? 观察人年数 20、 标比化 : SMR = 观察发病或死亡数 ? 预期发病或死亡数 = 观察发病或死亡数 ? (全人口发病或死亡率 × 观察人数) 意义: SMR<1，则暴露人群的死亡率小于一般人群; SMR>1，则暴露人群的死亡率大于一般人群; 如差异显著，提示暴露可能是危险因子。 应用:研究人群数量较少，发病或死亡率低时 21、例如，某厂20-24岁组工人500名，某年内1人死于某癌症，已知该年全人口20-24岁组某癌症的死亡率1.8?，求其SMR。 本例 O=1, E=500×1.8?=0.9 SMR=1/0.9=1.11 SMR 95%CI= 0.03~6.19，P>0.05 即某厂该年20-24岁年龄组工人死于某癌症的危险超过相应一般人群的0.11倍。 22、相对危险度(relative risk，RR):又称危险比(risk ratio，RR )。是反映暴露因素和疾病关联强度的一个指标，其本质为率比(rate ratio，RR)。是暴露组某病发病(或死亡)率与非暴露组该病发病(或死亡)率之比。 RR= Ie ? Io = (a/n1) ? (c/n0) 相对危险度RR无单位(>0)，RR,1，表明暴露与疾病无联系;RR<1，表明存在负联系(提示暴露是保护因子)，暴露组的发病率或死亡率低于非暴露组，暴露可减少发病或死亡的危险性;RR>1，表明存在正联系(提示暴露是危险因子)，表示暴露组的发病率或死亡率高于非暴露组，暴露可增加发病或死亡的危险性。比值越大，联系越强。 23、归因危险度(attributable risk，AR):又称特异危险度、超额危险度。指暴露组的发病(或死亡)率与非暴露组的发病(或死亡)率之差，其本质为率差(rate difference, RD)，反映发病特异地归因于暴露因素的程度。 AR=Ie — Io = a / n1 — a /n0 24、归因危险度百分比(attributable risk percent，ARP):又称病因分值(EF )或归因分值(AF)，AR%。是指暴露组人群中归因于暴露的发病(或死亡)率占暴露者全部发病率(或死亡率)的百分比。 AR =(Ie — Io)/ Ie ×100% R,主要与RR的高低有关;AR, > 75,时，即可认为找到了主要病因。 25、人群归因危险度(population attributable risk，PAR);人群归因危险度百分比。指总人群发病(或死亡)率中归因于暴露的部分 PAR = Ii — Io It 为全人群某病发病(或死亡)率; Io 为非暴露组的某病发病(或死亡)率。 26、人群归因危险度百分比PAR%:是人群中因暴露于某因素所致的发病(死亡)率占人群发病(死亡)率的百分比，也即说明消除该因素后产生预防该病的效果占多大比重，具有公共卫生学意义，说明暴露的“社会效应”。 II,to PAR%,，100% It27、失访偏倚: 队列研究中最常见、最重要、最不易控制的选择偏倚。 28、队列研究的优点:适合罕见因素 可获得发病率或死亡率资料，直接计算RR等反映暴露与疾病关联强度的指标，可以充分而直接地分析暴露的病因作用; 因果时间顺序明确，检验病因假说能力较强，可证实两者的因果联系; 可获得一种暴露因素与多种疾病结局的关系，并有助于了解疾病的自然史; 适合于罕见因素的研究; 所收集的资料完整可靠，回忆偏倚较小; 暴露因素作用可分级，便于计算剂量,反应关系; 队列研究的缺点: 研究费时间、费人力、费物力(暴露人年计算工作较繁重); 不适于发病率很低的疾病的病因研究; 失访偏倚难以避免; 研究设计要求高，实施难度大。 第六章 1、病例对照研究是最常用的一种分析流行病学研究方法。 2、病例对照研究:是按照有无所研究的疾病或某种卫生事件，将研究对象分为病例组和对照组，分别追溯其既往(发病或出现某种卫生事件前)所研究因素的暴露情况。并进行比较，以推测疾病与因素之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。这是一种回顾性的、由果及因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素的方法。 3、病例对照研究得到的暴露与疾病之间的联系并不一定是因果联系，即使排除随机误差和已知的系统误差，暴露与疾病之间的联系还可能受到未知因素的影响。 4、病例对照研究的特点:属于观察性研究、设立对照、由果推因、论证强度 5、病例对照研究的用途:广泛探索影响因素、深入检验某个或某几个病因假说、研究健康状态等事件发生的影响因素、疾病预后因素的研究、临床疗效影响因素的研究 6、匹配又称配比。是指所选择的对照在某些因素或特征上与病例保持一致。 匹配的目的是去除这些因素或特征对研究结果的干扰，从而更准确地说明所研究因素与疾病的关系，提高研究的效率。 7、匹配可分为成组匹配病例对照研究和个体匹配病例对照研究 8、以病例和对照的个体为单位进行匹配，使对照在某些因素或特征方面与其相配的病例相同或基本相同，叫个体匹配。1:1匹配又称配对;1:2, 1:3, 1:4 „„ 1:R等称匹配。 9、病例选择的基本原则:?代表性 ?诊断明确 10、病例的类型:新发病例、现患病例和死亡病例 一般认为，如果条件许可应尽可能选择新发病例 11、对照的形式:选择对照时主要采取匹配与非匹配两种方式。匹配的目的主要是提高研究 1?z 效率，其次是控制混杂因素干扰。 χ2 1?z 12、关联强度的概念及计算: χ2 1?z χ2 ?相对危险度(RR)的概念:也称相对危险性( Relative Risk )、危险比(Risk Ratio)、率比(Rate Ratio)，三个英文简称均为RR，为暴露组的发病率或死亡率与非显露组的发病率或死亡率之比值。它说明暴露组发病或死亡的概率或危险性是非暴露组的多少倍。 公式表示: I a/(a+b) = = e R c/(c+d) I e 病例对照研究一般缺乏暴露与非暴露的总体人数，不能直接计算发病率或死亡率，故不能直接计算RR值只能通过计算比值比OR来近似估计RR。 ?比值比(OR)的概念: 也称比数比(Odds Ratio)、优势比、交叉乘积比，简称OR，是病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。它反映暴露者患某种疾病的危险性是无暴露者的多少倍。 比值(或比数):是表示一个事件发生机会大小的一种指标，是指某事物发生可能性与不发生的可能性之比。 a / c a = = OR b / d bc 13、OR的95%可信区间的估计公式(Miettinen法): 1. Z为正态标准差，95%可信区间时为1.96。 2. 如果OR的95%可信区间包含1，则表明暴露因素与疾病之间的联系无统计学意义或暴露所致病的 危险性并不显著高于非暴露;若OR<1，则所研究的因素为疾病的保护因素。 3. OR的大小在一定程度上反映暴露与疾病之间联系的强度。 14、 1:1个体配对设计资料的分析 将暴露与疾病的资料整理成四格表形式; 利用χ2检验，检验病例组与对照组的暴露率有无统计学的显著性差异; 计算暴露与疾病的关联强度(OR)的大小及其可信区间; 结果的解释。 16、显著性检验(McNemar公式): 17、分层分析:是把病例组和对照组按不同特征(一般为可疑的混杂因素)分为不同层次，再分别在每一层内分析暴露与疾病的关联强度，从而可以在一定程度上控制混杂因素对研究结果的影响。 18、回忆偏倚:这种偏倚是病例对照研究中最常见和最严重的偏倚之一 19、混杂偏倚:当探讨研究因素与某种疾病的关系时，某个既与疾病有关联又与暴露有关联的因素可能掩盖或夸大了研究因素与研究疾病之间的关系，这就产生了混杂偏倚。 20、混杂偏倚:通常在研究的设计阶段，可用随机化限制和匹配的方法来控制混杂偏倚的产生，在资料的分析阶段，可用标准化、分层分析及多因素分析的方法分析和控制混杂偏倚。 21、病例对照研究的优点: 1、特别适用于病因复杂、发病率低(罕见病)、潜伏期长的疾病的研究。 2、研究效率高:省力、省钱、省时间，易于组织实施，出结果快。 3、同时研究多个暴露因素与某一种疾病的关系。 4、不仅可用于病因探讨，而且可广泛用于其它方面(如:药物不良反应、疫苗免疫学效果的考核及暴发调查等)。 21、病例对照研究的缺点: 1、不适于研究人群暴露比例很低的因素的研究。 2、选择研究对象时，难以避免选择偏倚。 3、获取既往信息时，难以避免回忆偏倚。 4、难以确定暴露和疾病的时间先后顺序，无法直接得出因果联系的结论。 5、不能直接计算发病率和相对危险度。 6、在一定程度上，结果的可靠性不如队列研究，难以验证因果关系。 第七章 1、实验流行病学:是流行病学重要的研究方法之一，它是指以人群为研究对象的实验研究，主要由研究者对研究对象实施干预，然后评价干预措施对疾病或健康的影响。其基本特点:随机、对照、干预和前瞻性观察。可以对病因研究中的假设进行验证，也可以用于评价预防性措施对于疾病或健康的效果。 2、实验流行病学研究: (干预试验)是指在研究者的控制下，对受试对象施加某种因素或干预措施，或者消除某种因素，以观察对发生疾病或者健康状态的影响。 3、实验流行病学基本特点:?属前瞻性研究 ?随机分组 ?具有均衡可比的对照组 ?有人为施加的干预措施 4、实验流行病学研究类型: 临床试验:病人 (个体) 现场试验:自然人群 (个体) 社区干预试验:社区人群(群体) 5、实验流行病学的基本原则:随机对照试验和非随机对照试验 随机对照临床实验应遵循随机、对照、盲法和重复基本原则 随机对照试验的研究问题内容:疾病和病人、研究的干预、比较的干预、临床结局 交叉随机化对照试验: 6、研究对象的确定: 1、选择可能对干预措施有效(受益)的人群。 2、选择预期发生率较高的人群。 3、选择已知干预措施对其无害的人群(一般不选用孕妇或儿童)。 4、选择依从性好的人群。 5、选择人口稳定、医疗卫生保健条件较好的社区或人群。 7、设立严格的对照:设立对照的目的是消除非实验因素干扰而产生的混杂和偏倚，以便得出正确的结论。 8、 设立对照组: 1、标准对照或阳性对照(standard or positive control) 2、安慰剂对照或阴性对照(placebo or negative control) 3、交叉对照(crossover control) 4、互相对照(mutual control) 5、自身对照(self control) 6、其它:空白对照、历史性对照 9、随机化是为了使对照组与实验组具有可比性，以提高研究结果的正确性，减少偏倚。 10、随机化分组分类:简单随机化、区组随机化、分层随机化 11、应用盲法:为了消除人(包括研究对象、观察者及资料整理和分析者)的主观心理因素对临床试验研究结果产生的干扰作用，观察结果时最好使用盲法。 12、盲法种类:单盲试验、双盲试验、三盲试验 13、单盲:研究对象不知道自己的分组和所接受处理情况，但观察者和资料收集分析者知道。 14、双盲:研究对象和观察者都不知道分组情况，也不知道研究对象接受的处理措施。 15、三盲:研究对象、观察者和资料整理分析者均不知道研究对象的分组和处理情况，只有研究的组织者知道，直到试验结束时才公布分组和处理情况。 16、资料分析中分析资料:常用的指标包括:有效率、治愈率、病死率、不良事件发生率、生存率等。 17、偏倚: 干扰是指试验组额外接受了与实验效应一致的其他处理措施，从而造成人为夸大疗效的假象。 沾染是指对照组患者额外地接受了试验组药物，造成人为夸大对照组疗效，从而低估效应的假象。 18、实验流行病学研究的优缺点 优点: ?随机化分组，提高了可比性，减少了混杂偏倚; ?为前瞻性研究，试验组和对照组同步比较，能最终作出肯定性的结论，因而检?验假设的能力比队列研究强; ?有助于了解疾病的自然史，并可获得一种干预与多种结局的关系。 局限性: ?实验设计和实施条件要求高、控制严，难度较大; ?受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够; ?研究人群的依从性问题不易把握; ?由于长期的随访，因死亡、退出、搬迁等造成的失访难以避免; ?有时涉及到医德与伦理问题。 第八章 1、筛检(screening):是运用快速、简便的检验、检查或其他措施，将健康人群中那些可能有病或有缺陷但表面健康的人同那些真正无病的人区别开来。筛检所用的各种手段和方法称为筛检试验(screening test)。 2、 筛检试验 诊断试验 对象 健康人或表面健康(无症状)的人 患者或可疑患者 目的 区别无症状的早期病人及病人与健康人 区别病人与可疑有病但实际无病的人 要求 快速、简便、安全，高灵敏度 复杂、科学、准确性和特异度高 费用 经济、廉价 花费较高 结果 阳性者须作进一步的诊断或干预 阳性者须严密观察和及时治疗 处理 3、筛检实施的十项原则和要求: ?被筛检的疾病或缺陷是当地重大的公共卫生问题; ?对被筛检的疾病或缺陷有进一步确诊的方法与条件; ?对发现并确诊的患者及高危人群有条件进行有效的治疗和干预; ?被筛检的疾病或缺陷或某种危险因素有可供识别的早期症状和体征或测量的标志; ?了解被筛检疾病的自然史，包括从潜伏期发展到临床期的全部过程; ?筛检试验必须要快速、简便、经济、可靠、安全、有效及易为群众接受; ?有保证筛检计划顺利完成的人力、物力、财力和良好的社会环境条件; ?有连续而完整的筛检计划，能按计划定期进行; ?要考虑整个筛检、诊断和治疗的成本和收益问题; ?筛检计划应能被目标人群接受，有益无害，尊重个人的隐私权，制定保密措施;公正、公平、合理地对待每一个社会成员。 4、筛检目的与意义:早发现、早诊断、早治疗，提高治愈率，实现疾病的二级预防。 筛检可发现高危人群，以便实施相应的干预，降低人群的发病率，实现疾病的一级预防。 5、筛检和诊断试验评价的原理相同。其核心思想为对比。 6、金标准:又称为标准诊断、标准试验、参考标准。一种被广泛接受或认可的具有高度灵敏度和特异度的诊断方法或标准，是指目前医学界公认的诊断某种疾病最准确的方法。 7、选择研究对象:原则受试对象应能代表诊断试验可能应用的目标人群。 8、高血压诊断标准的变化及其结果 9、受试者工作特性曲线(ROC曲线):诊断试验以计量资料表达结果时，将测量值按大小顺序排列，并将诊断试验的连续变量设定出多个不同的临界值，从而计算出一系列的灵敏度/特异度对子，以灵敏度为纵坐标，以(1—特异度)即误诊率为横坐标绘制出的曲线就是ROC曲线。 10、ROC曲线的优点是简单、直观、图形化、能直观反映灵敏度与特异度的关系。 11、对于诊断试验的评价，除了考虑方法本身的安全和操作上的简单、快捷、方便及价格低廉等因素外，还要考虑试验的真实性、可靠性及收益三方面。 12、真实性:又称有效性，指诊断试验所获得的测量值与实际值的符合程度。 13、灵敏度(sensitivity, Se):指实际有病且按该诊断试验标准被正确地判断为阳性(有病)的百分率，即“真阳性率”。是评价诊断试验发现病人能力的指标。 14、特异度(Sp):指实际无病按该诊断试验标准被正确地判定为阴性(无病)的百分率，即“真阴性率”。 15、假阳性率:指实际无病，但根据该诊断试验标准被错误地判定为阳性(有病)的百分率，即“误诊率”或“第一类错误α ”。 16、假阴性率:指实际有病，但根据该诊断试验标准被错误地判定为阴性(无病)的百分率，即“漏诊率”或“第二类错误β ”。 17、似然比(likelihood ratio，LR)指病人中出现某种试验结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。 18、阳性似然比为真阳性率与假阳性率的比值。 a/(a+c) 灵敏度 真阳性率 = 阳性似然比 , = b/(b+d) 假阳性率 误诊率 19、阴性似然比为假阴性率与真阴性率的比值 c/(a+c) 假阴性率 漏诊率 = 阴性似然比 , = d/(b+d) 真阴性率 特异度 20、似然比是反映诊断试验真实性的一个相对稳定的综合性评价指标，与灵敏度、特异度一样，不受患病率的影响。 21、正确诊断指数(约登指数, Youden’s index, YI)指灵敏度和特异度之和减去1，表示诊断试验发现真正的病人和非病人的总能力，可用于两个诊断方法的比较。 YI,(灵敏度，特异度),1,1,(假阳性率，假阴性率) 意义:YI是表示诊断试验真实性的综合指标，其值越大，表示诊断试验的真实性越好。理想的正确诊断指数为100%。 22、评价准确性是将诊断试验的结果与金标准结果比较:评价可靠性是将同一研究对象的两次诊断试验结果进行比较。 23、灵敏度与特异度的关系:就同一诊断试验而言，区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度，提高灵敏度，特异度将会降低;反之，提高特异度，灵敏度将会降低。 24、可靠性: 又称可重复性，用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群进行重复试验，获得相同结果的稳定程度。结果愈恒定，可靠性越高。 评价指标: ?变异系数(CV):CV值越小，可靠性越好。(定量测定) 公式:CV,测定值均数的标准差/测定值均数×100, ?符合率(agreement rate):准确度(定性测定)符合率:又称准确度，是指诊断试验中真阳性和真阴性之和占受检人数的比例，也就是诊断试验的结果的符合程度。反映了正确诊断患者与排除非患者的能力。 ad 阳性符合率,，100,阴性符合率,，100, a，b，cb，c，d a，d符合率,，100, a，b，c，d 符合率可用于比较两个医生诊断同一组病人，或同一医生两次诊断同一组病人结果的稳定程度。 ?一致性检验(Kappa检验) 一般认为:Kappa值在0.4,0.75为中、高度一致; Kappa值?0.75为极好的一致性; Kappa值?0.40表明一致性差。 符合率、一致性检验比较高、可靠性较好 25、影响诊断试验可靠性的因素: 受试对象的个体生物学变异: 包括受试对象的个体内变异和个体间变异。 观察者的变异: 包括观察者自身变异与观察者间变异。 试验因素所致的差异: 实验方法不稳定; 试剂稳定性、质量、配制方法及时间; 仪器未校正或温度、湿度等实验环境变化的影响。 25、阳性预测值(positive predictive value，PPV) 定义:诊断试验阳性的人，其患病的概率(可能性) 公式: PPV=a/(a+b)×100% 阴性预测值(negative predictive value，NPV) 定义:诊断试验阴性的人，其不患病的概率(可能性) 公式: NPV=d/(c+d)×100% 一般来说，患病率相同时，灵敏度越高的试验，阴性预测值越高，而特异度越高的试验，阳性预测值越高。但诊断试验预测值的高低并不完全依靠试验本身，在很大程度上依靠当地人群某病的患病率。 当一项诊断试验的灵敏度和特异度确定后，阳性预测值和患病率成正比，阴性预测值和患病率成反比。也就是说，在患病率较高的人群中诊断才比较有意义。 26、诊断试验的灵敏度越高，发现的(新)病例相应越多，漏诊率也就越低，并且早发现、早诊断、早治疗带来的治愈率、阴转率和生存率等相应越高，病死率相应越低。 27、一旦当诊断试验确定后，其灵敏度和特异度也就确定了，此时，预测值主要受患病率影响。因此，选择患病率高的人群进行诊断试验是提高预测值的手短。 28、平行(并联)试验(test in parallel):可提高灵敏度。用并联诊断指标进行诊断时，几个指标中有一个阳性即诊断为阳性。 29、系列(串联)试验(test in series):可提高特异度。减少误诊。灵敏度降低，漏诊率增加。用串联诊断指标进行诊断时，必须几个指标均为阳性才能诊断为阳性。 第十章 1、新发传染病(emerging and reemerging infectious diseases，ERI)是新出现传染病(emerging infectious diseases,EID)和再发传染病(reemerging infectious diseases,RID)的总称。 2、传染过程(infection process):指病原体侵入机体后，并与机体相互作用、相互斗争的过程，即传染病发生、发展直至结束的整个过程。传染过程是在个体中发生的，是一种纯生物学现象。 3、传染过程不一定都导致传染病，而传染病的发生必然有传染过程。 4、流行过程(epidemic process):是群体现象。受自然和社会因素制约。一种传染病在人群中流行和传播必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节(同时并存，相互联系)，并受自然因素和社会因素的影响。 5、潜伏期(incubation period):指病原体侵入机体到最早出现临床症状的这段时期。 6、潜伏期的流行病学意义及应用: ?潜伏期的长短可影响传染病的流行特征:短?来势凶猛(流感);长?持续较久。 ?根据潜伏期可估计患者受感染的时间，追踪传染源并确定传播途径。 ?根据潜伏期确定接触者的隔离、留验、检疫或医学观察期限:常见潜伏期 + 1、2天。 ?根据潜伏期可确定接触者的免疫接种时限:如麻疹潜伏期最初5天施行被动免疫效果好。 ?根据潜伏期评价某项预防措施的效果:经过最长潜伏期后病例数下降 ? 有效。 7、传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据。 8、人群易感性:指人群作为一个整体对传染病的易感程度 9、疫源地(infectious focus): 传染源向四周传播病原体所能波及的范围，称为疫源地，即可能发生新的感染或新病例的范围。 疫点:范围小的或单个传染源所构成的疫源地 疫区:较大范围的疫源地或若干疫源地连成片 10、消灭疫源地必须具备的条件: ?传染源被移走或不再排出病原体; ?传染源播散在外环境中的病原体被彻底消灭，传播途径不复存在; ?所有易感接触者经过该病最长潜伏期，再无新的病例或感染发生。 11、传染病的产生和流行过程受自然因素和社会因素的共同影响，其中社会因素的作用尤为 重要，甚至是决定性的作用。 12、预防接种:又称人工免疫。是将抗原或抗体接种到人体内，使机体获得对传染病的特异 性免疫力，从而保护易感人群，预防传染病的发生与流行，是防制和消灭传染病的重要措施。 13、预防接种的分类:人工自动免疫、人工被动免疫、被动自动免疫 计划免疫:内容( 7周岁及其以下儿童): 基础免疫，加强免疫 “五苗防七病” 免疫制品和免疫病种: 卡介苗:结核病 脊髓灰质炎三价糖丸疫苗:脊髓灰质炎 百白破混合制剂:百日咳、白喉、破伤风 麻疹疫苗:麻疹 乙型肝炎疫苗:乙型肝炎 14、甲类传染病:鼠疫、霍乱 15、(一)对传染病病人的措施:早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。只有做到“五 早”，才能控制传染源，防止传染病在人群中蔓延。 (二)对病原携带者的措施:早发现、早治疗，加强教育，定期检查 措施:登记、管理、随访 期限:连续2,3次病原学检查为阴性时方可解除管理 (三)对接触者的措施 措施:主要采取检疫措施。 ?留验(隔离观察):甲类传染病接触者 ?医学观察:乙类和丙类传染病接触者 ?应急预防接种 ?药物预防 期限:从最后接触日至该病的最长潜伏期 (四)对动物传染源的措施 16、消毒(disinfection):是指用化学、物理、生物的方法杀灭或消除外环境中致病微生物 的一种措施。 1、预防性消毒: 2、疫源地消毒: (1)随时消毒(current disinfection) (2)终末消毒(terminal disinfection) 杀虫:杀灭有害昆虫(媒介节肢动物)。 17、针对易感者的措施: (1)免疫接种:被动免疫是保护易感者的有效措施，一般称“应急接种”。如:胎盘球蛋白或丙种球蛋白可预防麻疹、流行性腮腺炎、甲型肝炎等。 (2)药物预防: 磺胺类药物:预防流行性脑脊髓膜炎 金刚烷胺:预防甲型流感病毒 (3)个人防护: 18、传染病暴发、流行时的紧急措施: ?限制各种类型人群聚集活动; ?停工、停业、停课; ?封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品及相关物品; ?控制或捕杀染疫野生动物、家禽或家畜; ?封闭可能造成传染病扩散的场所; ?疫区的确定及其封锁与防疫措施。 第十一章 1、慢性非传染性疾病(NCD):简称慢性病。是对一类起病隐匿、病程长(指从发现之日起病程超过3个月)且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全明确的一类疾病的概括性总称。 2、全人群策略与高危人群策略 慢性病的预防和控制一般采取全人群策略与高危人群策略相结合的模式。 全人群策略:主要是指政府制定相应的卫生政策，通过健康教育，健康促进和社区干预等方法，在全人群中控制主要的危险因素，预防和减少疾病的发生与流行，这些策略属于一级预防的范畴。降低整个人群危险因素的暴露水平。 高危人群策略:主要是对疾病风险高的个体，针对致病危险因素采取干预措施，降低其未来发病风险。即健康保护。 3、一级预防(primary prevention):又称病因预防:是在疾病尚未发生时针对致病因子、可疑治病因子或相关危险因素所采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施，主要包括:健康促进和健康保护(特异预防)两方面内容。 4、二级预防(secondary prevention):又称临床前期预防、“三早”预防，是在疾病发生后为了防止或减缓疾病的发展而采取的措施，即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗，以控制疾病的发展和恶化。 5、疾病筛检是二级预防的重要内容。 6、三级预防(tertiary prevention):又称临床预防，指在疾病的后期为了减少疾病危害对已患病者采取及时有效的治疗措施，防止病情恶化和病残;对已丧失劳动力或残疾者促进功能恢复、心理康复及进行家庭护理指导，使病人尽量恢复生活和劳动能力，提高生存质量、延长寿命、降低病死率。(对症治疗，康复治疗) 第十四章 1、循证医学(EBM):慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，并考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。 2、循证医学步骤:提出问题、收集证据、评价证据、应用证据以及后效评价 3、临床问题的构建要素:患者问题、干预措施、比较措施、结局指标及研究类型