腹股沟深淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿49例远期疗效分析

腹股沟深淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿49例远期疗效分析 腹股沟深淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿49 例远期疗效分析 第27卷第2期 2006年3月 武汉大学学报(医学版) MedicalJournalofWuhanUniversity Vo1.27NO.2 Mar,2006 腹股沟深淋巴管静脉吻合术治疗乳糜 尿49例远期疗效分析 常巍邢敦凯程少华王平年卢云刘仁寿 郧阳医学院附属太和医院骨科十堰442000 摘要目的:通过对采用腹股沟韧带下深淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿患者的远期疗效进行随访,分析,从而 对该术式的优缺点进行.方法:对63例患者的病例进行回顾,其中49例患者获得了随访,复习病程,术 前检查情况,术中吻合淋巴管的数目,按照疗效对术后乳糜尿消失的情况进行统计分析,从而分析影响疗效的 因素.结果:49例患者,18例治愈,23例好转,总有效率为83.6;通过比较术中吻合淋巴管的数目与疗效的关 系,发现术中吻合数目越多疗效越好;乳糜尿患者病程与疗效关系不明显.结论:腹股沟韧带下深淋巴管静脉吻合 术治疗乳糜尿远期疗效满意,由于术前检查简便,手术视野表浅,且手术损伤小,男女皆宜,可作为治疗乳糜尿的首 选术式,值得在临床上推广应用. 关键词淋巴管静脉吻合术;乳糜尿;远期疗效 中图分类号R696.8文献标识码A文章编号1671—8852(2006)02—0266—03 ObservationofFartherEffectofInguinalDeepLymphatic- venousAnastomosisTreatmentforChyluriain49Cases CHANGWei,XINGDunkai,CHENGShaohua,WANGPingnian,LUYun,LIURenshou Dept.ofOrthopaedics,TaiheHospitalAffiliatedtoYunyangMedicalCollege, Shiyan442000,China Abstract objective:Toevaluatetheoperativemethodthroughtheobservationoffarthereffectofin— guinaldeeplymphaticvenousanastomosistreatmentforchyluria.Methods:Sixty—threecasesof chyluriawereretrospectivelystudiedand49caseswerefollowedup.Thedurationofthedisease, thepreoperativeexamineandthenumberoflymphaticvenousanastomosiswerestudied.Results: Forty—ninecaseswerefollowedup,and16casesweremaleand33caseswerefemale.Follow—uD periodwas4to16years.Amongthem,18casesshoweddisappearanceofchyluriaand23cases wereameliorated,andtheeffectiveratewas83.6.Bvstatisticanalysisofthedatabetweenthe 卜3anastomoticlymphaticsand4-6anastomoticlymphaticsinthetherapeuticeffect.wefindthe latterisbetterthantheformer.Conclusion:BecausetheinguinaldeeplymphaticvenousAnasto— mosishassatisfactoryfarthereffect,preoperativeexaminationissimple,operativefieldissuperfi— cial,theoperativetraumaticiSless,anditsuitsbothmaleandfemalepatients. Theoperation maybethefirstselectiontotreatchyluria,anditisworthwideapplicationinclinic. KeyWordsLymphaticvenousAnastomosis;Chyluria;FartherEffect 作者简介:常巍,男,1966一,医学博士生,副主任医师,硕士生导师,主要从事骨关节与脊柱疾病的研究 第2期常巍,等.腹股沟深淋巴管静脉吻合术治疗乳糜尿49例远期疗效分析267 乳糜尿是以患者排牛奶样乳白色小便为特征的 一 种疾病,若伴有血尿则称为乳糜血尿.乳糜尿发 作间歇期或持续时间不一,病情轻重不一.除休息 和低脂饮食外,乳糜尿的治疗方法多种多样.大体 分为保守疗法和手术疗法两类.我科从1986年至 1998年采用腹股沟韧带下深淋巴管静脉吻合术治 疗乳糜尿63例,其中49例获随访,取得较好远期疗 效,现报道如下. 1I临床资料 1.1一般资料获随访共49例,其中男16例,占 32.7;女33例,占67.3.年龄最小者22岁,最 大者7O岁,平均42.6岁,主要为青壮年患者.病程 最短者2周,最长者5O年,其中2周至1年者9例, 卜5年者15例,5-10年者1O例,1O年以上者15例. 术前检查乳糜尿试验均为阳性,术前连续3晚查血 微丝蚴均为阴性,有丝虫感染史者9例,合并血尿者 23例,术前检查贫血者1O例.术前曾行肾盂冲洗者 17例,其中12例冲洗后短期有效,曾行中药治疗者 24例,其中短期有效者16例.随访时间4—16年. 1.2手术方法在腹股沟韧带下股动脉旁做一自 外向内的弧形切口,显露浅淋巴结后,在淋巴结上注 射普鲁卡因美蓝混合液(1美蓝2ml+2普鲁卡 因2m1)约0.2-0.5ml,淋巴结及其输出淋巴管被染 成蓝色.在淋巴结上及其深面寻找输出管,有些淋 巴管与其它淋巴交通,而有些则走向深面,穿过深筋 膜走向腹股沟韧带深面或进入深淋巴结,再发出淋 巴管与股动脉旁淋巴管一起上行,一般有2-6条,尽 量多分离出淋巴管备用.再分离大隐静脉的属支, 如阴部外浅静脉,旋髂浅静脉,腹壁浅静脉,旋股内 侧静脉,旋股外侧静脉及其分支.远心端结扎,在近 心端上血管夹后切断淋巴管,若近心端有较多淋巴 液流出则表明淋巴管瓣膜已遭到破坏导致关闭不 全,此时用肝素盐水冲洗管腔.用深淋巴管的近心 端与静脉的近心端作端端吻合,在手术显微镜放大 16倍下用11/o单丝尼龙线缝合6-8针,于该处作淋 巴管静脉吻合,距离肾盂部位近,引流效果较好.若 切断淋巴管后无淋巴液流出,可改为吻合淋巴管的 远心端,它是通过引流下肢的淋巴液,从而减轻近端 淋巴管的负担,进而降低近端淋巴管的压力起间接 引流作用.在手术操作熟练后可不再用美蓝,而股 血管鞘进行解剖,于股动静脉之间或股动脉周围细 心寻找,即可找到腹股沟韧带下透明成管状的深淋 巴管. 本组共完成男性16例17侧,女性33例33侧. 吻合方式有端端吻合,端侧吻合及套入吻合3种. 吻合淋巴管数,卜3条者15例,4-6条者34例. 1.3疗效标准我们将疗效分为治愈,好转和无效 3种,具体如下:治愈是指乳糜(血)尿完全消失;好 转是指乳糜(血)尿发作的次数,持续的时间及严重 程度较术前减轻;无效是指乳糜(血)尿症状术后无 明显改善. 1.4结果49例患者行腹股沟深淋巴管静脉吻合 术,术后随访结果显示:该术式远期疗效为:治愈18 例,治愈率为36.7%,好转23例,好转率46.9,总 有效率为83.6.获治愈的18例,乳糜(血)尿并非 在术后立即或短期内完全消失,大都有一个反复的 过程,这18例患者术后乳糜尿消失的时间为:1周以 内者7例,1周至1月者1例,1月至半年者5例,半 年至1年者2例,1-1.5年者2例,1.5—2年者1例, 其中术后1年内消失者为83.3.除3无效患者术 后更换工作外,其余全部恢复原工作. 另外,作49例乳糜尿患者吻合淋巴管数与疗效 关系统计(见表1),比较吻合卜3条淋巴管与吻合5— 6条淋巴管病例治疗有效率分别为66.79/6与 91.2,经统计学处理,差别有显着性意义.术 中吻合淋巴管数越多则疗效越好. 表1吻合淋巴管数与疗效关系比较 Table1Comparisonofeffecacyofdifferentnumbersof anastomoticlymphatics 作病程与疗效关系统计,将病程分为2周至1 年,卜5年,5—1O年,>1O年4个组,分别计算其有效 率,发现病程长短与疗效关系不明显. 2讨论 2.1乳糜尿的手术治疗方法对于乳糜尿的手术 治疗方法有多种,但主要分为断流术与分流术两种 术式.断流术有肾蒂周围淋巴管结扎术,其目的是 通过直接阻断淋巴管与肾之间的通道,防止乳糜液 流入肾盂而达到治疗的目的.优点是疗效出现快, 但创伤较大是其缺点,虽然Hemal口等采用腹腔镜 治疗后大减少了其创伤程度,但Kumar~2J等报道了 该术式可造成血管损伤改为开放手术的风险,而且 有损伤结肠的病例,且该术式不能从根本上解除由 268武汉大学学报(医学版)第27卷 于腹膜后淋巴系统广泛淋巴损害引起淋巴高张力, 因而,随着时间的推移,淤滞的淋巴液势必会寻找新 的路径缓解压力而导致复发.分流术有淋巴管静脉 吻合术与淋巴结静脉吻合术等,不同学者选择用来 吻合的部位不一样.这种手术之所以能够达到治疗 目的,并非对淋巴管瘘口有直接作用,而是间接通过 减轻淋巴系统的压力来促使淋巴管瘘口闭合. 2.2采用该术式的原因所在刘均墀等_3通过对 腹股沟韧带下的深淋巴管进行解剖,发现该处深淋 巴管一般有2-6条,管径0.6-0.8mm,个别可粗达2— 3mm;淋巴管之间互有交通,组成血管周围淋巴管 丛.在股前部和股三角部接纳股后部的穿淋巴管, 旋股内外侧淋巴管,共同组成股深淋巴管.因此,在 此处作淋巴管静脉吻合有以下优点:?在该部位作 吻合距离肾周,髂部近,引流更为便捷,从而易于降 低淋巴管的压力.?该部位的淋巴管位于股动脉 旁,部位表浅,易于寻找和暴露,因而手术创伤小. ?淋巴管的口径较粗,吻合通畅率高,可提高手术 疗效.?性别对选择部位完成手术没有影响. 2.3有关随访结果的评价及预后判断刘均墀 等于1986年随访采用该术式治疗的乳糜尿患者 20例9—46个月,取得90的总有效率.而本组63 例,49例获随访,随访时间4—16年,治愈18例,治愈 率36.7%,好转23例,好转率为46.9%,总有效率 83.6.因而,我们认为该术式远期疗效满意. 男性16例有效14例,有效率为87.5,女性 33例,有效27例,有效率为81.8,说明该术式在 男性患者与女性患者可取得近似的远期治疗效果. 随访病例中仅有1例患者行双侧腹股沟韧带下 深淋巴管静脉吻合术,但从已取得83的远期疗效 来看,行单侧手术已可达到较为满意的效果.同时, 由于在腰部左右淋巴管有较广泛的相互交通支,一 侧手术即可解决问,即使该侧手术失败,尚可择期 在对侧施行手术. 由于该术式为分流手术,淋巴管瘘口的修复和闭 合往往需要一定的时间,本组获治愈的18例患者,除 7例是在术后1周以内消失未见复发外,83.3的患 者是在术后1年内乳糜尿完全消失.因而我们认为: 对手术疗效的判断时间至少应在1年以上,切勿操之 过急.选择再次手术的时间最好在第一次手术后1 年以上,以免患者丧失一次自愈的机会. 所有病例术前均未行淋巴管造影及膀胱镜检, 49例患者中最大1例为70岁女性患者,且尚有4例 60岁以上老年患者,但均能顺利渡过麻醉及手术 关,可见该术式术前检查简便,手术损伤小,老年体 弱患者亦可适用. 总之,由于腹股沟深淋巴管静脉吻合术远期疗 效满意,术前检查简便,手术视野表浅,且手术损伤 小,男女皆宜,可作为治疗乳糜尿的首选术式,值得 在临床上推广应用. 参考文献 E13HemalA,GuptaN.Retroperitoneoscopiclymphatic mangementofintractablechyluria[J].JUrol,2002, 167(6):2473. 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