[中学教育]3相传导阻滞

[中学教育]3相传导阻滞 3相传导阻滞 作者:卢喜烈 日期:2011-01-10 心率在一定范围内传导正常。心率增快引起的传导阻滞，称为快心率性传导阻滞，或称3相传导阻滞(3 phenomenon block)。 3相传导阻滞可以发生于传导系统的多个部位，以3相束支传导阻滞和3相房室传导阻滞较为常见。生理性3相传导阻滞本身是常见的电生理现象，而病理性3相传导阻滞见于心脏传导系统受损的器质性心脏病患者，如高血压、冠心病、心肌病、心肌炎、心脏术后等。 [分类] 一、按传导阻滞部位而分类 1、3相窦房传导阻滞 2、3 相心房内传导阻滞 3、3相房室传导阻滞 4、3相束支传导阻滞或3相分支阻滞 二、按传导阻滞发生的时相分类: 1、生理性3相传导阻滞 2、病理性3相传导阻滞 [产生机制] (一)生理性3相传导阻滞 心脏传导系统或心肌传导组织的传导性或传导速度由动作电位0 相上升速度(dv/dt)和振幅(Vmax)决定的。0相上升速度越快，振幅越大，传导速度越快;反之0相上升速度减慢，振幅变小，传导速度减慢，甚至发生传导中断。0相上升速度和振幅又取决于动作电位的水平。动作电位负值越小，0相上升速度越慢，振幅越小，甚至丧失传导性。3相传导阻滞的机制是较快的激动落入传导组织动作电位3相，发生3相传导阻滞。以右束支为例，其动作电位3相相当于心电图上的T波，发生于T波上的QRS波群易出现右束支传导阻滞(图1)。因为，此时的右束支动作电位3相尚未复极完毕，再次兴奋时启动电位负值较小，0相上升速度减慢或振幅变小，如果激动落入右束支动作电位3相早期，右束支兴奋性暂时丧失，发生3相传导阻滞。既使是发生了3相右束支传导阻滞，传导阻滞程度也有轻有重。生理情况下，激动落入右束支动作电位3相越早，右束支传导阻滞QRS时限越宽。激动落入右束支动作电3相越晚，3相传导阻滞程度越轻，QRS时限越接近正常。生理性3相左束支传导阻滞、3相左前分支阻滞、3相左后分支阻滞、3相双束支传导阻滞的机制与生理性3相右束支传导阻滞相同。 图1 3相右束支传导阻滞示意图 在窦性心律的基础上，加发P1心房刺激，该刺激下传引起的QRS波呈完全性右束支传导阻滞图形;B为人工心房早刺激后心室QRS波起动时的膜电位，相当于前次激动复极的3位相，由于此时复极尚不完全，使新的动作电位的除极速度和幅度明显隐低，下传到右束支时发生阻滞，引起3相右束支传导阻滞。 生理性3相房室传导阻滞是常见的电生现象。表现为发生于ST段内与T波升支上的房性期前收缩伴P—R间期延长或房性期前收缩未下传心室。交界性QRS波群或室性QRS波群后面的窦性P波、逆行Pˉ波发生的P—R间期延长或P波未下传心室，与生理性3相房室传导阻滞有关。心房扑动、心房颤动动伴心室率没有心房率快的原因之一与3相房室传导阻滞有关。 生理性3相心房内传导阻滞见于房性期前收缩、房性心动过速等心律失常，特别早的房性期前收缩的Pˊ波振幅异常增大或P波时间明显延长?120ms，是3相心房内传导阻滞。 (二)病理性3相传导阻滞 传导组织动作电位时程异常延长，3相复极不全或病理性不应期延长，心率加快以后，激动落入传导系统动作电位复极不全的3相，产生病理性3相传导阻滞。病理性不应期延长的程度较重时，心率轻度加快即产生3相传导阻滞。病理性3相传导阻滞可见于下列情况:(1)快速频率依赖性束支传导阻滞，多属于病理性3相传导阻滞。(2)文氏现象也属于3相传导阻滞。(3)异位起搏点至周围心肌的传出传导阻滞也是3相传导阻滞。并行心律时出现的保护性传导阻滞，至少早期是3相传导阻滞在起作用，在间歇性并行心律中更能突出地表现出来。(4)房室传导裂隙现象，需要房室传导途径的近端有传导延缓区，远端有传导阻滞区，不论是传导延缓区的形成，还是传导阻滞区的出现都与3相传导阻滞有关。 (三)生理性3相传导阻滞与病理性3相传导阻滞的区别 生理性3相传导阻滞与病理性3相传导阻滞的发生机制不同。生理性3相传导阻滞，激动受阻于动作电位2相或3相，大致相当于T波顶峰至U波结束的一段时间。而病理性3相传导阻滞，激动受阻于动作电位延长的3相，相当于U波结束之后的一段时间。心率超过150bpm以上出现的传导阻滞，多属于生理性3相传导阻滞;心率低于150bpm以下出现的传导阻滞，多属于病理性3相传导阻滞(表 1)。 ————————————————————————————— 房性期前收缩伴时相性心房内差异传导 房性期前收缩伴干扰性P—R间期延长 未下传的房性期前收缩 房性期前收缩伴时相性室内差异传导 窦室夺获伴时相性室内差异传导 房性心动过速伴时相时性室内差异传导 心房扑动伴时相性室内差异传导 心房颤动动伴时相性室内差异传导 并行心律的传出阻滞与传入传导阻滞 快心率依赖型窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞及心室内传导阻滞 室上性心动过速、心房扑动或心房颤动动合并的房室传导中断 隐匿性传导影响了其后的传导等 ————————————————————————————— [心电图特征] (一)3相窦房传导阻滞 窦性心率加快到一定程度时，引起窦性P波漏搏。出现3相窦房传导阻滞。窦性心律减慢以后3相窦房传导阻滞消失。 (二)3相传出传导阻滞 1、房性期前收缩伴3相传出传导阻滞 心电图表现为房性期前收缩联律间期缩短时，房性期前收缩暂时消失。隐匿性房性期前收缩二联律、三联律与3相传出传导阻滞有关。 2、房性心动过速伴3相传出传导阻滞 窦性心律时无传导阻滞，发生房性心动过速时传出传导阻滞。 3、心房扑动伴3相传出传导阻滞 非常少见，传出传导阻滞的类型为二度，型及二度II型。 4、交界性期前收缩伴3相传出传导阻滞 交界性期前收缩的联律间期缩短到一定限度时，期前收缩消失。 5、交界性心动过速伴3相传出传导阻滞 随着交界性心率的逐渐加快出现的传出传导阻滞。 6、室性期前收缩伴3相传出传导阻滞 室性期前收缩联律间期缩短到一定限度时，期前收缩消失。隐匿性室性期前收缩二联律与三联律与3相传出传导阻滞有关。 7、室性心动过速伴3相传出传导阻滞 表现为二度I型与二度II型传出传导阻滞。 8、并行心律伴3相传出传导阻滞 各种并行心律经常伴3相传出传导阻滞，激动传出受阻于心肌的绝对不应期，3相传入传导阻滞与4相传入传导阻滞是并行心律的重要机制。并行心律的保护性机制，早期由3相传导阻滞保护，晚期则由4相传导阻滞保护，即异位自主节律点是由不应期延长与显著舒张期除极二者共同保护。同时认为3相与4相之间有一正常传导的窗口，主导节律的激动可经这个窗口进入，重整并行心律周期。而成为间歇性并行节奏点。如果此窗口很窄或无，则并行节奏点持续地受到保护而不被侵入。 (三)3相窦房交界区传导阻滞 房性期前收缩，逆行传导心房的交界性期前收缩及室性期前收缩伴完全性代偿间歇，有时房性期前收缩发生较早，未能侵入窦房结， 而成为插入性，原因可能是窦房结及其周围心房肌组织之间的传导有异常抑制，或者系窦房结周围纤维不应期延长引起其后窦性激动干扰性传出延缓，而引起3相窦房传导阻滞。 (四)3相不全性房内传导阻滞 1、窦性节律的频率加快伴3相不全性房内传导阻滞 窦性心率加快时P波振幅改变，或P波时间延长?0.11s，双峰间距,40ms。 2、房性期前收缩伴3相不全性房内传导阻滞 无心房扩大者，房性期前收缩的Pˊ波异常增高或Pˊ波时间?0.11s(图2、图3)。 3、房性并行心律伴3相不全性房内传导阻滞 联律间期变短时，Pˊ波变形或Pˊ波时间延长。 4、加速的房性心律与房性心动过速伴3相不全性房内传导阻滞 房性Pˊ波振幅改变或Pˊ波时间延长。 4、窦性心律伴3相不全性房内传导阻滞 窦性频率加快时，P波异常增高或P波时限?0.11s(图4)。 图2 房性期前收缩伴3相心房内传导阻滞(P′波增高) 男性，73岁。冠心病。窦性心律，心率77bpm，P=0.2mV，P波时限0.09s，P-R间期0.15s，Q-T间期0.34s。第4个心搏期前出现，P′波 0.30mV，P′波时限0.11s，房性期前收缩伴3相心房内传导阻滞 图3 房性期前收缩伴3相心房内传导阻滞 男性，75岁。冠心病。窦性心律，心率62bpm，窦性P波时限0.10ms，期前出现的P′-QRS-T波为房性期前收缩，房性P′波时限0.14s，3相 心房内传导阻滞，出现一次心房起搏 图4 窦性心律，3相心房内传导阻滞 男性，79岁。冠心病。图A窦性心律，心率88bpm,P波时限0.08s，P波振幅0.30mV.期前出现的P′-QRS-T波群为房性期前收缩;图B窦性心律，心率80bpm，P波振幅0.15mV。 (五)3相房室传导阻滞 3相传导阻滞中，以3相前向性房室传导阻滞最常见。 1、3相前向性房室传导阻滞: (1)窦性期前收缩伴干扰性P—R间期延长或未下传。 (2)窦房交界性期前收缩伴干扰性Pˊ--R间期延长或未下传。 (3)房性期前收缩伴干扰性Pˊ--R间期延长或未下传。 (4)交界性期前收缩伴干扰性Pˉ--R间期延长或未下传。 (5)房性心动过速伴不同程度的房室传导比例。 (6)心房扑动伴F—R间期延长或F波未下传。 (7)心房颤动动伴f—R间期延长或未下传。 (8)交界性心动过速伴干扰性Pˉ--R间期延长或中断。 (9)房室传导的裂隙现象。房室传导通路中存在两个传导屏障区，近端延迟区，离激动较近，绝对不应期短，相对不应期较长，易发生传导延迟。远端传导阻滞区，离激动远，不应期长，尤其绝对不应期较长，易发生传导阻滞。较晚发生的激动。因脱离了近端及远端的不应期，而得以传导通过。激动稍提前时，落在近端相对不应期，以较慢的速度传到远端，落在后者的有效不应期而被传导阻滞。激动进一步提前，落在近端相对不应期的更早期，以更慢的速度下传，到达远端时，该区已脱离了不应期，激动反而又能得以通过，这也是3相传导阻滞的表现。 (10)二度房室传导阻滞。心率加快时，阻滞程度加重，与3相传导阻滞有关。 2、3相逆向性室房传导阻滞: (1)交界性期前收缩伴逆向传导阻滞。 (2)交界性并行心律伴逆向传导阻滞。 (3)交界性心动过速伴逆向传导阻滞。 (4)室性期前收缩伴逆向传导阻滞。 (5)室性并行心律伴逆向传导阻滞。 (6)室性心动过速伴逆向传导阻滞。 (7)快速心室起搏伴逆向传导阻滞。 (六)3相心室内传导阻滞 3相束支传导阻滞的产生主要是由于复极不全引起。较早发生的 激动到达病变束支时，产生束支传导阻滞。复极不全的程度决定出现束支传导阻滞所需的临界心率，复极不全比较严重时，心率稍有增加，即可产生3相束支传导阻滞。 伴发3相心室内传导阻滞的心律失常有窦性心动过速、室上性期前收缩、反复搏动、并行心律、室上性夺获搏动、房性心动过速、心房扑动、心房颤动动、交界性心动过速、室性心动过速等。 1、3相右束支传导阻滞 心率不快时，心室内传导正常，心率上升时出现右束支传导阻滞(图110-5)。 2、3相左束支传导阻滞 心率不快时，心室内传导正常，心率上升时出现左束支传导阻滞(图6至图8)。 图5 窦性心律，3相右束支传导阻滞 女性，75岁。图A窦性心动过缓，心率58bpm，房性期前收缩伴3相右束支传导阻滞;图B窦性心率87bpm，出现了完全性右束支传 导阻滞 图6 心房颤动伴3相左束支传导阻滞 男性，62岁。冠心病，心房颤动。除第4个QRS波群为正常心室内传导以外，其余QRS时限0.12s，为3相左束支传导阻滞 图7 3相左束支传导阻滞掩盖左前分支阻滞 男性，73岁。冠心病、冠状动脉旁路移植术后。图A窦性心律，心率62bpm，QRS电轴左偏，左前分支阻滞，I、II、aVF、V4-V6导联T波倒置;图B窦性心率80bpm,QRS时限0.12s，完全性左束支传导 阻滞，左前分支阻滞图形消失 图8窦性心律，3相左束支传导阻滞 男性，76岁。冠心病。图A窦性心率66bpm，P-R间期0.20s，QRS时限0.15s，完全性左束支传导阻滞。图B窦性心动过缓，心率48bpm，QRS时限0.11s，不完全性左束支传导阻滞，V4、V5导联ST下降0.125-0.225mV，V3-V5导联T波倒置或双向 3、3相左加右束支传导阻滞图形 传导阻滞程度相同又同步者，表现为P—R间期延长。非同步者，出现交替性、间歇性左、右束支传导阻滞图形。传导阻滞程度不同又同步者，表现为P—R间期延长加一侧束支传导阻滞图形。不同步者，出现交替性、间歇性左右束支传导阻滞图形，QRS时限不同(图9)。 4、3相左前分支阻滞 心率加快时，电轴左偏的程度加重，出现左前分支阻滞，心率下降以后，左前分支阻滞的程度减轻或消失(图10至图12)。 5、3相左后分支阻滞 心率快时，呈左后分支阻滞图形，心率下降以后左后分支阻滞消失(图13)。 6、3相中隔支阻滞 心率快时，呈中隔支阻滞图形，心率下降以后左后分支阻滞消失(图14)。 7、3相右束支传导阻滞加左前分支阻滞 右束支传导阻滞加显著电轴左偏。 8、3相右束支传导阻滞加左后分支阻滞 右束支传导阻滞图形加明显电轴右偏。 9、3相左前分支阻滞加左后分支阻滞 同步传导阻滞时，呈完全性及不完全性左束支传导阻滞图形。非同步传导阻滞时，先后出现左前分支阻滞及左后分支阻滞图形。 图9 3相左、右束支传导阻滞 男性，54岁。图A窦性心动过缓，心率59bpm;图B窦性心率78bpm， 右束支传导阻滞。图C窦性心率88 bpm.，左束支传导阻滞。 图10 3相左前分支阻滞 图A窦性心动过缓，心率47bpm;图B窦性心率70bpm时，出现了 左前分支阻滞。 图11 3相左前分支阻滞 男性，47岁。图A窦性心动过缓，心率57bpm，QRS电轴正常。图B心率增至87bpm时，QRS电轴 -60?，aVL未出现q波，胸导联呈顺钟向转位图形，非典型左前分支阻滞 图110-12 3相左前分支阻滞与心室内传导阻滞 女性，69岁。冠心病、陈旧性前壁心肌梗死。图A记录于心绞痛发作时，窦性心动过速，心率117bpm，QRS时限0.12s，QRS电轴 -57?，左前分支阻滞合并心心室内阻滞。II、III、aVF、V5、V6导联ST下降0.10-0.25mV。图B记录于心绞痛缓解以后，窦性心律，心率90bpm，QRS时限0.08s，QRS电轴 -20?，V1-V4出现梗死性Q波，上述导联ST下降?0.10 mV,T波低平。 图110-13 3相左后分支阻滞 男性，57岁。冠心病。图A窦性心动过速，心率108bpm，I呈rS型，III呈qR型，QRS电轴117?，左后分支阻滞。图B窦性心率63bpm，QRS电轴正常，左后分支阻滞消失。 图110-14 3相中支阻滞 男性，75岁。图A窦性心律，心率76bpm，不确定心电轴，V1呈qR型，提示中隔支阻滞。图B窦性心动过缓，心率57bpm，QRS电轴90?，V1呈rs型。 (七)3相传导阻滞与蝉联现象 3相传导阻滞是引起蝉联现象的原因。如心房颤动动伴蝉联现象与3相传导阻滞有关。心房颤动伴蝉联现象的发生是由于激动往往经右束支前向传导阻滞，经左束支穿透室间隔逆向传导使右束支激动，待下次室上性激动到来时，右束支又处于不应期，激动只能通过可激动的左束支传导到右心室，并再次使右束支逆向激动，产生连续快速的右束支传导阻滞，直至速率减慢或隐匿传导中断，蝉联现象终止。 (八)3相传导阻滞与单向传导阻滞伴折返性心律失常 产生折返运动的条件之一有单向传导阻滞，即3相传导阻滞，3相传导阻滞是产生折返性心律失常的重要机制之一，又是终止折返性心律常的主要原因之一。 (九)3相旁路传导阻滞 心率快时，预激波消失，与3相旁路前传传导阻滞有关。房性期前收缩伴3相旁路前向传导阻滞，激动沿正常径路前传，再沿旁路逆传，产生房性反复搏动或前传型房室反复性心动过速。室性期前收缩经旁路逆传受阻(3相旁路逆向传导阻滞)，沿正常径路逆传，再循旁路前传折返，产生逆传型房室反复性心动过速。 [心电图诊断] 1、期前的心搏或心率加快以后出现的传导阻滞，为3相传导阻滞。 2、根据P或QRS波群的特征以及P—R间期的关系等，推测出3相传导阻滞的部位。 3、根据心搏期前的程度和心率的变化特点，作出生理性3相传导阻滞或病理性3相传导阻滞的诊断及鉴别诊断。 [临床意义] 生理性3相传导阻滞是一种常见的心电生理现象，病理性3相传导阻滞可以是某些心脏病的表现。3相传导阻滞的临床意义主要取决于基础的心脏病与伴发的心律失常。3相传导阻滞可引起复杂心律失常，还可以掩盖其他心律失常。