牙神经阻滞的解剖学基础

牙神经阻滞的解剖学基础 1 2 1 1 1 郭庆河田庆新付世杰钊现文栾文杰 ()1 济南卫生学校解剖学教研室 , 济南 250022 ; 2 山东中医药大学附属医院放射科 , 济南 250011 摘要 目的 :观察三叉神经及其分支的走行路线 ,探讨牙神经阻滞的解剖学依据 。方法 : 对 10 具成人尸体标本 ,按照常规 解剖方法观察三叉神经及其分支的走行路线 ,并据此分析神经阻滞的体表定位和操作可行性 。结果 :三叉神经走行路线清 晰 ,与牙的关系密切 。神经阻滞定位准确 ,操作具有可行性 。结论 :三叉神经阻滞在治疗牙痛等牙齿疾病方面切实可行 。 关键词 三叉神经 ; 牙 ; 神经解剖 ; 神经阻滞 Ana tomic ba sis f or nerve block of teeth 1 2 1 1 1Guo Qi nghe, Tia n Qingxin, Fu Shijie, Zhao Xia nwen, L ua n Wenjie ( 1 . D e p a rt me nt o f A n at om y , J i na n H eal t h S c hool , J i n an 250022 ; 2 . De p a rt me nt o f R a d i ol o g y , )A f f i l i ate d H os p i t al , S ha n d on g U ni ve rs i t y o f T ra d i t i on al Chi nese M e d ici ne , J i n an 250011 , Chi n a Abstract Ob j ect ives : To o bserve ro ut es of t he t rigeminal nerve a nd it s branche s a nd to explo re t he a nato mic ba si s of t he nerve block of teet h. Met hods : 10 adult specimens were used to st udy t he ro ut es of t he t rigeminal nerve a nd it s bra nches in acco rda nce wit h t he co nventio nal met ho d of anato mic o bservatio n , a nd t he surf ace locatio n fo r nerve block a nd operatio nal f ea sibilit y were a nalyzed. Res ul ts : The ro ute ta ken by t he t rigeminal nerve wa s ver y di stinct and nea r to t he teet h , a nd t he locatio n fo r nerve block wa s ver y accurate . Concl usi on : The t rigeminal nerve block ha s been p ro ved to be eff ective and f ea si2 ble in t reating too t hache a nd o t her dental di sea se s. Key words t rigeminal nerve ; too t h ; neuroa nato my ; nerve block 三叉神经分支众多 ,走行复杂 ,很多教科上都对 ,也有肾形 、扇形和近似圆形等 。感觉根与 多呈新月形 此做了详细的描述 。但是专门描述牙的神经支配的内 运动根肉眼可辨 。其内侧见颈内动脉和海绵窦 ; 外侧 容却不多见 。为此 , 我们研究了三叉神经及其分支中 见卵圆孔 、棘孔 ; 上面邻大脑颞叶 ; 下面为三叉神经运 与牙有关神经的解剖资料 , 分析了牙神经阻滞的操作 动根及岩大神经 。三叉神经节及神经阻滞相关结构的 可行性 ,提出了操作方法及注意事项 ,以期为牙科临床 测量见表 1 、2 。 21 2 牙的神经支配提供解剖学依据 。 21 21 1 鼻腭神经 发自上颌神经的翼 腭 窝段 。在翼 1 材料和方法 ( 腭窝内 ,上颌神经发出神经节支 亦称翼腭神经或蝶腭 () ) 采用 10 具成年尸体头部标本 已经防腐处理,不 神经,经翼腭窝内下降 ,连于翼腭神经节 ,并穿过该节 分性别 ,按常规解剖方法 , 开颅取脑 、切除颧弓和下颌 组成该神 经 节 的 鼻 支 , 经 蝶 腭 孔 入 鼻 腔 , 发 出 鼻 腭 神 321123,出切牙孔后分布于 的腭侧黏骨膜及牙龈 , 经 支 ,分别显露三叉神经节及其分支 ,重点观察三叉神经 节及上颌神经 、下颌神经中与牙有关分支的走行路线 、 并有分支在 的腭侧与腭前神经相吻合 。 33 ( () 分布范围并对神经阻滞的相关结构进行测量 借助成 21 21 2 腭前 大神经 也发自上颌神经的翼腭窝段 。 ) 年颅骨标本 10 具,从而确定牙神经阻滞的体表定位 、 在翼腭窝内 ,上颌神经发出的神经节支 ,经翼腭窝内下 操作方法及注意事项 。 降 ,穿过翼腭神经节后组成腭神经 ,再由腭神经在翼腭 管内下降 后 发 出 腭 前 神 经 。腭 前 神 经 出 腭 大 孔 向 前 2 结果 876543345678行 ,分布于 的腭侧黏骨膜及牙龈 ,并 21 1 三叉神经节 有分支在 33的腭侧与鼻腭神经相吻合 。 三叉神经节位于颅中窝颞骨岩部的尖 端 , 为 硬脑 21 21 3 上牙槽后神经 也发自上颌神经的翼腭窝段 。 ( ) 发出后 , 自翼上颌裂出翼腭窝 , 进入颞下窝 , 于上颌结 膜形成的美可尔腔 Meckel 腔包裹 。边界清晰 ,形态 876678节后面发出上牙龈支分布于 颊侧的黏膜及 作者 Email :j ngqh22005 @163 . co m 牙龈 。另有 分 支 与 上 牙 槽 后 动 脉 伴 行 进 入 上 颌 牙 槽 收稿日期 :2007209211 :修回日期 : 2008203211 - 表 1 三叉神经节 、卵圆孔和眶下孔的测量( x?s , mm) - Ta b 1 Mea surements of trigeminal gangl ion , oval and inf raorbital f ora mens ( x?s , mm) Trigemi nal ga nglio n Oval fo ra men Inf rao r bit al fo ra men It e m L ef t Right L ef t Ri ght L ef t Right L engt h 141 88 ?11 53 1 74 ?11 21 1 55 ?11 34 1 48 ?11 49 1 27 ?11 36 1 16 ?11 33 157744 31 97 ?11 09 31 57 ?11 12 31 98 ?11 54 31 86 ?11 40 101 82 ?11 06 101 45 ?11 01 Wi dt h 11 60 ?11 50 11 58 ?11 32 Thickne ss - 表 2 三叉神经阻滞相关结构的测量( x?s , mm) - Ta b 2 Mea surements of the structure related to trigeminal nerve block ( x?s , mm) It e m L ef t Right Midpoi nt of i nf erio r ma r gi n of zygo matic a rch to t he a nt erolat eral ma r gi n of t he o val fo ra men 371 87 ?21 06 1 42 ?21 17 39 421 14 ?21 08 421 16 ?21 06 Midpoi nt of i nf erio r ma r gi n of zygo matic a rch to root of p t er ygoi d p roce ss 461 29 ?11 07 451 51 ?21 09 Midpoi nt of i nf erio r ma r gi n of zygo matic a rch to t he medial a sp ect of t he p t er ygopalati ne fo ssa 881 85 ?11 64 1 66 ?11 33 Inf rao r bit al fo ra men to t he midpoi nt of t he i nf rao r bit al ma r gi n 251 50 ?11 43 261 06 ?11 32 Inf rao r bit al fo ra men to t he midli ne of head 25241 15 ?11 63 1 96 ?11 17 Ment al fo ra men to t he midli ne of head 8778孔 ,经 上 颌 窦 后 壁 的 牙 槽 管 下 行 , 分 布 于 及 21 21 8 颏神经 发自下牙槽神经 。下牙 槽神 经 经下 6666,并在 的腭根及远中颊根及其牙周膜 、牙槽骨 颌孔入下颌管 ,于下颌管末端发出颏神经 ,向后外上经 43211234的近中颊根与上牙槽中神经吻合 。 ,分布于 的唇颊侧牙龈 、下唇黏 颏孔而出 21 21 4 眶下神经 上颌神经经眶下裂入眶后延续为 膜和皮肤及颏部皮肤 。 眶下神经 ,行于眶下沟 、眶下管内 , 出眶下孔后到达面 3 讨论 部 ,分成数支布于下睑 、外鼻及上唇皮肤 。眶下神经在 31 1 三叉神经节阻滞麻醉术 眶下管的后段发出上牙槽中神经 , 其经过上颌窦前外 侧壁向前下 行 , 分布 于 及 的 近中 颊 根及 三叉神经节阻滞麻醉术有前入路和侧入路等多种 544566 其牙周膜 、牙槽骨和颊侧牙龈 。在眶下管的中段发出 方法 ,本研究仅对侧入路做了研究观察 。穿刺点选在 关节结节前 ,颧弓下缘中点下方 1 cm 处 。该处紧邻下上牙槽前神经 ,其经过上颌窦前壁的牙槽管下行 ,分布 321123于 及其牙周膜 、牙槽骨和唇侧牙龈 。 颌切迹中点 , 皮下组织相对较少 , 便于临床选点 、固定 21 21 5 颊神经 发自下颌神经前干 。经翼外肌上 、下 和操作 。穿刺深度按颧弓下缘中点至卵圆孔前外侧缘 [ 1 ] ( ) 头之间穿出 ,下行于颞肌下部的深面或穿行于其内 ,在 的距离计算 ,约为 381 55 ?21 15mm ,与耿温琪等报 喙突内侧沿下颌支前缘行向前下 , 于颊肌的外侧面与 道结果基本一致 。根据个人体质的差别 , 实际操作时 [ 2 ] 87655678面神经的颊 支相 交织 , 并 发出 分 支分 布于 穿刺深度可酌情加减 ,但不可过深 。邓兆宏等报道, 穿刺深度最好不要超过三叉神经节的 1/ 3 ,否则会导致 的颊侧牙龈及颊部的黏膜和皮肤 。 21 21 6 舌神经 发自下颌神经后干 。经翼外肌与腭 穿刺针进入 Mec kel 腔 , 将麻醉药物注入脑脊液内 , 引 [ 3 ] 帆张肌之 间 , 出 翼 外 肌 下 缘 后 , 向 前 下 行 进 入 翼 颌 间 起不必 要 的 后 果 。曹 焕 军 等 报 道卵 圆 孔 宽 径 小 于 3 mm时 ,穿刺会有困难 。本研究所测卵圆孔宽径不足隙 。紧贴下颌第三磨牙的后内侧走行 , 继而经下颌舌 () 3 mm的有 2 例 占 10 %,应引起临床注意 。骨肌与颈突舌肌 、舌骨舌肌之间进入舌下区 。勾绕下 颌下腺导管至其下 、内侧 ,与舌深动脉伴行至舌尖 。分31 2 上颌神经阻滞麻醉术 ( 8765432112345678布于 的舌侧牙龈 、舌前 临床上 在 处 理 口 腔 颌 面 部 2/ 3 黏膜 、 主 要 是 上 颌 骨 、上 颌 ) 窦 、上颌牙与腭部的手术时 , 常选择在翼腭窝处进行 口底黏膜和舌下腺 。舌神经在经过翼外肌下缘时 , 收 上颌神经阻滞麻醉 。方法以侧入路为主 。穿刺点多选 纳面神经的鼓索 ,将味觉纤维分布于舌前 2/ 3 的味蕾 ; 择颧弓下缘中点下方 1 c m 处 。在患者稍张口的情况下 将副交感纤维导入舌神经下方的下颌下神经节 , 换元 紧贴骨壁垂直刺入 ,触及翼突基部后再退针转向前上 , 后的节后纤维分布于舌下腺和下颌下腺 ,管理其分泌 。 ( 21 21 7 下牙槽神经 发自下颌神经后干 。系下颌神经翼突 外 板 前 缘 刺 入 翼 腭 窝 。进 针 深 度 为 451 95 ? [ 4 ] [ 5 ] ) 21 06mm ,比胡玉婷等的研究略小 ,与邓兆宏等的经分支中最大者 ,属于混合神经 。经翼外肌深面 ,下行 于翼内肌与下颌支之间入下颌神经沟 ,与下牙槽动 、静 , 可 能 是 测 量 方 法 不 同 和 存 在 个 体 差 异 。 研究相近 似 脉 伴 行 经 下 颌 孔 入 下 颌 管 , 沿 途 分 支 布 于 所以 ,在实际工作中 ,应该注意个体差异 ,找准穿刺点 , 8765432112345678把握穿刺深度 ,熟练运用方才见效 。及其牙周膜 、牙槽骨和牙龈 。 — 707 — [ 6 ] 31 8 颏神经阻滞麻醉术 向内侧 ,同王新生等观察的 基本 一 致 。故 操作 时穿刺点应选在目外眦与鼻翼连线的中点处 , 距离眶 颏神经阻滞麻醉常用于颏部手术 、原发性 三 叉神 ( ) 下缘中点稍内侧 81 73 ?11 44 mm 。穿刺方向略向后 经痛即由颏神经分布区引起的表面疼痛等 。阻滞点常 外上 ,穿刺深度不宜太深 ,11 5 c m 为宜 。选择在下颌第二前磨牙的下方或下颌第一 、二前磨牙 31 4 上牙槽后神经阻滞麻醉术 上牙槽后神经阻滞麻之间的下 方 , 下 颌 体 上 、下 缘 的 中 点 , 距 离 前 正 中 线 () 醉临床常用于治疗上颌磨牙 251 06 ?11 53mm 处 ,穿刺方向为前下内 ,这与有关报 [ 9210 ] 的疾病 。在上颌结节处 , 上牙槽后神经位置表浅且容 道的颏管走向相符合 。因此 ,在手术和穿刺时应多 易定位 ,故常在其后上方进行 。由于上牙槽后动脉常 加注意 ,避免损伤颏神经和下牙槽神经 。与神经伴行 ,故操作时应注意避开该动脉 ,以免损伤导 参 考 文 献 致血肿或其他并发症 。 耿温琪 ,周长根 ,陈少怡 , 等. 颅底卵圆孔及周围骨结构应用解剖 [ 1 ] 31 5 下颌神经阻滞麻醉术 下颌神经阻滞麻醉常用于( ) [J ] . 临床口腔医学杂志 ,1991 ,7 1:22224 . 下颌骨与舌的手术 。穿 邓兆宏 , 张一 飞 , 黄 铁 柱 , 等. 三 叉 神 经 节 阻 滞 相 关 结 构 的 观 测 [ 2 ] ( ) [J ] . 中国康复医学杂志 ,2006 ,21 3:2282230 . 刺点选择在关节结节前 ,颧弓下缘中点处 ,穿刺针垂直曹焕军 ,鞠学红 ,李翠花 , 等. 颅骨卵圆孔的应用解剖 [ J ] . 潍坊医 刺入 ,针尖抵达卵圆孔下方时 ,即可注入麻药用以阻滞 [ 3 ] ( ) 学院学报 ,2001 ,23 2:1062107 . 胡玉婷 ,韩卉 ,孟庆玲 , 等. 上颌神经阻滞麻醉的应用解剖学基础 下颌神经 。穿刺深度参考颧弓下缘中点至卵圆孔前外 ( ) [ 7 ] [J ] . 四川解剖学杂志 ,2003 ,11 4: 15217 . [ 4 ] ( ) 侧缘的距离 381 55 ?21 15mm 。刘伟等报道穿刺深 邓兆宏 ,李文春 ,邹俊涛 , 等. 上颌神经阻滞入路相关结构的观测 度比本研究稍大 ,并强调穿刺深度不易过深 ,否则会出 ( ) 及临床意义[ J ] . 郧阳医学院学报 ,2000 ,19 3:1592160 . [ 5 ] 王新生 ,米坤龙 ,张世勋 ,等. 眶上孔 、眶下孔 、颏孔位置关系 [ J ] . 现出血 、面神经麻痹 、味觉障碍 、咀嚼肌麻痹以及三叉 ( ) 张家口医学院学报 ,2001 ,18 6:122 . 神经全阻滞等并发症 ,临床操作时多加注意 。 [ 6 ] 刘伟 ,邓兆宏. 下颌神经阻滞部位有关结构的观测 [ J ] . 中国临床 ( ) 解剖学杂志 ,2000 ,18 2:15216 . 31 6 舌神经阻滞麻醉术 舌神经紧贴下颌第三磨牙的王爱华 ,张亚静. 下齿槽神经阻滞麻醉的并发症及预防处理 [ J ] . [ 7 ] 后内侧走 行 , 表 面仅 ( ) 中国冶金工业医学杂志 ,2006 ,23 2:2612262 . 王芳 ,潘巨利 ,李医丹 , 等. 颏管的应用解剖学研究 [ J ] . 实用口腔 覆以黏膜 ,位置表浅 ,故单纯的舌神经阻滞麻醉即可在 [ 8 ] ( ) 医学杂志 ,2004 ,20 4:4632465 . 此注射 ;也可在此处切断舌神经 ,以解除舌癌患者的剧 王建华 ,李国菊 ,田铧 ,等. 颏孔区域的解剖学研究 [ J ] . 口腔颌面 痛 。但是 ,在拔除下颌第三磨牙时应注意保护舌神经 , ( ) 外科杂志 ,2002 ,12 4:3272328 . [ 9 ] 避免损伤 。 ()编辑 :张志英 [ 10 ] 31 7 下牙槽神经阻滞麻醉术 临床治疗下牙疾病时常 用下牙槽神经 阻 滞麻 醉 , 通常在下颌神经沟处进行 。穿刺点选择在下颌第三磨 () 牙后方 11 5 cm 处 相当于下颌支前缘内侧的黏膜处, ()上接 693 页 [ 6 ] Khan T , Havey R M , Sayer s S T , et al . A ni mal mo del s of spi nal 参 考 文 献 ( ) co r d co nt u sio n i nj urie s [J ] . 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