第二十章 动静脉置管技术操作并发症的预防及处理

第二十章 动静脉置管技术操作并发症的预防及处理 动静脉置管技术是指经动脉或静脉置入导管的。本章重点介绍经外周中心静脉置管(PICC)技术与动脉测压技术。 第一节 经外周中心静脉置管技术操作并发症的预防及处理 PICC置管术是指经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，其尖端位于上腔静脉。常选用的外周静脉有贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，新生儿和儿童还可以选择头部、颈部和下肢的隐静脉。PICC导管一般用于7天以上的中、长期静脉输液治疗，或用于需要静脉输注高渗性、有刺激性药物的情况。导管留置时间长达1年。 在PICC导管留置期间，各种静脉治疗药物，都可以通过导管输入，从而大大降低因反复穿刺或药物刺激造成对血管的损伤，确保输液安全;同时显著地提高了患者的生活质量。 PICC导管从外周静脉穿刺置入，可在直视或超声引导下进行操作。操作程序比颈内静脉、锁骨下静脉穿刺简单、安全、易于掌握和成功。它可避免颈部和胸部穿刺时气胸、血胸、锁骨下静脉损伤、颈部血肿等严重并发症的发生，但在整个穿刺的过程中，由于操作技术水平差异、穿刺不当、测量不准或者静脉脆性大，体位不当，血管畸形，静脉分叉，血管痉挛等原因都会导致置管受阻或失败。PICC穿刺置管时可能发生的并发症包括:送导管困难、意外穿刺动脉、误伤或刺激神经、心律失常、导管异位、出血或血肿、穿刺失败、拔导丝困难等。 一、送导管困难 (一)临床现 1、送管有阻力感。 2、无法送管。 3、导管皱起或蛇样弯曲。 (二)预防措施 1、正确评估患者静脉情况，合理选择穿刺血管和导管型号。 2、加强与患者沟通，消除其紧张心理。 3、正确摆放体位。 4、送管动作轻柔、匀速。 (三)处理措施 1、调整插管鞘与血管同向。 2、边推注生理盐水边送导管将导管冲过静脉瓣。 3、活动患者手臂，正确摆放体位，热敷。 4、在手臂的根部扎上止血带后送管。 5、撤出导管，另找外周血管穿刺。 二、意外穿刺动脉 (一)临床表现 1、血液颜色为鲜红色。 2、动脉的血液回流。 (二)预防措施 1、穿刺前明确动、静脉的位置。 2、使用超声仪协助穿刺。 (三)处理措施 发现误穿动脉、立即拔出穿刺鞘，压迫止血。 三、误伤或刺激神经 (一)临床表现 穿刺时患者有触电感或麻木感。 (二)预防措施 1、避免穿刺过深。 2、避免在静脉瓣处进针。 (三)处理措施 一旦发生立即拔除穿刺针，观察患者运动功能和有无手臂麻木、疼痛。 四、心律失常 (一)临床表现 心慌，心悸，心律不齐等。 (二)预防措施 准确测量长度，避免导管置入过深。 (三)处理措施 置管在X线下再次确定导管尖端位置，当插管过深时可退出少许。 五、导管异位 (一)临床表现 1、导管推送困难或导管无法置入预定长度;推注盐水困难。 2、导管尖端到达颈内、外静脉。 3、导管尖端到达对侧锁骨下静脉。 4、导管尖端从头静脉反折到腋静脉。 (二)预防措施 1、不要枕过高的针头。 2、置管前教会患者转头方法。 3、对于过度消瘦或顺应差的患者，请助手帮助按压颈外静脉(按压部位、方法要正确)。 4、置管前做好宣教工作;置管时分散患者的注意力、解除患者紧张情绪。 5、尽量不要选择头静脉。 6、穿头静脉时，手臂与躯干的角度小于30?。 7、边推注盐水边送导管。 8、应用心房内心电图定位技术准确定位。 9、带着导丝拍片定位。 (三)处理措施 1、不要盲目地撤出导丝;整条导管拔出，重找血管穿刺置管。 2、准确测量和计算导管撤出长度，边推注生理盐水边均速送管。 3、如导管不被立即需要，允许患者在直立位时通过血流和重力对导管进行自行复位。 4、在X线或B超机的引导下调整 先将导管退回到正常血管中，以10ml的注射器边推注生理盐水边送管，送5cm时查看下导管走形;多数导管可调整复位，也有部分导管无法调整复位。 六、穿刺失败 (一)临床表现 针头未穿入静脉，无回血，或针头斜面一半在血管内，一半在管腔外，局部疼痛及肿胀。 (二)预防措施 1、操作前告知患者并进行心理。说明穿刺置管的目的和必要性、可能 出现的并发症及注意事项，消除其紧张心理，取得患者配合。 2、充分评估，在治疗初始就选择适宜的器材。 、注意保暖，环境温度适宜。 3 4、力求达到最佳的血流动力学状态后再穿刺。 5、熟悉静脉的解剖位置，避免盲目进针，提高穿刺技术。 6、采用提高穿刺成功率的辅助技术，如B超，塞丁格(Seldinger)技术。 (三)处理措施 1、评估疼痛，嘱患者全身放松、深呼吸，帮助其分散注意力，减轻疼痛。 2、出现血管破损后，立即拔针，局部按压止血。24小时后给予热敷，加速 淤血吸收。 3、穿刺点渗血、肿胀、皮下淤血、刺痛。 (二)预防措施 1、穿刺前了解实验室检查结果和用药史。 2、掌握正确的穿刺技术。 3、选择适宜的导入针和导管。 4、穿刺后及时撤出穿刺鞘。 5、局部给予加压包扎。 6、避免剧烈运动。 (三)处理措施 1、置管完毕后，除在穿刺点上方放置止血敷料外，常用弹力绷带加压包扎。 2、对渗血不止的患者可在穿刺点上方放置冰袋加压止血。也可用手指在穿 刺点加压止血。 3、24小时内适当限制手臂活动，避免频繁剧烈咳嗽，咳嗽时可用手指在穿 刺点加压，防止静脉压增高而渗血。 八、拔导丝困难 (一)临床表现 拔导丝有阻力且导管呈串珠样皱褶。 (二)预防措施 1、穿刺前应先预冲导管并润滑导丝。 2、穿刺时不得强行送管，如遇阻力应停止送管并退出导管少许，再轻轻地缓慢送管。 (三)处理措施 1、当拔出导丝有阻力时，不要强行拔出，可用一只手固定穿刺点处导管，再尝试抽出导丝。 2、当拔导丝有阻力且导管呈串珠样皱褶改变时，应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，然后连同导管丝一并退出10cm，再尝试抽出导丝。 第二节 动脉测压技术操作并发症的预防及处理 动脉测压技术是将留置针埋置在动脉血管内监测动脉血压的一种技术，它可持续准确地检测动脉血压，另外还可用于需反复抽取动脉血标本作血气、测定心输出量，适用于无法用无创法测量血压、需要低温麻醉和控制性降压患者以及外科大手术，尤其是体外循环及心内直视手术患者，还有各种原因引起血压异常增高的患者等。动脉测压技术操作时可能会引起疼痛，局部渗血、出血、血肿，动脉空气栓塞，局部感染，动脉血栓及远端肢体缺血，其主要的预防及处理措施如下。 一、疼痛 (一)临床表现 置管部位疼痛、推注药物时疼痛加重。 (二)预防措施 、向患者解释置管目的、可能出现的并发症，消除其紧张心理，取得配合。 1 2、提高注射技巧，尽可能一针穿刺成功。 3、选择大小型号适宜的置管针。 (三)处理措施 1、评估疼痛，如与注射进针角度、手法等有关，及时调整手法、角度等。 2、嘱患者全身放松、深呼吸，帮助患者分散注意力，减轻疼痛。 二、局部渗血、出血、血肿 (一)临床表现 1、穿刺后6小时内置管部位贴膜下有鲜红色的血液渗出。 2、局部出血、形成血肿，表现为局部肿胀。 (二)预防措施 1、确保导管、连接管、三通接头连接牢固稳妥。 2、交待患者，减少腕部的活动。 3、穿刺后6小时内，严密观察穿刺部位。 、置管时动作要轻柔，尽量做到一次穿刺成功。 4 (三)处理措施 1、立即揭开贴膜，消毒穿刺点，无菌棉球加压后用无菌透明贴膜覆盖于棉球上，继续观察有无渗血。如有渗血，24小时后更换贴膜。如仍有渗血且较严重应医生，考虑拔管，拔管后按压15分钟。 2、观察局部情况，避免血肿形成或局部慢性持续性出血导致假性动脉瘤形成。 三、动脉空气栓塞 (一)临床表现 患者出现呼吸困难、严重发绀。 (二)预防措施 1、确保导管、连接管、三通管无气泡。 2、保持管路连接紧密，无脱落， (三)处理措施 1、导管一旦脱出立即用无菌纱布按压15分钟。 2、患者取左侧卧位和头低足高位。 四、局部感染 (一)临床表现 1、患者穿刺部位有红、肿、热、痛，沿血管方向有条索状红线。 2、患者全身表现 出现高热、寒战。 (二)预防措施 1、置管过程中严格无菌操作，使用的物品严格消毒。 2、穿刺部位保持清洁干燥，无渗血渗液，穿刺部位每24小时消毒及用无菌透明贴膜覆盖，防止污染，如有渗血渗液，应立即更换。 3、患者病情稳定后，不需要监测时应及早拔管，缩短置管时间，可减少血管内导管所致血行性感染的机会。 4、每天监测体温4次，查血常规1次。 (三)处理措施 1、应及时寻找感染源。必要时，取创面分泌物或血做培养以协助诊断，并合理应用抗菌药物。 2、立即拔管，局部用50%硫酸镁溶液，维生素B持续湿敷6小时，症状未12 解除可延长湿敷时间。 五、动脉血栓 (一)临床表现 置管部位疼痛、麻木、动脉搏动减弱或消失。 (二)预防措施 1、选择对血管的刺激性较小、细且锋利的留置针，易于穿刺，提高穿刺成功率。 2、将动脉测压管的各个接头连接处旋紧，防止松脱、回血，形成血栓。 3、在患者循环功能稳定后，应及早拔管，不超过72小时。 4、置管过程中应予以肝素生理盐水冲洗。 (三)处理措施 1、当管路有血凝块时立即用注射器抽出凝块，再缓慢推注0.1%肝素盐水冲洗导管。 2、若回抽不通畅，切忌暴力冲管，以免血凝块冲入动脉内造成动脉栓塞，而采取立即拔管。 六、远端肢体缺血 (一)临床表现 1、置管侧肢体苍白缺血。 2、尺动脉穿刺致远端肢体缺血时，监护仪上血氧饱和度的波形呈直线。 (二)预防措施 1、穿刺前判断尺动脉掌浅弓血流时否足够，只有Allen试验阴性者才能进行穿刺。 2、密切观察监护仪上血氧饱和度的变化。 3、固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。 (三)处理措施 发现有缺血征象如皮肤苍白、发凉及有疼痛感等异常变化应及时拔管，并告知医生，进行处理。