大收肌腱复合组织瓣修复足跟及胫侧副韧带的应用研究_cropped

大收肌腱复合组织瓣修复足跟及胫侧副韧带的应用研究_cropped CHIN ESE J OU RNAL O F ANA TOM Y Vol125 No12 2002 解剖学杂志 2002 年 25 卷 2 期 3大收肌腱复合组织瓣修复足跟及胫侧副韧带的应用研究 12 郑 陈玲珑鸣 1 2 () 福建医科大学解剖学教研室 ,福州 350004 福州市卫生学校 摘要 目的 :为临床足跟严重缺损及胫侧副韧带损伤提供大收肌腱复合组织瓣修复新术式的应用解剖 ,方法 :在 70 ( ) 侧成人下肢标本上解剖观测了大收肌腱的形态特点和血管分布 。结果 : 1大收机腱复合组织瓣的血供来源于膝 ( ) 降动脉 ,该动脉与供区有关的分支有隐支 、关节支 。2隐支长 1019 ?3 . 3 cm ,起点外径 118 ?0 . 6 mm 。分支营养 () 缝匠肌下部 、膝内侧上部皮肤 。3关节支的主干长 616 ?1 . 2 cm ;起点外径为 119 ?0 . 5 mm ,分支营养大收肌腱和 ( ) 股骨内侧髁骨质骨膜 ,与隐支共同参与吻合形成膝关节动脉网 。4大收肌腱的腱质部和移行部总长约 15 cm ,帄 均宽约 1610 mm ,帄均厚约 411 mm 。结论 :大收肌腱复合组织瓣形态可塑性大 ,血供丰富是修复足跟和胫侧副韧 带的理想供体 。 关键词 大收肌 ;大收肌腱 ;膝降动脉 ;足跟 ;胫侧副韧带 ;组织瓣 Appl ied anatomy on repa iring def ected calcaneus and t ibial collateral l iga ment by t issues f la p of a dductor magnus tendon ZHEN G Ming ,CHEN Ling2Lo ng ()Depart ment of Anato my , Fujian Medical U niversity , Fuzhou 350004 Abstract Objective : To Provide applied anato mical and clinical data for repairing defected calcaneus and tibial collateral ligament by great adductor muscle tendo n flap . Met hods : Bot h t he morp hological characteristic and blood supply of t he magnus adductor muscle tendo ns and t he tibial collateral ligament and t he origin ,branch and dist ributio n of t he descending genicular artery were observed o n 70 sides of adult lower limb specimens. Result s : The magnus adductor muscle tendo n was supplied by descending artery of knee , which gives off t he articular branch and sap henous branch. The sap henous artery () supply t he lower part of sartorius and superior medial part of genicular skin wit h a stem lengt h of 10 . 9 ?3 . 3cm and ex2 () ternal diamter of 1 . 8 ?0 . 6mm at it s origin. The articular branch dist ributed to adductor magnus muscle and t he pe2 () () riosterm of femoral medial co ndyle wit h a stem lengt h of 6 . 6 ?1 . 2cm and external diameter of 1 . 9 ?0 . 5mm at it s origin ,which co nt ributed to t he arterial net wor k of knee joint wit h t he articular branch. The tendo n of great adductor mus2 cle was 15 cm in lengt h ,16 mm in widt h and 4 . 1 mm in t hickness. Co nclusio n : The tissues flap of adductor magnus muscle tendo n possesses large harvest area and rich blood supply ,and may be an ideal do nor for repairing defected calcaneus and tibial collateral ligament . Key words adductor magnus ; magnus muscle tendo n ; descending artery of knee ; calcaneus ; tibial collateral ligament ; tis2 sues flap 对足跟严重缺损和胫侧副韧带完全断裂 ,且疗效差 。鉴于此 ,本文设 手术才能完成修复 1 、2 的修复 , 仍是临床上亟待解决的问题。尤 计了带膝降动脉大收肌腱骨皮瓣修复跟腱 、跟其是跟腱伴皮肤和跟骨缺损的治疗一直是创伤 3 、4 外科棘手的难题,传统疗法疗程长 ,需多期 福州市科委基金资助项目 与血管的毗邻关系等 。 骨 、周围皮肤损伤和用大收肌腱转位修复胫侧 副韧带断裂的新术式 ,并在临床应用 35 例 ,术 2 结果 后组织成活率高 ,临床效果良好 。 211 膝降动脉的行程 、分支 该动脉 95 %在 1 材料和方法 收肌管内发自股动脉的内侧 、沿大收肌腱前方 选用经福尔马林固定的 70 侧成人下肢标 向下行走 ,多数即发出股内侧肌支 ,然后再分出 (本 ,解剖观测膝降动脉的起始 、分支及血管分布 关节支 、隐支两终支 。各分支的解剖特点见 附 ) 特点 ; 大收肌腱和胫侧副韧带的形态特点以及 表。 X? ?S( min,max) 膝降血管及其分支的测量 附表 ( )血管外径 mm ()血管名称 主干长 起点至内收肌结节 cm 动脉 静脉 3( )( )( )膝降血管 9 . 2 ?2 . 9 5 . 7,12 . 9 ?0 . 6 1 . 8,3 . 5 ?1 . 1 1 . 0,4 . 0 ( ) 2 . 6 3 . 0 112 ?0 . 5 0 . 2,3 . 1 ( )( )( )( )6 . 6 ?1 . 2 5 . 2,9 . 8 1 . 9 ?0 . 5 1 . 0,3 . 5 2 . 1 ?0 . 2 0 . 8,3 . 0 6 . 0 ?1 . 2 5 . 2,9 . 8 关节支 3 3( )( )( )6 . 7 ?2 . 4 5 . 2,10 . 6 1 . 8 ?0 . 6 0 . 8,2 . 7 1 . 6 ?0 . 5 0 . 6,2 . 6 ( ) 10 . 9 ?3 . 3 11 . 5,14 . 6 隐支 3 3 3 注 : 起点至股内侧肌支 ; 起点至胫骨帄台距离 () 肌腱向下行走 图 1,在内收肌结节上方分出 3 条终支 ,分别与膝上 、下内动脉及隐支的分支吻 合形成膝关节动脉网 。 图 1 膝降动脉关节支的分布 1 关节支 2 大收肌腱 3 股骨内侧髁 21111 关节支 该动脉多数起自膝降动脉 ,仅 图 2 大收肌腱和膝降动脉的分支 1 腺降动脉 2 隐支 3 大收肌腱 4 股骨内侧髁 ) ( 有 1815 % 12 侧直接起自股动脉 ,主干沿大收 隐 支 该 动 脉 与 膝 降 动 脉 共 干 者 占 21112 供体的止点恰位于受体的上方 ,且供 、受体的止 6815 % ,起于股动脉者占 2218 % , 起于 动脉 点距离仅 717 cm 左右 ,而大收肌腱连同移行部 者占 817 % ,主干经缝匠肌深面下行 ,于股骨内 的长度却有 1419 cm , 能确保大收肌腱逆行转 上髁下方 315 ?1 . 1 cm 处经该肌的后缘浅出 , 位修复胫侧副韧带固定时所要的长度和正常的 解剖位置 ,手术时只要根据所要的长度将大收 伴隐神经及大隐静脉等下行 ,沿途发出缝匠肌 5 支 、皮支及骨膜支 ,终末与胫后动脉内侧皮支及 肌切断向下翻转固定即可。 膝下内动脉等吻合 ,共同组成膝关节动脉网 ,营 312 手术中的注意事项 在切取大收肌腱时 应 () () 养膝内侧的皮肤 图 2。 注意 : 1该腱的体表投影位于内收肌结节至 腹 212 大收肌腱的形态特点 大收肌腱有腱膜股沟韧带中 、内 1/ 3 中点连线上 ,至内收肌结 ( 形和锥形两种形态 , 均分为腱质部 单纯肌腱 节沿该线向上 7 cm 左右 ,故寻找大收肌腱的切 ) () ( ) ( ) 处和移行部 肌腱肌腹混合处两部分 图 2, 口应于缝匠肌前沿此方位入路 ; 2膝动脉 、关 ( ) 其前者长 618 ?1 . 2 4 . 2,10 . 3cm ,宽 916 ? 节支 、隐支的起点距内收肌结节的距离分别约 () ( 2 . 0 5 . 4 , 13 . 5mm ,厚 212 ?0 . 6 4 . 1 , 14 .912 cm 、616 cm 、617 cm 左右 ,可依此作为寻找 ) ( ) () 1mm ; 后者长 812 ?1 . 7 5 . 5 , 11 . 9cm , 宽上述动脉的标志 ; 3切开皮肤时要注意保护大 ( )( 2310 ?5 . 1 1 . 3 , 3 . 5 mm ,厚 616 ?1 . 2 0 . 4 隐静脉和隐神经 ,以加强组织瓣静脉回流及保 ) () ,1 . 0mm 。存皮瓣感觉 ; 4该肌腱大多数独立向下止于内 ) (213 胫侧副韧带的形态特点 该韧带长 518 收肌结节 ,但有 2218 % 16 侧大收肌腱与股内 () ( 侧肌的纤维紧密结合 ,在分离时应注意保护膝 ?1 . 1 4 . 2,7 . 3cm ,宽 1112 ?2 . 0 6 . 0,17 . ) () 0mm ,厚 112 ?0 . 2 0 . 8,1 . 7mm 。降动脉的关节支不受损伤 ,以确保肌腱的血供 ; () 5有少部分关节支和隐支非共干型 ,故应根据 3 讨论 ( ) 其分支类型 ,切取相应的组织瓣 ; 6切取 大收 311 大收肌腱组织瓣设计的解剖依据 大收肌腱骨瓣时 ,前方应注意勿伤及髌上囊 ,下 ( ) 肌腱复合组织瓣修复足跟损伤 ,可依据膝降动 方应注意勿伤及膝关节 ; 7有 14 %的大收肌 脉的分支类型和与受区组织缺损修复需要设计 腱腱质部短于 5 cm , 为了延长腱质部的长度 , () 相应的组织瓣 。主要有以下几种 : 1大收肌腱 可向近 端 的 大 收 肌 腱 移 行 部 延 伸 , 该 部 长 度 812 cm ,用 2/ 3 为腱组织 ,故可供应用 。骨瓣以关节支为蒂大收肌腱骨瓣 ,适用于单纯 () 313 供区的可行性分析 以膝降血管为蒂的 组肌腱伴小面积骨缺损的修复 ; 2大收肌腱骨皮 () 瓣 : 以膝降血管为蒂带隐支形成小腿内侧上部 织瓣供区有如下特点 : 1大收肌腱骨瓣和肌 皮皮瓣关节支携带大收肌腱骨瓣 ,形成膝降血管 瓣有各自血管分布 ,手术操作便利 ,可作吻合 () () 大收肌腱骨皮瓣移植 ; 3大收肌腱骨肌皮复合 血管移植或带血管蒂移位移植 ; 2血管蒂长且 ( ) 组织瓣 :在大收肌腱骨皮瓣设计的基础上 ,根据 管径粗 ,易于与受区血管吻合 ; 3可根据受区 受区的修复需要 ,可设计以隐支携带缝匠肌下 的需要设计切取大收肌腱骨瓣 ,大收肌腱骨皮 段肌瓣 ,形成膝降血管大收腱骨肌皮复合组织 瓣和大收肌建骨肌皮复合组织瓣 ,术式设计有 () 瓣 ,可起到填充受区 ,改善血供的作用 。如重建 较大灵活性 ; 4供区损伤小 ,受区愈合快 ,足跟 () 的复合缺损多数可一期修复 ; 5皮瓣内有隐神 受区肌的功能时 ,吻接至缝匠肌的神经支 ,可重 经 ,可构成足跟区的感觉皮瓣 。大收肌腱转位 建受区肌的部分功能 。大收肌腱修复胫侧副韧 ( ) 带的依据是 : 1形态相似 ,大收肌腱的腱质部 修复胫侧副韧带 ,除了具有供区和受区形态相 () 长 618 cm ,宽 916 mm ,厚 214 mm ;胫侧副韧带 似 、部位临近的优点外 ,还具有以下特点 : 1血 长 518 cm ,宽 1112 mm ,厚 112 mm 。供体在厚 管丰富 。供体血供来源于膝降动脉的关节支 , () 度和长度上还优于受体 ; 2供 、受区部位邻近 ,该动脉在膝关节处与隐动脉 、膝上 、下内侧动脉 () 等吻合形成膝关节网 图 3。下肢逆灌注实验 :设计应用单一 、联合或复合的大 临床应用表明 表明 ,动脉之间有丰富的吻合 ,能有效地为关节 收肌腱组织瓣 ,能有效地治疗以往难以治愈的 6 支提供逆流血供, 在关 节 支 被 结 扎 切 断 后 , 骨科疾患 ,尤其是应用复合的大收肌腱组织瓣 转位的大收肌腱血供可通过与关节支相吻合的 修复足跟部严重的缺损 ,不仅方法便捷 ,而且效 ( ) 膝上 、下内侧动脉逆行提供 ; 2不影响功能 。 果良好 。对挽救濒临截肢的患者 ,有着特殊的 大收肌有内收作用的前层纤维均附着于股骨嵴 意义 。 内侧唇全长 ,所截取的大收肌腱仅是后层垂直 参 考 文 献 ( ) 向下的一小部分 ,对内收功能影响不大 ; 3大 1 蒋日生 ,张广通 1 关于膝内侧副韧带损伤若干临 收肌腱的拉伸强度与胫侧副韧带基本相似 。 ( ) 床问题的探讨 1 中华骨科杂志 ,1987 ,7 4: 271, ( ) 1应用大收肌腱2骨2皮瓣修复 4 临床应用 272 . 跟腱复合缺损及胫侧副韧带缺损 35 例 ,其中男 钟桂午 ,郑和帄 ,张发惠 , 等 1 带血管蒂腓骨长肌 2 肌腱转位修复跟腱缺损的临床应用 1 中国临床解 24 例 ,女 11 例 , 年龄 23 至 58 岁 。病因 : 胫侧 () 剖学杂志 ,1997 ,15 3:221,224 . 副韧带缺损 5 例 、骨缺损 7 例 、骨不连 4 例 、骨 Will C. A , Washbun S , Caiozzo V . Achilles tendo n 不连伴骨缺损 6 例 、骨不连骨缺损伴软组织缺 3 rup t ure :A review of t he literat ure co mparing surgical 损 5 例 、骨缺损及软组织缺损 8 例 。上述患者 versus no nsurgical t reat ment . Clin Ort hop , 1986 , 经 6,24 个月随访 ,骨愈合时间为 1,5 个月 , 207 :156,159 . ( ) 组织瓣移植全部成活 。2典型病历 : 患者男 , Wei FC , Chen HC , Chuang CL . Reco nst ructio n of 4 40 岁 。右足跟被电梯挤伤 ,因骨髓炎皮肤坏死 Achilles tendo n and calcaneous defect s wit h skin2 入院治疗 ; 检查见 : 右足跟后部缺损面积达 10 apo neurosis2bo ne co mposite f ree tissue f ro m groin. ×8 cm ,跟腱部分缺损 。X 线片显示 :跟骨结节 Plast Reco nst r Surg ,1988 ,81 :579,582 . 内侧缘至跟骨底中部以后缺损 。术中彻底清除 Masquelet AC , Nordlnl , Guinot A. Vasculacised 5 t ransfer of t he adductor magnus tendo n and it s as2 感染和坏死病灶 ,供区取自以膝降血管关节支 seaus insertio n. A p reliminary report . J Reco nst r Mi2 () 为蒂的大收肌腱2骨 骨膜瓣 ,修复重建跟骨后 crosurg ,1985 ,13 :169,171 . ( 结节和跟腱 ,用带隐血管 、隐神经的皮瓣 12 × 李蓉孙 ,曹世民 ,罗守怡 , 等 1 逆行岛状肌骨内侧 ) 10 cm交腿移植修复跟骨后皮肤缺损 。术中皮 () 髁 膜 瓣 的 应 用 解 剖 1 中 国 临 床 解 剖 学 杂 志 , 6 瓣隐神经与受区隐神经吻合 。术 后 两 个 月 随 () 1996 ,14 1:9,12 . ()访 ,移植骨愈合 ,皮瓣成活 ,感觉恢复良好 。3 解剖学杂志 2002 年 25 卷 2 期 中国解剖学会 2002 年年会文摘汇编征订通知 中国解剖学会第 10 届会员代表大会暨 2002 年学术年会 11 月将在广东广州召开 ,参加大会的汇编将由 ( ) 《解剖学杂志》编辑部负责出版发行 ,全书 60 万字 ,价格每本 40100 元 含邮寄费,于 10 月 30 日发行 ,欲订购的单 位及个人可直接去邮局汇款至 :上海翔殷路 800 号第二军医大学《解剖学杂志》编辑部黄瀛教授收 。邮编 200433 。 截止日期 :2002 年 5 月 30 日 。 《解剖学杂志》编辑部 2001110