经皮肺,纵膈,胸膜活检的临床应用进展

经皮肺,纵膈,胸膜活检的临床应用进展 船金野公郎.呼吸髓不全病态上醒床.第25回 日车胸部疾患学会j;窖会(1985年4月)特别演讲 2d硒kuchiY,e【a1.F~oetofd’曲钟IhediaPhra鲫28 啪由毗蝴d啷.jAPb0l,1987I63 (1):277 25Aubi甘M.et吐F~octsofdigoxin?diaphragmatic 现代诊断与请疗1992年3月(3卷】期) r~spimeoryi’a/lure.AmRevR~spirDis.1987I135: 5d4 M[chselS-cta1.Theeffectofdisoxinon contmct~ieyandfiztisueofja出【.dGuin~spigand m【hemidiai~ragms.AmRevR~pirDis.1988l 138ll8O an?劬seneratk~inpatientswithchronic(收稿日]胡1990年l2月27日) obstructiv~puhncnarydiseasedurirlgscute 经皮肺,纵膈,胸膜活检的临床应用进展 四川省绵阳市人民医院赵甫成 摘要:奉文重点介绍经皮肺,城隔,胸膜活挂在胸部疾病诊断中的应用,其中 主要包括.抽针吸肺,纵隔和不弼针型的胸膜活挂的适应证,篥忌证穿刺方法,在 胸部疾病诊断中的价值,并发症及其防治.幸. 足,7弓.口中. 关键诃:经皮肺,缄隔,胸膜活硷cT肺癌气胸空气挂塞冲钟蒲豫控 一i皇l二 1883年Leyden等首次对3倒肺炎病人 进行经皮肺活检(PCNA),1886年Menterier 应用PCNA诊断肺癌[】],1955年l~frs.nc/s 等圆又应用针刺胸膜活检,但其应用价值近 20年才被肯定嘲.1988年6月已经美国胸科 学会正式通过?.目前,经皮肺胸膜活检在欧 美国家已作为常用的诊断手段之一.现将经 皮肺,纵膈,胸膜活检的临床应用进展作一 简介. 一 经皮细针吸肺活捡 (--)适应证’1.当肺部孤立性和 多发性的绪节,肿块或浸润性病变的性质不 定,而疑似恶性病变时I2.肺门肿块经支气 管镜检不能明确诊断者,肺尖部病灶(包括 肺上沟瘤在内)一3.鉴别肺内病变是原发灶 抑或转移}d.肿周围病灶尚无病理诊断者I 5.用于癌病人的分期,以决定是否伴有肺门 (N.),纵隔(N:),淋巴结转移}6.确诊可 能的良性病灶}7.肺弥漫性病变无病理或病 原学诊断}8.已不能手术,为了放疗和药物 治疗需要确定细胞化学性质者}9.原诊断癌 症(原有黑色素瘤病人)目前有肺和胸膜转 移者}10.当转移的病变表明与肺肿瘸相关 时,祷鉴别恶性肿瘤起源和细胞类型}11.对 可疑感染的患者,常自病变和阿质及浸润部 位获得微生物学标本时}12.需同纵隔淋巴 结或其他部位获得诊断标本时l3.某些中 心肺癌,因某些原因(如脊柱畸形,侧弯精 神过度紧张)而又不能进行纤支镜检查.或 已被纤支镜检查而结果阴性时}l4.局限性 肺浸润. (二)篥忌证其相对禁忌证有1.对 肺中尖型病灶,肺寄生虫病,有出血素质及 对侮肺功能不全者}2.患者及其代言人不同 意施行术者一3.由既无经验又不能直接监护 的人操作}4.无足够的设备或专业人员,不 能对气胸,出血或心跳呼吸停止进行应急处 理时一5.严重的肺动脉高压一6.不合作的 患者;7.不能适当地利用影像设备;8.活 检时病变部位不能显影;9.有可能的血管性 损害I10.需要机械通气者;11.活检结果 不能璜测患者的治疗和璜后;l2.肺动一一 静脉瘘,重度肺气肿,肺瘀血,肺囊肿,肺 包虫囊肿I13.对侧胄全肺切除后,心功能 衰竭,近期心肌梗塞,活动性肺结核. (三)穿刺方法常用的有四种,1.螺 旋针肺活检此针前部宥I.5cra为螺旋状,套 管与螺旋针一同刺入病灶,迅速转动螺旋针 数次,退入套管内一同拔出,可获得较大的 标本.2.切割针肺活检此针前端有锐利的切 割缘,和套管一同拔出,可获得足够的标本. 3.气钻肺活检高速气钻活检钻有锐利的切 缘,用压缩空气驱动,将穿刺针刺入病灶,退 出针芯,放进钻针,当钻针达活检部位时,开 钻2,3秒钟,迅速停钻,然后取出钻针,接 上20ml注射器抽吸,三种活检法,尤其是切 割和气钻法,虽标本获得满意,诊断准确率 可达分别为8l,96和80,但并发症多且 严重,切割活检出血率达5.6,并可发生 肿瘤细胞针道转移,而气钻肺活检,气胸发 生率高达30~40%,大出血2,致死率0. 5,故近年此两法已淘汰.4.细针吸肺活 检:随影像学,超声向导下活检,其诊断阳 性准确率很高,又操作简易,并发症少而轻. ?细针类型[1]常用的有6,7,8,9,12,20, 22号c!Iiba针,19.5号双套管针,Zavava24 , 25号超细针及并轴针[1’5].?穿刺方 法瞳在有急救设备的检查室内进行肺穿刺 经x线透视,从正侧位多向立体定位确定肿 瘤位置和深度,以及与周围组织器官,血管 的关系,并决定穿刺点,根据病灶位置,让 病人取坐位或卧位,行局部表皮至胸膜作程 润麻醉后,依病变深度和部位选择适当的穿 刺针,从标有记号的皮肤表面作垂直穿刺到 病灶中心,让病人在呼气相屏住呼吸,拔出 针芯,联接2O,3OmI注射器,将针稍作前后 进退移动,并作负压吸引后,将穿刺针拨出, 获得标本,立即涂片作细胞和细菌学检查,如 标本较多,可放入试管作病检和培养.穿刺 后5,15分钟内作胸透,注意有无并发症术 后嘱病人卧床休息d,6小时或2d小时再透 视,如有并发症作相应处理.为了避免切割 针并发症多而严重和细针活检阳性率低及针 道肿瘤细胞种植的缺点,近年不少人对穿刺 针和穿刺方法都作了些改进.如w哪等[1] 应用双套管针穿刺器,其阳性率达92.6 (3~t42).此针包括外面为l9.5号的薄壁套 针,针头呈斜面,内套22号薄壁内针,针头 亦呈斜面,内针较外针长O.5cm,内针外拉 时,使内外针头相距2cm,距外针头的远侧端 2cm处空腔,可存放标本,内针侧孔对准外针 T形壁,用以吸引,穿刺用2O号细针刺入病 灶(x线证实),则拔出针芯,将装有2ml生 理盐水的20ml注射器通过导管和穿刺针相 连,吸引时,将针上下轻轻摇晃几次,在持 续负压吸B}下拔出穿刺针,术中患者浅呼吸 或屏住呼吸,标本收集到试管(无薷抗凝)沉 淀数分钟后,取沉淀物作组织学检查,上清 液作细胞学检查和培养.Wyhmetster等[“在 cT向导下应用其共轴针(c0axneedle)作 针吸活检,其方法是;用l6号针对病灶作垂 直刺入,直到针尖接近胸膜,在针管内注入 少量盐水,其内液体的流动可以提示针尖在 胸腔内的位置,此时行CT扫描,确定针进入 病灶的深度及方向,再取一根15cm长的20 号Bernarolinssones活检针通过l6号针插入 到顶定的深度(CT证实),用l0ml注射器轻 轻抽吸几次后,获得标本,并立即固定送检, 将针拔出后再次CT扫描以排除病灶内外出 血的可能,此法并发症极低(3),获得标 本理想,并减少肿瘤细胞种植的危险性. (四)CT及B超向导下PCNAC1.=-}10]由 于在双面(Biplane)X线透视下操作有一定的 局限性,近年又发展在CT或B超向导下作 PCNA,对病灶的定位和进针的定向上都有更 高的精确性CT向导活检的适应证[.]:1. 在x线上难发现的胸膜下或纵隔的细小病 灶;2.接近心脏或大血管的病灶f3.肺尖 细小或难发现的病灶;d.中央有坏死的空洞 病变或病灶附近有大泡存在时;5.大多数肺 门肿块}6.困阻塞支气管不能到达的病变; 7.需清洗空嗣作检查的病变,如 Vansonnonbery等[报告CT向导下PCNA, 对于0.3,lcm直径的小结节病变73.7 (34/46)亦获得诊断.由于B超分辨力高,义 近似于直枧下穿刺,故不会损伤肺脏,Izumi 等报告2O例均一次活检成功,其中l6铡恶 性肿瘤[ 二,经皮细针纵隔活检 纵隔内细针穿刺活检,较开胸和纵隔镜 检查筒便且很少有并发症,该法证实不能手 术的恶性肿瘤,鉴别纵隔转移的来源,有利 于肺癌的分型,分期,同时避免开胸探查的 痛苦[]. (一)适应证,禁忌证及穿刺方法同细 针吸肺活检. (二)穿刺部位[根据x线上肿块的 大小,部位及与邻近心血管结构关系取决进 针途径,一般前纵隔肿块多在胸骨旁进针;后 纵膈块多在脊柱旁;中纵隔肿块位于上腔静 脉前则取右胸骨旁;右气管旁如气管后肿块 则在右后脊柱旁进针,左侧穿大多数是为了 明确肺癌患者主肺动脉窗内肿大的淋巴结的 性质;胸腔入口的肿块,可于前后或经锁骨 上气管旁进针;降凸下肿块需在X线CT向 导下于右后脊柱旁进针,肺门肿块则使用标 准的前后途径进针. 三,经皮胸膜活检 (一)适应证[4,x9]I.原因不明的胸腔 积液)(PE),在可疑的恶性或结核性PE时; 2.为部分患者确定瘤细胞类型 (:)某忌证j1.患扦不合作;2.有 血凝障碍的患者;3.肺功能储备差 (三)穿刺针及穿刺方法1.穿刺针主 要育VimSilverman,Cope,Abrams型及国内 的_一些改童或自制针[“.Vim--Silverman 针活捡组织太少常失败,组织取得率10, 40,且易损伤肺组织,已很少应用,Cope针 为安全性佳,组织取得率70,但组织小,易 从外套切割时使组织块精入胸腔而失败,且 空气也易进入胸腔;现亦步用,Abrams针外 套针直径为Cope针的1.2倍倒钩针较探,易 镯取组织块,取得组织块较大(2.5,3mm) 且很少变形,更不易落入胸腔,少量胸腔积 液及无水的胸膜增厚,亦可穿刺.目前国内 用改良Abrams针’和简易胸膜自制针穿刺,取 材阳性率分别高达88.8和91.7z. 2.穿刺方法:操作极筒单,以国产AS针为 例[:,选好穿刺部位,消毒后,局麻至胸膜, 将配有针芯之活检针沿肋骨上缘进入胸腔, 拔出针芯,接50ml注射器抽出胸水后,再插 入钩头针,先将钩头针及外管向外钩拉,待 钩住胸膜后,将针管旋转并向里推,即可取 下胸膜2,3块,用95的酒精固定送检. 四,经皮肺,纵膈,胸膜活捡的临床价值 穿刺标本经细胞学检查,凡找到恶性 细胞或疑似恶性细胞,结核菌,大量炎性细 胞列为阳性结果.细针肺活检:易立-] 报告用6.7号针穿刺阳性率80.9%(1091 135),如以胸膜,肺实质及纵隔肿瘤计算则 阳性率分别为82.9%,100,65如以肿 瘤块大小计算其阳性率肿块<3.0cm,3.1 , 5.0cm,5.1,7.0?,7.1,l0.0cm, 10cm以上分别为77.1,86.70A,77., 100及l00.Johnston.”3报告用22号细 针吸肺标本1.109份,阳性准确率83.3%, 对肺癌及转移性癌诊断价值最大,一般阻性 率达90以上,如Kttouri等报告为94.7, Stantry等用小I:1径针(22号)的敏感性为 96.6,精确性98.7,Johnston复习了经 组织病理诊断的1.117倒原发肺癌,其中符 合最高的是小细胞型束分化癌97.8[1,崔 中厚等[1.]对129倒经手术和/或尸检证实的 病倒,其中肺内病变99例,纵隔2d倒,胸 膜6倒,恶性病变正确诊断为98.7,Michel 等报告33例转移性肺癌均获诊断.淋巴瘤 的诊断不如肺癌.对肺部良性病变,因其质 硬不易捌入,相对较恶性病特异性诊断低,如 Stantry报告113倒良性病变中d8未能作 出特异性诊断. 对肺门绒膈之癌肿,在CT向导下活检 诊断率最高,次为恶性脚腺瘤和淋巴瘤.纵 隔良性肿瘤的诊断高达65,9O以上m. Ler强调指出,细针穿刺活检诊断良性肿 瘤病变必需保证足够组织标本,阳性率可达 89.7,而64是转移性癌,15l例(55) 靠穿刺确诊避免了开胸手术?3,3ack[~报告 阳性率可达92. 胸膜活检对胸腔积液的病因确诊简单易 行,诊断率为83.3,最多是间皮瘤m,因 针型不同,结果亦各异,如沈寒放等3用改 良Abrams针胸膜活检,组织取得率为88. 8%.蔡瑞良等【21]用自射简易胸膜针活检,取 材按倒数为91.7,按次数为85.8,而 胸膜活检呈现结核病变诊断阳性率为61. 7%,次为恶性胸膜炎及其他.赵甫成等[嘲报 告用AS针单用胸膜活检12倒胸腔积液,一 年后随访结果:恶性问皮瘤2例,转移性癌 1饲,均在活检后半年内死亡.慢性炎症3饲 (包裹性2例),结核性胸膜炎6倒,均经抗 炎,抗痨治愈. 如何提高经皮穿刺活检的正确率,杨德 昌等[,]认为:1.肿瘤块准确定位是穿刺成功 的首要条件{2.穿刺技术熟练程度是诊断成 功的关键|3.标本妥善处理和病理学家正确 辨认细胞对诊断起决定性作用. 五,经皮肺,纵隔,胸膜活橙的并发疰 和防治 ? 47? 胸膜活检的并发症不多见,林友华等[1 报告200例,仅3例发生并发症,Sckoal复习 文献932例次中发生率5.7,仅3例处理. 细针吸肺,纵隔活检发生率亦少见. (一)气胸[s?”]各家报告不一,发 生率1.9,28.6%,如崔中厚等报告为4. 5,只1.3,需闭式引流,1.3作胸穿 刺抽气,19不治自愈用超细针操作发 生率17.6,虽并轴针穿刺气胸率达28. 6,但都轻微,无1例需处理,气胸率与穿 蒯针的粗细,进针的深度.病变与胸膜壁距 离都有关,防治措施:l选择细针,减少重 复穿刺是减少气胸的重要因素i2.局部麻醉 要充分,以保证穿刺顺利进行;3.穿刺速度 要快,要在屏气下迅速穿刺,尽量减少肺组 织损伤;4.对病』,伴发症要高度重视,尤其 是肺气肿;5.小病灶要在cT或超声波向导 下穿刺,如Wyhonelster等[]用并轴针活检 30例,只l例(严重肺气肿)发生气胸.黄 燮民等及Izumi在B超向导下活检I】倒和 22饲都束发生并发症;6.要由操作熟练的专 业人员操作i7.有可能术中吸入100%氧;8. 必要时活检后用先准备好的自体血3,5ml 边退针边注入:以封闭针道和胸膜,防止和 减少气体逸出#9.术后5,10分钟内,呼气 相位撮x线胸片,卧床4,6小时或2d小 时,再复查胸片,一旦发生气胸肺压缩>20 者,应闭式Bf流. (二)出血发生率3.8,6.3 l_?l’”3 ,致死性大出血罕见,多为咯血 或痰中带血,均未治自趣.出血的原因?3主 要与病变深度,穿刺针粗有关,选细针穿刺 和术前测凝血指标可预防. (三)空气栓塞[3较少见,曾报告3 倒(1例致死),易发生的情况是I.肺或支 气管和肺静脉交通时}2.空气间隙(Air— space)压>静脉压时,故对囊性翦空耐性病 灶谨慎,一旦发生,后果严重,应立即吸人 ?48? 100氧,保证卧床或轻度右侧卧位,并给解 痉及大剂量激素等药物,有条件可使用高压l1 氧. (四)针道肿瘤细胞种植极少见,加藤” 治文报告发生率0.6,Sehate~等综合文献 有3饲,武舍舍等报告细针肺活柱并发鳞, 癌脾壁种植1倒,用细针套管针可减少发生. 其他步见并发症【l’.哪有:胸痛,少量胸” 腔积液,皮下气肿,纵隔气肿,脓胸, 8罗永艾等.各种肺活检组织检查 的临床应用及评, 价实用内科杂志,199o}10(1o):519 9暑正,荨.经皮针幸i活检胸部肿瘤的枯床经验. 实用内科杂志,1987|7(3)I140 1O黄燮民,等.B超引导下经皮肺针吸活检(附l1 倒报告).中华结棱和砰嗳系疾病杂志,1986;9 ()245 血goSM,efa1.A~atJonIub卸盯血 珊?nn缸nf崩,d-R酋Di啡}?.1986I50(2)l97 W【nnirIgAT,Ra1.In|efpatimo唧岫clonbi叩盯ofn1tin8.A目叫y.f1015 叫knA咖臼嘲嘲皿,1984I28(3)218 vatMnyE,ela1.经胸腔针吸活检的临床应 用进展.国外医学呼嗳分册,1989;9(2)69 林友华.等.针刺胸膜活体组织检查(附100 倒).中华结棱和呼吸秉痰病杂志,1981l (3):133 沈寒放,等.改良舢mm臂膜活检的临床应用. 中华结棱和呼吸系疾瘸杂志,1986~9(3)t1,t7 蔡璃良,等.简易胸膜穿幸i活检的制作及230倒 活检结果.中华内科杂志,1990;29(6):327 SinnerwN.}IIghjrIcjd吼?of虹,Ilo岫fy 嘶rcu1氆iBtn山erm}?vjrIl嘲 i?mr嘞?o【山edp|魄缸Hol毽El埔B. (蹴,1989I85(6)l836 张戚笃,等.肺胸膜活检145倒体会.实用内科 杂志,1986~6(1)l36 任少华,等.经胸腔针暖活检的并发症及防治. 新医学.19钧I21(8)?{38 武舍舍,等.经皮肺活检弓f起癌细胞脯壁种植1 倒.实用内科杂志[标签:快照]