护理计划单

护理计划单 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 护 理 计 划 单 科室 外一科 姓名 陈爱英 性别 女 年龄 53岁 住院号 20113846 诊断 急性重度颅脑损伤 评价 日时护 理 措 施 签名 护理诊断/问题 日时结期 间 签名 期 间 果 8/10 19:00 恐惧 期望目标:?病人能说出引起恐惧的原 相关因素: 因。?病人能正确采取减轻恐惧的方法。 死亡威胁 ?恐惧感减轻。 疾病预后不佳 护理措施: 对治疗护理操作 1)倾听引起恐惧的原因，评估其程度。 不了解 理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。 环境刺激，如监 2)向病人介绍治愈病例，使其树立信心。 护和抢救设备、 3)减少和消除引起恐惧的医源性因素， 抢救场面。 在治疗、护理前耐心解释其目的，指导 病人如何配合。 4)避免病人直接接触抢救病人场面和病 人死亡的场面。 5)适当安排探视及陪护。 19:20 焦虑 预期目标:?能说出引起焦虑的原因及 相关因素 自我具体表现。?能运用应付焦虑的有 健康受到威协协 效方法放松自己 语言交流困 ?病人主诉焦虑减轻。 ?不适应环境 护理措施: 1)同情关心病人，分析其焦虑产生的原 因及表现，对焦虑的程度进行评估。 2)帮助病人尽快熟悉环境和工作人员， 关心病人，建立良好的护患关系。 3)当病人发泄不良情绪时，不要制止， 应该耐心倾听病人的诉说。 4)向病人讲解疾病的过程及预后，提供 有关检查药物等方面的正确信息。 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5)创造安静、舒适的休养环境。 评价结果: I=改善 R=解决 A=存在 第 1 页 护 理 计 划 单 科室 外一科 姓名 陈爱英 性别 女 年龄 53岁 住院号 20113846 诊断 急性重度颅脑损伤 评价 日时签护 理 措 施 护理诊断/问题 日时结期 间 名 签名 期 间 果 8/10 20:00 排尿方式改变 护理目标:?病人不因排尿异常而产生 相关因素 不适。?病人能自我控制排尿。 ?意识丧失，感 护理措施: 觉缺失。 1)分析并找出引起排尿方式改变的原 ?留置尿管。 因，协助或诱导病人自行排尿。 2)认真观察并病人尿液的量、颜色、 性质。 3)指导病人做增强骨盆肌力和膀胱支持 结构的锻炼和提肛、仰卧起坐。 4)保持病人的床铺干燥，确保不发生褥 疮等并发症。 5)保留尿管的病人要每日进行外阴清 洁，定时开放引流管，训练膀胱的功能。 6)注意病人的心理护理，要同情、理解 和安慰病人。 7)给予营养支持疗法。 20:30 便秘 护理目标:?病人自行正常排便。?病 相关因素 人掌握保持大便通畅的饮食方法及辅助 ?长期卧床 措施。 ?饮食过少或摄 护理措施: 入的水分不足。 1)改变不良的饮食习惯，多饮水，多吃 ?精神状态改变 粗粮和富含纤维的蔬菜，少吃辛辣和刺 ?排便环境不适 激性的食物。 应。 2)多吃水果和粗纤维丰富的食物，避免 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 久坐不动;卧床的病人要定时翻身，活 动四肢，促进肠蠕动。 3)养成良好的生活习惯，早睡早起，定 评价结果: I=改善 R=解决 A=存在 第 2 页 护 理 计 划 单 科室 外一科 姓名 陈爱英 性别 女 年龄 53岁 住院号 20113846 诊断 急性重度颅脑损伤 评价 日时护 理 措 施 签名 护理诊断/问题 日时结期 间 签名 期 间 果 8/10 20:30 时排便，创造良好的排便环境。 4)根据个人情况制定活动计划，促进肠 蠕动，注意做提肛动作和腹部按摩。 5)不能过分用力排便，必要时使用缓泻 剂或灌肠。 6)保持会阴部的清洁，预防感染发生。 21:00 有皮肤完整性受 预期目标:?病人不发生皮肤破损。? 损的危险 病人和家属知道皮肤的自我护理方法。 相关因素: 护理措施: ?长期卧床，局 保持病人的个人卫生，勤洗澡和更换柔 部受压。 软的内衣裤，保持病人的床铺干净整洁 ?皮肤脆弱 无皱。 ?体液刺激 2)定时翻身和按摩皮肤。 ?营养不良。 3)指导病人和家属正确使用大小便器和 减压物品如海绵垫等。 4)指导病人在床上活动的技巧，有活动 计划。 5)经常为病人修剪指甲，有皮肤瘙痒的 及时治疗。 6)使用热水袋时温度不能过高并要用布 包裹。 7)向病人和家属讲解皮肤的家庭护理方 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 法和危险因素。 21:30 自理缺陷 期望目标:?卧床期间在护士及家属的 相关因素: 协助下能坐起、四肢活动自如，会做一 ?手术创伤。 些康复训练动作，生活需要得到满足。 ?疼痛不适。 ?腹腔引流管拔除后或病情允许时，可 评价结果: I=改善 R=解决 A=存在 第 3 页 护 理 计 划 单 科室 外一科 姓名 陈爱英 性别 女 年龄 53岁 住院号 20113846 诊断 急性重度颅脑损伤 评价 日时护 理 措 施 签名 日时结护理诊断/问题 期 间 签名 期 间 果 8/10 21:30 ?术后留置各种 带管下床活动，做一些简单的自理活动。 引流管道(如胃 ?病人出院时基本恢复原来的日常生活 管、腹腔引流管 自理水平。 等)及治疗限制。 护理措施: ?认知障碍。 1)向病人介绍术后康复的程序及原则， 以促进病人自理活动的主动性和减少失 败。 2)根据病情，鼓励病人部分或独立完成 自理，必要时给以辅助。 3)对病人术后自理活动尝试给以积极鼓 励，记录成功的项目。 4)对留置管道期间及病情危重卧床休息 的病人，护土应协助病人进食、大小便、 个人卫生等生活护理。 22:00 舒适改变 期望目标:不舒适的因素被解除，病人 相关因素: 感到舒适。 ?疾病或手术创 护理措施: 伤引起的疼痛。 1)评估造成病人不舒适的因素。 ?各种管道刺 2)对疼痛病人，预测疼痛程度，确定是 激。 否需用止痛药物或其他止痛措施。 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ?术后被迫卧 3)对病人主诉疼痛立即给予反应，表示 位。 关心，采取相应措施，尽可能减少刺激。 4)遵医嘱给予止痛药物，并观察效果。 5)根据病情需要安置病人舒适的卧位， 在不影响病情的情况下给予适当的运 动。 6)保持各种引流管位置正确，妥善固定， 评价结果: I=改善 R=解决 A=存在 第 4 页 护 理 计 划 单 科室 外一科 姓名 陈爱英 性别 女 年龄 53岁 住院号 20113846 诊断 急性重度颅脑损伤 评价 日时护 理 措 施 签名 护理诊断/问题 日时结期 间 签名 期 间 果 8/10 22:00 减少管道扭曲带来的疼痛。 7)指导病人分散注意力，放松或按摩病 变部位，以降低肌肉张力，增加舒适感。 22:30 潜在并发症—— 期望目标:?择期手术前无出血现象或 出血 及时发现出血，并经采取措施后出血停 相关因素: 止。?不发生出血。?及时发现出血的 ?手术创伤，损 早期征象。 伤大血管或血管 护理措施: 结扎线脱落。 1)收集资料，评估诱发出血的危险因素， ?凝血机制障 根据情况向病人讲解预防措施及出血的 碍。 早期表现。 2)告诉病人不要做剧烈活动。发生出血 时，做好心理护理，及时采取措施，减 轻病人恐惧感。 3)发生出血的病人，按医嘱应用止血药 物，必要时给予输全血、血浆或白蛋白。 5)严密观察生命体征，及时发现早期出 血的症状，尤其是术后，每1,2h测量 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 脉搏、血压1次或随时测量。 6)随时观察各引流管引流物颜色、性质 和量，若引流量每小时超过200mi并呈 血性时，立即医生及时处理。 7)保持静脉输液顺利。 8)观察尿量并记录。 23:00 潜在并发症—— 期望目标:不发生感染。病人无缺氧、 肺部感染 闷气，呼吸平稳，体温正常。 相关因素: 护理措施: 评价结果: I=改善 R=解决 A=存在 第 5 页 护 理 计 划 单 科室 外一科 姓名 陈爱英 性别 女 年龄 53岁 住院号 20113846 诊断 急性重度颅脑损伤 评价 日时护 理 措 施 签名 护理诊断/问题 日时结期 间 签名 期 间 果 8/10 23:00 ?全麻 1)术后根据病情需要，吸氧24,48h，必 ?缺氧。 要时湿化瓶内加40,酒精。生命体征平 ?刀口疼痛，不 稳后给予半卧位，便于引流，有利于肺 有效咳嗽 膨胀。 2)预防呼吸道感染，鼓励病人咳嗽、排 痰(咯时可按压刀口处)，定时翻身、拍 背。 3)观察病人体温，及时发现有无感染现 象。 4)雾化吸人，每日2次。 5)术后帮助病人做上肢外展练习。 6)合理应用抗生素。 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 评价结果: I=改善 R=解决 A=存在 第 6 页 --------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------