健康教育活动记录表

健康教育活动表 封面 健康咨询活动或健康讲座 1 健康教育活动 活动时间: 活动地点: 活动形式:义诊咨询或健康讲座主办单位: 参与人数:群众多少人;医务人员合作伙伴: 多少人 宣传品发放种类及数量: 活动主题: 宣教人: 活动小结: 活动评价: 存档材料请附后 ?面材料 ?图片材料 ?印刷材料 ?影音材料 ?居民签到表 ?其他材料 负责人:(签字) 填表时间: 年 月 日 2 本次活动的书面材料: 1、本次活动安排 2、本次活动的 3、本次活动的小结 3 本次活动图片材料: (至少附2张本次活动图片，并注明日期及地点) 4 本次活动所发放的印刷资料: 注:本次发放的宣传资料请扫瞄或照相后在A4纸中以图片的形式打印出来，并以记录表中的数目一致。 5 本次活动的影音材料: 注:如本次活动有影音资料请以表格的形式记录，并将光盘照相打印附后 医院(卫生院)播 视听影音资料记录表 播放日期 播放地点播放内容 本次播放本次播放累计播放 播放经手记录人 起止时间 持续时间 时间人 6 居民签到表: 参与本次健康义诊活动或健康讲座的居民签到并以表格的形式打印存档 姓名 性别 年龄 住址 备注 7 其他材料: 1、 如针对本次健康义诊活动或讲座的知晓率和居民满意度调查材料 2、 本次活动的经费凭证影印或经费开支记录表等 3、 宣传稿件的低稿 8