宝鸡市大病统筹救助办法

宝鸡市大病统筹救助办法（暂行） 第一章   总则      第一条   为了有效解决城乡居民和职工看不起大病和因病返贫问题，根据中、省深化医药卫生体制改革相关政策精神，结合我市实际，制定本办法。        第二条   本办法所指的大病统筹救助是指在城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗基本医疗报销基础上，超过部分（城乡居民 3万元以上、城镇职工13万元以上）由政府出资与基本医疗保险资金统筹，进入大病统筹救助报销。      第三条   大病统筹救助面向城乡各类参保人员，与基本医疗保险无缝衔接，统一领导，整合资金，统一制度，集中办公，简化程序，方便群众，向大病倾斜，有效解决参保人员看大病难和因病致贫问题。 第二章   大病救助对象      第四条   凡在本市范围内参加了新型农村合作医疗、城镇居民医保（含儿童学生医保）及城镇职工医保的人员，因病住院，按相应的基本医疗保险政策规定报销后，符合大病救助条件的均可享受大病救助政策。      第五条   凡不符合基本医疗保险报销政策的不能享受大病救助政策。 第三章   大病救助标准      第六条   城乡参保居民（包括：参合农民、参保城镇居民及参保儿童学生）大病救助标准： 1、0-3万元住院费用部分，按基本医疗保险有关政策规定报销。 2、住院费用超过 3万元的，进入大病救助，其中 3-13万元住院费用部分按85%比例予以报销， 13万元以上住院费用部分按 90%比例予以报销，报销封顶线为 30万元。      第七条   城镇参保职工大病救助标准： 1、 0-13万元住院费用部分，按基本医疗保险有关政策规定报销。 2、 13万元以上住院费用部分，进入大病救助，报销比例为 90%，报销封顶线为 30万元。 第四章   大病救助程序      第八条   大病救助与基本医疗保险实行无缝隙衔接。      第九条   参合农民和城镇参保居民（含参保儿童学生） 0- 3万元住院费用部分、城镇参保职工 0- 13万元住院费用部分报销，按照相应基本医疗保险政策程序报销。      第十条   参合农民和城镇参保居民（含参保儿童学生）住院费用 3万元以上部分和城镇参保职工 13万元以上住院费用部分实行直通车报销，患者出院时，只需要结算个人自费部分，救助部分由医院和市大病统筹救助管理服务办公室结算。具体细则由市大病统筹救助管理服务办公室另行制订。 第五章   资金管理      第十一条   大病救助资金主要来源：   1、按照参合农民每人每年 30元标准，从新型农村合作医疗基金划转部分大病救助基金。 2、按照城镇居民每人每年 40元标准，从城镇居民医保基金划转部分大病救助基金。 3、将城镇参保职工大病互助救助基金统筹纳入全市统一的大病救助基金管理和使用。 4、整合部分社会医疗救助基金，纳入全市统一的大病救助基金管理和使用。 5、大病救助基金不足部分由市财政预算安排。 6、其它资金。      第十二条   全市大病救助基金实行专户管理，所有医保、农合资金划归专户管理，专款专用，封闭运行，当年结余资金结转到下年度使用。   第十三条   大病救助资金的管理和使用，接受审计和监察部门的监督检查。        第十四条   积极探索大病救助预付制度改革，简化程序，缩短资金拨付周期，提高便民服务水平，减轻医院垫费压力。同时，各医院要坚持规范检查，合理用药，积极推行单病种临床路径管理，严格控制住院费用。 第十五条   根据经济社会发展和实际运行情况，经市政府研究，可适当调整大病救助范围和标准。 第六章   组织实施      第十六条   在市政府的统一领导下，成立宝鸡市大病统筹救助工作领导小组，由市政府主管领导任组长，市卫生局、市人社局、市民政局、市财政局、市医改办等负责同志任副组长，成员为市级各有关部门、各县区政府负责同志，统一领导全市大病统筹救助推进工作。下设办公室，由市医改办主任任办公室主任，市人社局医保处、市民政局医疗救助科、市卫生局农合办、市财政局社保科等相关人员组成，实行集中办公，具体负责全市大病统筹救助管理服务工作。      第十七条   相关政策衔接。        1、农村“五保户”、   城市低保户中的“三无”（无劳动能力、无生活来源、无法定的抚养人和赡养人）对象在享受大病救助政策后，剩余住院费用部分按照社会医疗救助相关政策享受相应补助。      2、城乡“低保户”在享受大病救助政策后，剩余住院费用部分按照社会医疗救助相关政策享受相应补助。      3、全市各级工会、残联、慈善协会、红十字会等社会团体要充分发挥社会筹资的优势，共同推进大病统筹救助制度的实施。 第七章   责任与处罚 第十八条   在大病救助工作中，有下列行为之一的，由相关行政主管部门给予批评教育，情节严重的依法依纪给予行政处分， 构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任：        1、对不符合大病救助条件的人员发放了补助资金的；        2、虚报、克扣、贪污、挪用大病救助资金的；        3、滥用职权、玩忽职守造成严重后果的。   第八章   附则      第十九条   本办法实施细则由市大病统筹救助管理服务办公室制定，实施过程中具体问题由市大病统筹救助管理服务办公室负责解释。      第二十条   本办法从 2011年 5月 1日起施行。现行的《宝鸡市社会医疗救助实施细则》与本办法不一致的，以本办法为准。