开颅术后并发脑梗死19例临床分析

开颅术后并发脑梗死19例临床分析 开颅术后并发脑梗死19例临床分析 第22卷第2期 2009年4月 华夏医学 ActaMedicinaeSinica Vo1.22No.2 Apr.2009 开颅术后并发脑梗死19例临床分析 李安源,岩亮,王宏江,玉应香,唐晓波,邓凌云 (西双版纳州人民医院神经外科,云南西双版纳666100) 摘要:目的:探讨开颅术后并发脑梗死的原因及防治.:分析19例开颅术后并发脑梗死患者的临床资料.结果:脑 梗死发生于开颅术后24h至14d,现为意识障碍加重,颅内高压症状,骨窗压力增高,偏瘫加重.结论:开颅术后可致 脑血管损伤,蛛网膜下腔出血,术中操作不当,创伤性低血压,止血药物及脱水剂的使用不当导致循环障碍是引起脑 梗死的主要原因. 关键词:开颅术;脑梗死;血肿清除术;去大骨瓣减压术 中图分类号:R651.11文献标识码:B文章编号:1008—2409(2O09)O2—0267—02 开颅术后并发脑梗死在临床上容易忽视,若不能 早期正确诊断,及时治疗,会加重病情,甚至危及生 命.本院自1997年1O月至2007年12月,共发现开颅 术后并发脑梗死患者19例,笔者就其发生原因及防 治进行回顾性,并结合文献分析如下. 1资料与方法 1.1一般资料 本组19例中男13例,女6例;年龄4,75岁,其中 5O岁以上12例(占63.2).开颅术原因:高血压脑出 血1O例,急性颅脑损伤致广泛脑挫裂伤,颅内多发血 肿4例,颅底骨折,复合伤,脑肿胀伤后24h内出现脑 疝5例. 1.2临床表现 入院时GCS评分:13,15分2例,9,12分1例, 6,8分12例,3,5分4例.其中除了1O例高血压脑 出血外,4例为广泛脑挫裂伤,多发颅内血肿脑肿胀, 合并有颅底骨折,肋骨多发骨折,四肢骨折并脾脏破 裂,失血性休克5例. 1.3影像学检查 单发脑梗死15例,多发脑梗死4例.其中基底节 内囊区1O例,骨窗区5例,脑干,小脑及开颅术区对侧 4例.开颅术后24h至14d,CT发现脑梗死为扇形或 楔形与不规则形的低密度影,密度较均匀,病灶区或 边界较清晰,有占位效应中线移位和脑室狭窄. 1.4治疗方法 19例均在全麻下开颅术.其中1O例行小骨窗清 除,高血压脑出血引流术,有6例行颅内血肿清除,去 大骨瓣减压术,有2例行双侧去骨瓣减压术.术中均 行气管切开术. 2结果 术后复查头颅CT,出现脑梗死:24,72h8例,术 后4,7,14d11例.结果按G0S恢复评定:良好5 例,轻残4例,重残5例,死亡5例. 3讨论 3.1开颅术后并发脑梗死的发病机制及原因 ?脑血管损伤和痉挛[1]:当外力冲击时,脑组织 与颅底产生相对移动,血管受到牵拉,扭曲,血管内膜 与中层产生撕裂,出血形成壁内血肿或夹层动脉瘤; 血管损伤后缩血管神经传导冲动增多,引起脑血管痉 挛,管腔狭窄,同时血管内膜损伤后内皮胶原纤维暴 露,激活凝血系统促使附壁血栓形成,导致脑梗死.颅 内血肿尤其破入蛛网膜下腔出血者,红细胞破坏后释 放氧合血红蛋白对血管的直接作用及其激活的儿茶 酚胺,5一羟色胺,血栓素及血管活性物质导致血管痉 挛,血管红细胞,血小板的聚集可造成血管腔产生狭 窄,脑组织缺血,梗死.?局灶占位效应[3]:开颅术后 脑水肿引起颅内压增高,甚至脑疝,造成脑组织移位, 引起天幕裂孔,大脑镰下,骨瓣边被嵌压,供血动脉受 压,闭塞.?血流动力学改变:开颅术后由于脱水,利 尿药物的应用和限制液体的入量,血容量减少,血液 粘度增高,术后止血药物应用过多,血液处于高凝状 态,同时术中直接损伤供血动脉,回流静脉,脑血管在 骨窗缘受压,致脑血管灌注压降低,血流缓慢,形成血 栓后脑梗死.?自由基反应:由于脑组织过氧化反应, ? 267? 第2期华夏医学第22卷 产生大量过氧化脂质,同时超氧化物歧化酶(SOD)活 性降低,引起血管收缩致脑血栓形成.?颅脑损伤后 合并股骨长骨骨折或因软组织严重挤压伤,游离脂肪 颗粒外出入血,形成脂肪栓.?基底节区内囊区梗死: 因高血压病脑出血,基底节区出血,其供血来自豆纹 动脉,穿支动脉及脉络膜动脉,走行成直角,居终末动 脉,侧支循环少.?儿童及老年人高发脑梗死[4]:因为 儿童动脉结构纤细,迂曲及侧支少,加之脑血管发育 未完善;而老年人由于生理性脑萎缩,大脑在颅内的 活动度下降,同时有颅骨硬化,血管硬化导致血管腔 狭窄,硬化斑块易脱落的管内血栓形成[5]. 3.2诊断和治疗 ?凡是开颅术患者术前明确是否有脑梗死病史. ?本病多见于儿童,老年及高血压脑出血患者,因此, 应明确是否有高血压病,高血脂,糖尿病,老年性内科 基础病.?严重脑外伤合并骨折的患者应该全面术前 检查.?确保呼吸道畅,及时切开气管,避免出现低氧 血症,预防加重脑水肿.?降低颅内压,手术中积极消 除血肿,脑疝形成者除了大骨瓣减压外,还应适当地 切除额极,颞极,切开小脑幕裂孔.术中尽量避免机械 性损伤供血动脉及回流静脉;对蛛网膜下腔出血者术 中反复用盐水冲洗,硬膜下置管引流.?维持大脑有 效循环量,提高脑灌流压,在脱水剂使用时应积极补 液维持,并给予激素,神经营养药物等.?早期使用钙 离子拮抗剂,特别是对颅脑外伤致血管痉挛有明显解 痉使用.?高压氧及加强肢体功能锻炼,有利于提高 氧含量,清除自由基,有利于患者肌力恢复. 3.3预后及注意问题 只要早期发现,及时诊断,合理治疗大多数开颅 术后脑梗死患者均能恢复.GCS评分低于5分,高龄, 脑水肿重,蛛网膜下腔出血者预后差,死亡率较高,因 此,在治疗时开颅骨窗要足够大,充分减压,术中术后 避免低血压,保持脑灌注压;术中电凝应用较低功率, 避免损伤脑血管.合理使用脱水剂及止血药物,使血 红蛋,红细胞压积低于正常水平,以降低血液粘滞度, 改善循环. 参考文献: [1]丁晓,冯正健,李智斌.外伤性脑梗塞43例诊断与治疗FJ3. 中国航天医药杂志,2002,4(3):16—17. [2]蒋福刚,冯子民,喻建兵,等.重型颅脑损伤术后脑梗塞救 治体会[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(10):39—40. [3]张活平,蒋宇刚,尹畅.外伤性脑梗塞[J].中华神经外科 疾病研究杂志,2004,3(3):366—367. [4]江宝柱,牛小欧,王云,等.小儿外伤性脑梗塞的诊治[J]. 山西临床医学杂志,2002,11(6):344—345. [5]郑钧,赵云,张志杰,等.老年人外伤大面积脑梗塞14例分 析[J].浙江创伤外科,2004,9(3):194.195. (收稿日期:20O9一O2—20) [责任编辑高莉丽邓德灵] 3种内固定系统治疗粗隆间骨折的并发症分析 李国德 (贺州市中医医院骨科,广西贺州542800) 摘要:目的:探讨3种不同内固定系统固定粗隆间骨折的效果及并发症.方法:采用动力髋螺钉,加压螺丝钉,解剖型钢 板3种内固定系统治疗粗隆间骨折,分析获得随访的102例患者的疗效和术后并发症.结果:采用动力髋螺钉固定术 后,发生下肢深静脉栓塞2例,髋内翻4例;加压螺丝钉固定术后,发生髋内翻6例,骨折延迟愈合3例,其中感染1例, 松动2例;解剖型钢板固定术后,发生髋内翻1例,骨折不愈合1例,由钢板松动所致.结论:粗隆间骨折采取何种内固 定系统固定要因人制宜. 关键词:粗隆间骨折;内固定系统;并发症 中图分类号:R681.8文献标识码:B文章编号:1008—2409(2009)02—0268—03 本院自2002年1月至2007年1月分别应用不同1临床资料 固定股骨粗隆间骨折142例,疗效较满意.现将1.1一般资料 获得随访1,5年的102例分析如下.一般资料见表1. ? 268?