二级中医医院评审

二级中医医院评审 (2013年版) 国家中医药管理局 2013年1月 0 目 录 二级中医医院评审专家组工作职责和要求 评审专家组组成及任务分工 评审专家组预备会 评审工作预备会 评审专家组工作会 评审工作反馈会 评审工作日程安排 二级中医医院评审工作报告提纲 二级中医医院评审分数汇总表(中医药服务功能) 二级中医医院评审分数汇总合计表(中医药服务功能) 二级中医医院评审分数汇总表(综合服务功能) 二级中医医院评审分数汇总合计表(综合服务功能) 二级中医医院评审核心指标检查记录表 二级中医医院评审检查记录表 第一部分中医药服务功能 二级中医医院评审检查记录表 第二部分综合服务功能 1 二级中医医院评审专家组工作职责和要求 一、评审专家组组长职责 ,一,负责培训本评审组的成员并答疑。 ,二,负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写～并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。 ,三,向评审组织反馈评审工作中存在的问。 二、评审专家组成员职责 ,一,服从组长的分工和工作安排～完成组长分配的任务。 ,二,按照二级中医医院评审、及专家手册要求～认真开展评审。 ,三, 按照评审日程～按时报到和撤离～中途不得离开评审现场。 三、评审专家组要求 ,一,熟悉《二级中医医院评审专家手册》及相关文件,了解评审工作内容和意义,掌握基本方法和工作流程。 ,二,应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。 ,三,召开预备会议～落实评审各项工作和材料准备。 ,四,遵守评审纪律～做到实事求是～不走过场～不乱表态。 ,五,着正装～佩带相应证件。准备手提电脑。 ,六,不接受超标准食宿安排～工作期间不饮酒～不得接受礼金、礼品～不得参与公款支付的游览、娱乐活动。 ,七,未经允许～不得向外界泄露评审情况。 ,八,使用统一格式和内容的《二级中医医院评审专家手册》。 2 评审专家组组成及任务分工 专业组 人数 任务分工 “中医药服务功能”部分的第一章(发挥中医药优势的措施)、 第二章(队伍建设)、第七章(文化建设)和第八章(“治未病”管理 2-3 服务);“综合服务功能”部分的第一章(基本要求和医院服务)、 第二章(患者安全)、第六章(医院管理) “中医药服务功能”部分的第三章(临床科室建设)、第四章(重 点专科建设);“综合服务功能”部分的第三章的“一(医疗质量 管理组织与制度)、二(医疗技术管理)”、“四(一)(手术治疗临床、重点 3-4 管理)、(二)(麻醉治疗管理)”和第三章的“五(病历(案)质专科 量管理)” “中医药服务功能”部分的第五章(中药药事管理)和“综合服药事 2 务功能”部分的第四章(药事管理) “中医药服务功能”部分的第六章(中医护理)和“综合服务功护理 2 能”部分的第五章(护理质量管理) 检验“综合服务功能”部分的第三章的“三(一)(医疗检验质量管 1 输血 理)”和第三章的“四(四)(输血管理)” 其 他“综合服务功能”部分的第三章的“三(二)(医学影像质量管 影像 1 专理)” 业 医院“综合服务功能”部分的第三章的“四(三)(感染性疾病管理)、 1 感染 (五)(医院感染管理)” 合计 12-14 3 评审专家组预备会 一、目的 评审专家组培训、分组、分工～互相熟悉～学习评审标准。 二、场所 医院协助安排合适的地方。 三、医院方面参与者 无。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、时间 各评审专家组成员报到后。 六、内容 ,一,由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训～明确二级中医医院评审专家组工作职责和要求～学习《二级中医医院评审专家手册》～熟悉评审指标和评审方法。 ,二,进行评审工作的任务分解～根据承担的任务分发评审的相关记录表。 ,三,评审专家组成员明确各自的任务～熟悉承担任务的指标和检查方法～了解相关记录表填写的要求。 4 评审工作预备会 一、目的 介绍评审组成员和医院领导人～并对评审方式、方法和主要内容作阐述。 二、场所 医院自行安排院内合适的地方。 三、医院方面参与者 ,一,医院领导。 ,二,负责协调检查日程的医院工作人员。 ,三,医院指派的其他人员。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、内容 ,一,介绍评审组全体成员。 ,二,介绍医院领导组成员。 ,三,评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。 ,四,说明评审的标准及相关问题～介绍评审方式、方法～需要院方提供的文件、资料。 ,五,确定评审日程。了解被评审医院的准备情况～评审需要查阅的文件、资料是否准备好。 ,六,确定食宿、乘车等有关安排～在保证评审工作正常进行的基础上～尽量节省时间、开支。 5 ,七,确定离开当地的时间。 六、相关的准备 ,一,准备会议室。 ,二,通知医院接待人员～使评审组成员直达会议室。 ,三,与会人员人手一份评审日程安排。 ,四,确定陪同的领导和相关人员。 ,五,安排用餐。 ,六,将评审日程安排通知相关人员。 ,七,评审组成员佩戴身份牌。 6 评审专家组工作会 一、目的 评审专家沟通、汇总评审工作情况。 二、场所 医院协助安排合适的地方。 三、参加人员 评审组全体成员。 四、时间 通常安排在检查结束后。 五、内容 ,一,各小组根据评审标准及细则～填写完善检查记录表及打分汇总 表等。 ,二,汇总评审情况～归纳发现的亮点与问题。 ,三,讨论评审报告框架和主要内容。 7 评审工作反馈会 一、目的 由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况～提出持续改进的意见和建议。 二、场所 医院自行安排院内合适的地方。 三、医院方面参与者 医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、会议内容 ,一,专家组反馈医院评审的总体情况～包括亮点与存在的问题～改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。 ,二,医院院长发表意见。 8 评审工作日程安排 第一天 一、上午,在会议室召开汇报会, ,准备好记录本～由组长指定一名评审专家组成员负责记录, ,一,8:30分评审汇报会准时开始。 ,二,由评审专家组组长宣布:XX中医医院评审工作开始～介绍参加这次评审专家组成员。 ,三,由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律: 基本要求:为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性～医院要实事求是～不得弄虚作假。一经发现～将通报批评。 工作纪律:由于时间短～人员少～工作量大～因此不要安排与检查评估无关的活动～以保证有足够的评审时间。 ,四,由被评审医院领导介绍评审情况报告,15分钟,。 ,五, 8:45-12:00 实地评审开始～评审专家组分组进行实地评审。 二、下午 ,六,13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 第二天 一、上午 8:30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 二、下午 9 ,一, 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 ,二, 16:00-17:30 召开评审专家组会议～汇总分析实地评审情况。 ,三, 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。 10 二级中医医院评审工作报告提纲 一、评审工作基本情况 包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。 二、工作成效 主要是在评审中发现的典型和亮点。 三、存在的主要问题 主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。 四、意见和建议 五、其他 核心指标达标情况、评审分数、评审建议结论,包括二级甲等、二级乙等、不合格,、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。 11 二级中医医院评审分数汇总表(中医药服务功能) 省(自治区、直辖市) 中医医院 指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分 1.1 3 1.3.3 5 1.2.1 2 1.4.1 4 1.2.2 3 1.4.2 2 一、 发挥 中医药特色1.2.3 3 1.4.3 3 优势的措施1.2.4 4 1.4.4 8 (50分) 1.3.1 2 1.4.5 5 ?1.3.2 6 小 计 ?2.1.1 7 2.2.1 4 2.1.2 4 2.2.2 4 2.1.3 5 2.2.3 4 2.1.4 5 2.2.4 4 2.1.5 7 2.3.1 6 二、 队伍 建设(952.1.6 3 2.3.2 3 分) 2.1.7 6 2.3.3 5 2.1.8 4 2.3.4 4 2.1.9 5 2.3.5 6 2.1.10 4 2.3.6 5 小 计 3.1.1 8 3.5.1 5 ?3.1.2 10 3.5.2 5 3.1.3 3 3.5.3 5 3.2.1 5 3.5.4 5 3.2.2 4 3.5.5 5 3.2.3 4 3.6.1 4 三、临床科 室建设(1703.2.4 5 3.6.2 4 分) 3.2.5 5 3.6.3 4 3.2.6 4 3.7 9 ?3.3.1 4 3.8 10 3.3.2 5 3.9.1 10 3.3.3 4 ?3.9.2 6 3.3.4 4 3.9.3 4 12 指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分 3.3.5 4 3.10.1 3 3.4.1 4 ?3.10.2 7 3.4.2 5 3.10.3 2 3.4.3 4 小 计 4.1.1 4 ?4.3.1 8 4.1.2 4 4.3.2 6 4.1.3 5 ?4.3.3 6 4.1.4 4 4.3.4 8 4.1.5 6 4.4.1 4 四、重点专 科建设(1004.1.6 6 4.4.2 4 分) 4.1.7 4 4.4.3 4 4.2.1 4 4.5.1 4 4.2.2 4 4.5.2 4 4.2.3 4 4.5.3 2 4.2.4 5 小 计 5.1 2 5.3.5 5 5.2.1 3 5.4 3 5.2.2 3 5.5.1 5 5.2.3 5 5.5.2 3 5.2.4 3 5.5.3 3 5.2.5 3 5.5.4 2 五、中药药5.2.6 2 5.5.5 4 事管理(805.2.7 5 5.6 3 分) 5.2.8 2 5.7.1 2 ?5.3.1 5 5.7.2 2 5.3.2 4 5.7.3 3 5.3.3 3 5.7.4 3 5.3.4 2 小 计 6.1.1 3 6.2.1 6 六、中医护6.1.2 2 6.2.2 7 理(60分) 6.1.3 3 6.2.3 4 6.1.4 4 6.3.1 6 13 指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分 ?6.1.5 4 6.3.2 9 6.1.6 3 6.3.3 6 6.1.7 3 小计 7.1.1 3 7.3.2 3 7.1.2 3 7.3.3 3 7.2.1 3 7.3.4 4 七、文化建7.2.2 3 7.4.1 3 设(55分) 7.2.3 4 ?7.4.2 20 7.3.1 6 小 计 8.1.1 3 8.3.1 2 8.1.2 3 8.3.2 3 8.2.1 4 8.3.3 2 八、“治未 病”服务(408.2.2 5 8.3.4 3 分) 8.2.3 4 8.4.1 4 8.2.4 4 8.4.2 3 小 计 组长签字: 组员签字: 检查时间: 年 月 日 14 二级中医医院评审分数汇总合计表(中医药服务功能) 省(自治区、直辖市) 中医医院 章数 内 容 应得分 实得分 第一章 发挥中医药特色优势的措施 50分 第二章 队伍建设 95分 第三章 临床科室建设 170分 第四章 重点专科建设 100分 第五章 中药药事管理 80分 第六章 中医护理 60分 第七章 文化建设 55分 第八章 “治未病”服务 40分 合 计 650分 组长签字: 组员签字: 检查时间: 年 月 日 15 二级中医医院评审分数汇总表(综合服务功能) 第一章 基本要求和医院服务分数汇总表(40分) 省(自治区、直辖市) 中医医院 指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分 1.1.1.1 2 ?1.1.2 3 一、医院设 置、功能和1.1.1.2 2 任务(7分) 小 计 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1 1.2.1.2 2 1.2.3.1 1 1.2.1.3 2 1.2.3.2 1 1.2.1.4 2 1.2.3.3 1 二、医院服 务(17分) 1.2.1.5 1 1.2.4 1.5 1.2.2.1 1 1.2.5 0.5 1.2.2.2 1 小 计 1.3.1 2 1.3.3.3 1 1.3.2.1 1 1.3.4 1 三、应急管1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5 理(9分) 1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5 1.3.3.2 0.5 小 计 1.4.1 2 1.4.3 1 四、临床医 1.4.2 2 1.4.4 2 学教育及科 研(7分) 小 计 第一章应得分 40分 实际得分 组长签字: 组员签字: 检查时间: 年 月 日 16 第二章 患者安全分数汇总表(30分) 省(自治区、直辖市) 中医医院 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分 2.1.1 3 2.3.1 3 ?2.1.2 4 2.3.2 3 2.1.3 3 2.3.3 2 2.1.4 1 2.4.1 3 ?2.2.1 3 2.4.2 2 2.2.2 3 第二章应得分 30分 实际得分 组长签字: 组员签字: 检查时间: 年 月 日 17 第三章 医疗质量分数汇总表(170分) 省(自治区、直辖市) 中医医院 指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分 3.1.1 3 3.1.3 4 一、医院质量 管理组织与3.1.2 3 制度(10分) 小 计 3.2.1 7 3.2.3.1 2 二、医疗技术3.2.2 3 3.2.3.2 3 管理(15分) 小 计 3.3.1.1.1 1 3.3.1.5 2 3.3.1.1.2 1 3.3.2.1.1 3 3.3.1.1.3 2 3.3.2.1.2 2 3.3.1.1.4 1 3.3.2.1.3 1 3.3.1.2.1 1 3.3.2.2.1 2 三、医技科室3.3.1.2.2 2 3.3.2.2.2 2 质量管理(403.3.1.2.3 2 3.3.2.2.3 1 分) 3.3.1.2.4 1 3.3.2.3.1 3 3.3.1.2.5 1 3.3.2.3.2 2 3.3.1.3 1 3.3.2.4.1 2 3.3.1.4 5 3.3.2.4.2 2 小 计 3.4.1.1 2 3.4.4.2.2 2 3.4.1.2.1 2 3.4.4.2.3 2 3.4.1.2.2 2 3.4.4.3.1 1 3.4.1.2.3 1 3.4.4.3.2 1 四、其他科室3.4.1.3.1 3 3.4.4.3.3 1 质量管理(853.4.1.3.2 2 3.4.4.4.1 1 分) 3.4.1.4 3 3.4.4.4.2 1 3.4.1.5.1 3 3.4.4.4.3 1 3.4.1.5.2 2 3.4.4.5.1 1 3.4.2.1.1 2 3.4.4.5.2 1 3.4.2.1.2 2 3.4.5.1.1 1 3.4.2.2.1 2 3.4.5.1.2 2 3.4.2.2.2 2 3.4.5.2 2 3.4.2.3 2 3.4.5.3.1 2 18 指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分 3.4.2.4.1 1 3.4.5.3.2 2 3.4.2.4.2 2 3.4.5.3.3 1 3.4.2.4.3 2 3.4.5.4 2 3.4.3.1 2 3.4.5.5.1 2 3.4.3.2 2 3.4.5.5.2 2 3.4.3.3.1 1 3.4.5.5.3 2 3.4.3.3.2 2 3.4.5.6.1 2 3.4.3.4 2 3.4.5.6.2 1 3.4.3.5.1 0.5 3.4.5.6.3 1 3.4.3.5.2 0.5 3.4.5.7.1 2 3.4.4.1 2 3.4.5.7.2 1 3.4.4.2.1 1 小 计 3.5.1 4 3.5.3.2 1.5 3.5.2.1 1 3.5.3.3 1 五、病历(案)3.5.2.2 2.5 3.5.3.4 2 质量管理3.5.2.3 1.5 3.5.4.1 2.5 (20)分 3.5.3.1 2.5 3.5.4.2 1.5 小 计 第三章应得分 170分 实际得分 组长签字: 组员签字: 检查时间: 年 月 日 19 第四章 药事管理分数汇总表(35分) 省(自治区、直辖市) 中医医院 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分 4.1.1 2 ?4.3.1 3 4.1.2 4 4.3.2 1 4.1.3 2 4.3.3 2 4.1.4 3 4.3.4 3 4.1.5 1 4.3.5 2 4.2.1 2 4.4.1 2 4.2.2 4 4.4.2 2 4.2.3 2 第四章应得分 35分 实际得分 组长签字: 组员签字: 检查时间: 年 月 日 20 第五章 护理质量管理分数汇总表(35分) 省(自治区、直辖市) 中医医院 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分 5.1.1 2.5 ?5.4.1 3 5.1.2 1.5 5.4.2 1 5.1.3 2 5.4.3 3 5.2.1 2 5.4.4 1 5.2.2 2 5.4.5 2 5.3.1 4 5.5.1 3 5.3.2 3 5.5.2 2 5.3.3 3 第五章应得分 35分 实际得分 组长签字: 组员签字: 检查时间: 年 月 日 21 第六章 医院管理分数汇总表(40分) 省(自治区、直辖市) 中医医院 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分 6.1.1 2 6.4.1 3 6.1.2 2.5 6.4.2 1.5 ?6.1.3 2.5 6.4.3 1.5 6.2.1 1 ?6.4.4 2 6.2.2 2 6.4.5 1 6.2.3 2 6.5.1 2 6.2.4 2 6.5.2 2 6.3.1 3 6.5.3 2 6.3.2 2 6.5.4 1 6.3.3 2 6.5.5 1 6.3.4 2 第六章应得分 40分 实际得分 组长签字: 组员签字: 检查时间: 年 月 日 22 二级中医医院评审分数汇总合计表(综合服务功能) 省(自治区、直辖市) 中医医院 章数 内 容 应得分 实得分 第一章 基本要求和医院服务 40分 第二章 患者安全 30分 第三章 医疗质量 170分 第四章 药事管理 35分 第五章 护理质量管理 35分 第六章 医院管理 40分 合 计 350分 组长签字: 组员签字: 检查时间: 年 月 日 23 二级中医医院评审核心指标检查记录表 省(区、市) 医院 评审得分: 分 说明:关于核心指标的判定 核心指标的评分按照评审标准中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下:如中医药服务功能部 ，按照评分细则进行打分时分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例?60% 按照要求“每低于标准(60%)1个百分点，扣0.5分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例?60%;中医类别执业医师占执业医师总数的比例?60%;或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但符合以下要求:比例1-比例2?5%;比例1计算方法:(中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医(含中西医结合、民族医)专业技术人员数)/(医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数)*100%;比例2计算方法:上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%错误～未找到引用源。”。综合服务功能部分核心指标判定:只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下:如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。 以下核心指标检查情况表以2013年为评审时间为例，2013年后评审，应注意变更检查时间。 第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况 指 标 编 号 检 查 记 录 一、发挥中医药科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标: 1.3.2 特色优势的措施 [1]有 [2]无 2012年度情况: 二、队伍建设 2.1.1 执业医师数(含执业助理医师) 人 24 当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医(含中西 医结合、民族医)专业技术人员数 人 中医类别执业医师数(含执业助理医师) 人 未取得执业医师资格专业技术人员数 人 (中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医 师资格的中医(含中西医结合、民族医)专业技术人员数) /(医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员 数)比例 % 2011年度情况: 执业医师数(含执业助理医师) 人 中医类别执业医师数(含执业助理医师) 人 中医类别执业医师占执业医师比例 % 2012年度比2011年度增长百分点: 个 医院命名符合规定:[1]是 [2]否 临床科室名称是否使用以下命名: 1、神经科(中心) [1]是 [2]否 2、神经内科(中心) [1]是 [2]否 3.1.2 3、消化科(中心) [1]是 [2]否 4、风湿免疫科 (中心)[1]是 [2]否 5、免疫科(中心) [1]是 [2]否 三、临床科室建 设 6、泌尿科(中心) [1]是 [2]否 7、外科二级分科名称是否符合要求:[1]是 [2]否 制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗， 并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本 3.3.1 科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的 2个临床科室的4个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方 案数量 个。 2012年门诊总人次 人 3.9.2 2012年非药物中医技术治疗人次 人 2012年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次 % 3.10.2 2012年度情况 25 门诊处方总数 张 中药饮片、中成药、医院制剂处方数 张 中药饮片处方数 张 中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数 % 三、临床科室建中药饮片处方数/门诊处方总数 % 设 2011年度情况 门诊处方总数 张 中药饮片处方数 张 中药饮片处方数/门诊处方总数 % 2012年度比2011年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长 百分点 个 重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方 案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医 4.3.1 院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊四、重点专科建 疗方案基本要素齐全。所抽查的1个重点专科2个病种中，设 符合要求的完善的中医诊疗方案数量 个。 诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3 4.3.3 份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历 份。 五、中药药事管建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商 5.3.1 理 资质齐全并对其定期评估。[1]是 [2]否 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目六、中医护理 6.1.5 不少于2项。所抽查的2个科室中，每个科室开展中医护 理技术项数?2项。 [1]是 [2]否 门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中 医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。 中药候药区宣传中医药相关知识。 七、中医药文化 7.4.2 宣传中医药知识 建设 1、门诊走廊 [1]是 [2]否 2、候 诊 区 [1]是 [2]否 3、住院部走廊 [1]是 [2]否 26 使用中医病名和中医术语 1、门诊走廊 [1]是 [2]否 2、候 诊 区 [1]是 [2]否 3、住院部走廊 [1]是 [2]否 所在科室的中医药特色相结合 1、门诊走廊 [1]是 [2]否 2、候 诊 区 [1]是 [2]否 3、住院部走廊 [1]是 [2]否 中药候药区宣传中医药知识 [1]是 [2]不充分 {3}否 评审该项指标得分: 分 该核心指标?17分为符合要求 [1]是 [2]否 填报要求: 1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。 2.评审专家组对本表内容的真实性负责。 第一部分符合要求的核心指标数量: 个 检查组长(签名): 组员签名: 27 第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况 编 指 标 检 查 记 录 号 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数，科室 设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基一、基本要求 1.1.2 本标准。 和医院服务 [1]是 [2]否 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄 2.1.2 两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 二、患者安全 [1]是 [2]否 建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 2.2.1 [1]是 [2]否 药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确。四、药事管理 4.3.1 对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 [1]是 [2]否 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理五、护理质量 5.4.1 服务的保障制度和措施及考评激励机制。 管理 [1]是 [2]否 由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 6.1.3 [1]是 [2]否 六、医院管理 急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。 6.4.4 [1]是 [2]否 填报要求: 28 1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。 2.评审专家组对本表内容的真实性负责。 第二部分符合要求的核心指标数量: 个 检查组长(签名): 组员签名: 29 第一部分 中医药服务功能(650分) 30 总体说明: 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”(以 ?标示)，具备否决作用。 三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。得分按照1000分相应进行折算。 四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。如对于民营医院，个别指标不需要检查，则分数相应进行折算。 五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 六、检查时限问题，以2013年为评审时间为例:评审前三年指2010、2011、2012三年;本年度指2013年;近一年指从检查日开始往前倒推的一年。其他评审时间，以此类推。 31 第一章 发挥中医药特色优势的措施(50分) 1.1——1.2 发挥中医药特色优势检查记录表 省(自治区、直辖市) 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 医院未确定发展战略或 未制定中长期发展规划，医院确定发展战略情况 确定( ) 未确定( ) 医院制定中长期发展规划情况 制定( )未制定( ) 或发展规划未体现以中 发展规划体现以中医为主方向 体现( )未体现( ) 医为主方向，不得分;不 能提供原始资料( ) 不能提供原始资料( ) 能提供原始资料，扣21.1 发挥中医药特色优势措施落实情况(抽查2项) 3 分;发挥中医药特色优势措施1 的措施未落实，每项扣1落实( ) 部分落实( ) 未落实( ) 分;部分落实，酌情扣分措施2 落实( ) 部分落实( ) 未落实( ) (最少每项扣0.5分)。 医院未制定年度工作计医院制定年度工作计划情况 制定( )未制定( ) 年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施 划,或工作计划中无具体1.2.1 2 有( )项共( )条 无( ) 措施，不得分;不能提供 提供原始资料 能( ) 不能( ) 原始资料，扣1分。 32 工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才培养的具体措施和无具体措施，每项扣1 明确的资金投入 分;无资金投入，每项扣措施1 1分;措施未落实，每项1.2.2 落实( )部分落实( )未落实( ) 3 扣1分;部分落实，酌情措施2 扣分(最少每项扣0.5 落实( )部分落实( )未落实( ) 资金投入:有( ) 金额( ) 无( ) 分)。 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统 的调研分析(至少每年一次)，并制订针对性措施。 未定期开展调研分析或 系统的调研分析 2010年 有( ) 无( ) 无针对性措施，不得分; 2011年 有( ) 无( ) 1.2.3 措施未落实，每项扣1.53 2012年 有( ) 无( ) 分;部分落实，酌情扣分针对性措施 制订( ) 未制订( ) (最少每项扣0.5分)。 措施1 落实( )部分落实( )未落实( ) 措施2 落实( )部分落实( )未落实( ) 医院对中医药特色指标(包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中 药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处 未定期进行考核、分析，方总数的比例等)定期(至少每年一次)进行考核、分析。 1.2.4 定期进行考核分析 2010年 有( ) 不具体( ) 无( ) 不得分;分析不具体，酌4 2011年 有( ) 不具体( ) 无( ) 情扣分(最少扣1分)。 2012年 有( ) 不具体( ) 无( ) 注:中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。 专家签名: 检查时间: 年 月 日 33 1.3 发挥中医药特色优势检查记录表 省(自治区、直辖市) 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 未制定发挥中医药特色 优势和提高中医临床疗 效的鼓励和考核制度，不发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 制定( ) 不完善( ) 未制定( ) 得分;制度不完善(如制1.3.1 2 实施( ) 未实施 ( ) 度不系统，分散在各种相 关制度中)，扣1 分; 已制定，未实施，扣 1 分。 科室综合考核目标中无 中医药特色优势和提高科室综合考核目标中中医药特色优势和提高中医临床疗效指标。 ?有 ( ) 无( ) 中医临床疗效指标，不得6 1.3.2 实施( ) 未实施 ( ) 分;已建立，未实施，扣 3分。 实行绩效工资管理 实行( ) 未实行( ) 未实行绩效工资管理，或1.3.3 中医药特色优势和提高中医临床疗效指标的考核结果体现在科室分配方考核结果未体现在科室5 案中 体现( ) 未体现( ) 分配方案中，不得分。 专家签名: 检查时间: 年 月 日 34 1.4 发挥中医药特色优势检查记录表 省(自治区、直辖市) 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓 未纳入院长目标责任制或未纳入医励措施。 纳入院长目标责任制 纳入( ) 未纳入( ) 院年度工作计划不得分;无确定的对1.4.1 4 纳入医院年度工作计划 纳入( ) 未纳入( ) 口支援单位，扣2分;无鼓励措施， 确定对口支援单位 已确定( ) 未确定( ) 扣2分。 有相关鼓励措施 有( ) 无( ) 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫 生服务机构中医药业务指导。 无专门部门或专人负责，扣2分;相专门部门 有( ) 无( ) 1.4.2 专人负责 有( ) 无( ) 关人员不熟悉基层指导工作，扣12 对基层指导工作 分。 主管院长 熟悉( ) 不熟悉( ) 专门部门负责人 熟悉( ) 不熟悉( ) 35 未开展中医对口支援工作，不得分;开展中医对口支援工作。 未开展中医适宜技术推广工作，扣开展( ) 未开展( ) 1.5 分;未开展人员交流工作，扣开展中医适宜技术推广工作 1.4.3 3 开展( ) 工作不到位( ) 未开展( ) 1.5分;工作不到位，酌情扣分(最开展人员交流工作 少每项扣1 分)。 开展( ) 工作不到位( ) 未开展( ) 未建立视频平台，不得分;未按要求按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台。 参加视频会议、交流、培训与会诊活 建立( ) 未建立 ( ) 动，扣5分。相关人员对培训内容不1.4.4 参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与 8 会诊等工作。 知晓每人扣2分。 按要求参加 ( ) 部分参加 ( ) 未参加 ( ) 未按照国家中医药管理局要求建立按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台， 远程会诊平台，不得分; 建立( ) 未建立 ( ) 1.4.5 5 未开展会诊工作，扣3分 并开展会诊工作 开展( ) 未开展( ) 专家签名: 检查时间: 年 月 日 36 第二章 队伍建设(95分) 2.1 队伍建设检查记录表 省(自治区、直辖市) 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 每低于标准(60%)1个百分 点，扣 0.5 分。 中医类别执业医师数(含执业助理医师)( )人 ?执业医师总数( )人 7 2.1.1 中医类别执业医师数/执业医师总数( )% 中医类别执业医师(含执业 助理医师)占执业医师比例中医类别执业医师(含执业助理医师)占执业医师比例,60%，临 ,60%，但招聘非中医类别床科室(口腔科、麻醉科除外)不得招聘非中医类别执业医师。 执业医师，不得分。 未达标，招聘非中医类别执业医师 2.1.2 4 2010年 是( ) 否( ) 2011年 是( ) 否( ) 2012年 是( ) 否( ) 37 中药专业技术人员数( )人 每低于标准(60%)1个百分2.1.3 药学专业技术人员数( )人 5 点，扣1分。 中药专业技术人员数/药学专业技术人员数( )% 护理人员总数( )人 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间?100每低于标准(70%)1个百分2.1.4 学时)人数( )人 5 点，扣1分。 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间?100学时)人数/护理人员总数( )% 临床科室总数(口腔科、麻醉科除外)( )个 中医类别执业医师/执业医师总人数比例?60% 同时符合科室建每个临床科室不符合要求，2.1.5 设与管理指南的相关要求 7 扣1分。 符合要求的临床科室 ( )个 不符合要求的临床科室 ( )个 医院领导班子总人数( )人， 每低于标准(60%)10个百2.1.6 其中中医药专业技术人员数( )人， 3 分点，扣1分。 中医药专业技术人员占医院领导班子总人数比例为( )% 38 院长是否经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。 是( ) 否( ) 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人 院长未经过国家中医药管共( )人 理局中医药政策和管理知经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训识的系统培训,扣2分; 2.1.7 ( )人 6 其他每1人不符合要求，扣未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训1分;部分符合，酌情扣分( )人 (每人最少扣0.5分)。 科主任共( )人 经过中医药政策和管理知识的系统培训( )人 未经过中医药政策和管理知识的系统培训( )人 正、副职 其中中医药 管理人员中中医药人部门名称 负责人总人数 人员数 员比例(,) 医务 护理 每低于标准(60%)5个百分2.1.8 4 点，扣1分。 科研 教育 合计 39 临床科室负责人总数( )人 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数( )人 每低于标准(60%)1个百分2.1.9 临床科室负责人系统接受中医药专业培训两年以上人数( )人 5 点，扣1分。 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数+临床科室负责 人接受中医药专业培训两年以上人数/临床科室负责人总数( )% 临床科室负责人中应有具 临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外)中应有具备中级中医专备中级中医专业技术职务 业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执任职资格、从事相关专业工 业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任作6年以上的中医类别执业 2.1.10 应符合科室建设与管理指南的相关要求。 医师或经过西学中培训的4 临床科室(口腔科、麻醉科除外) 共( )个， 临床类别执业医师，不符合 科室负责人符合要求的科室( )个 不符合要求( )个 要求，每个科室扣1分;科 科主任符合要求的科室( )个 不符合要求( )个 主任不符合要求，每个科室 扣1分。 注: 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下:如中医类别执业医师占执业医师比例要求?60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣0.5分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准(60%)1.6个百分点，则扣1分。(下同) 3.指标2.1.3.中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。 4.指标2.1.4(护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业;或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间?100学时。计算方法为:分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间?100学时的人数，分母为护理人员总数。 5.指标2.1.6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 6.指标2.1.7.检查时，不进行访谈，查阅相关证明材料即可，对于科主任的中医药政策和管理知识的系统培训，院内组织的培训也可。 40 7.指标1.10.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 专家签名: 检查时间: 年 月 日 41 2.2 队伍建设检查记录表 省(自治区、直辖市) 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 无人员队伍建设规划或医院 制定中医药人员队伍建设规划 制定( )未制定( ) 中长期规划中无相关内容，医院中长期规划中有相关内容 有( ) 无( ) 2.2.1 不得分;措施未落实，扣24 措施 分;部分落实，酌情扣分。 落实( ) 部分落实( ) 未落实( ) 年度工作计划中无相关措 年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设施，不得分;措施未落实，的相关措施，有( ) 无( ) 扣2分;部分落实，酌情扣 2.2.2 4 措施 分(最少每项扣1分)。 落实( ) 部分落实( ) 未落实( ) 无选拔与激励机制，不得分; 重点专科(学科)带头人及继承人选拔与激励机制 未组织实施，扣2分。 2.2.3 有( ) 无( ) 4 实施( ) 未实施( ) 未制定师承教育计划和具体 制定师承教育计划和具体措施。制定( ) 未制定( ) 措施，不得分;措施未落实， 2.2.4 措施 4 扣2分;部分落实，酌情扣 落实( ) 部分落实( ) 未落实( ) 分(最少扣1分)。 专家签名: 检查时间: 年 月 日 42 2.3 队伍建设检查记录表 省(自治区、直辖市) 中医医院 实得指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 扣分原因 分 开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作 未定期考核，不得分;业务定期考核( ) 未定期考核( ) 2.3.1 水平测评不以中医内容为6 业务水平测评内容 主，扣4分。 以中医内容为主( ) 未以中医内容为主( ) 开展中医住院医师规范化培训。 开展( ) 未开展( ) 未开展培训，不得分;未按抽查2名住院医师的培训档案 2.3.2 计划和要求培训，每人扣2 3 姓名1( )培训情况 分。 姓名2( )培训情况 开展中医药专业技术人员“三基”培训 开展( ) 未开展( ) 抽查2名中医药专业技术人员的培训档案 未开展培训，不得分;未按姓名1( ) 2.3.3 按计划和要求培训( ) 未按计划和要求( ) 计划和要求培训，每人扣 2 5 姓名2( ) 分。 按计划和要求培训( ) 未按计划和要求( ) 43 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比 例达到100%。 中医药专业技术人员总数( )人 每低于标准5个百分点，扣2.3.4 4 参加中医药继续教育并获得规定学分的( )人 1分。 参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人 员总数( )% 未开展培训，不得分;未考开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 核，扣4分;现场考核3开展( ) 未开展( ) 考核( ) 未考核( ) 名非中医类别医师，不符合 2.3.5 6 现场考核 要求，每人扣2分;部分符 符合( )人 部分符合( )人 不符合( )人 合，酌情扣分(每人最少扣见附表2.3.5《非中医类别执业医师考核记录表》 1分)。 中医药专业技术人员的个人技术考评档案 未建立个人技术考评档案建立( ) 未建立( ) 2.3.6 技术考评档案记录情况 或考评无中医药内容，每人5 姓名1 考评中医药内容 有( ) 无( ) 扣2分。 姓名2 考评中医药内容 有( ) 无( ) 注:指标2.3.5:现场考核时从所附的《临床类别医师考核试题》中抽取题目，对3名非中医类别医师进行考核，考核情况请记录在《附表2.3.5非中 医类别执业医师考核记录表》中。 44 临床类别医师考核试题 一、中医药基本知识 1.阴阳学说的基本内容:对立制约，互根互用，消长平衡，相互转化。 2.五行相生的次序:木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。 3.五行相克的次序:木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。 4.五行与五脏的关系:心属火，肝属木，脾属土，肺属金，肾属水。 5.五脏是指:心、肝、脾、肺、肾。 6.六腑是指:胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦。 7.奇恒之府包括:脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。 8.心的主要生理功能:主血脉，主神志，在志为喜，在液为汗，在体合脉，其华在面，在窍为舌。 9.肺的主要生理功能:主气，司呼吸，主宣发和肃降，通调水道，朝百脉、主治节，在志为忧，在液为涕，在体合皮、其华在毛，在 窍为鼻。 10.脾的主要生理功能:主运化，主升清，主统血，在志为思，在液为涎，在体合肌肉、主四肢，在窍为口，其华在唇。 45 11.肝的主要生理功能:主疏泄，主藏血，在志为怒，在液为泪，在体合筋，其华在爪，在窍为目。 12.肾的主要生理功能:藏精，主生长、发育与生殖，主水，主纳气，在志为恐，在液为唾，在体为骨、主骨生髓，其华在发，在窍为 耳及二阴。 13.气的生理功能:推动作用，温煦作用，防御作用，固摄作用，气化作用。 14.气、血、津液的关系:气能生血，气能行血，气能摄血，血为气之母;气能生津，气能行津，气能摂津、津能载气，津血同源。 15.气的运动形式:升、降、出、入。 16.气的分类:元气、宗气，营气，卫气。 17.六淫是指:风、寒、暑、湿、燥、火。 18.风邪的性质及致病特点:风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，风性善行而数变，风为百病之长。 19.寒邪的性质及致病特点:寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞，寒性收引。 20.暑邪的性质及致病特点:暑为阳邪，其性炎热，暑性升散，耗气伤津，暑多挟湿。 21.湿邪的性质及致病特点:湿性重浊，湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，湿性粘滞，湿性趋下，易袭阴位。 22.燥邪的性质及致病特点:燥性干涩，易伤津液，燥易伤肺。 23.火邪的性质及致病特点:火热为阳邪，其性炎上，火易耗气伤津，火易生风动血，火易致肿疡。 46 24.奇经八脉是指:督脉、任脉、冲脉、带脉、阴跷脉、阳跷脉、阴维脉、阳维脉。 25.中医“治未病”包括哪几个方面:未病先防、既病防变和瘥后防复。 答案参照《中医基础理论》，主编:印会河，上海科学技术出版社。 二、常用中药方剂药物组成及功用主治 1.四逆散:柴胡、枳实、芍药、炙甘草 功用:透邪解郁，疏肝理气。 主治:阳郁厥逆证，肝脾不和证。 2.生脉散:人参、麦冬、五味子 功用:益气生津，敛阴止汗。 主治:温热、暑热、耗气伤阴证;久咳肺虚，气阴两虚证。 3.四物汤:生地黄、川芎、当归、芍药 功用:补血活血。 主治:营血虚滞证。 4.补阳还五汤:生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花 功用:补气活血通络。 主治:中风。 47 5.小柴胡汤:柴胡，黄芩，人参，半夏，甘草，生姜，大枣 功用:和解少阳。 主治:伤寒少阳证，妇人热入血室。 6.血府逐瘀汤:生地黄、桃仁、红花、当归、甘草、赤芍、桔梗、枳壳、柴胡、川芎、牛膝 功用:活血祛瘀，行气止痛。 主治:胸中血瘀证。 7.六味地黄丸:熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓 功用:滋阴补肾。 主治:肾阴虚证。 8.银翘散:金银花、连翘、竹叶、荆芥穗、牛蒡子、豆豉、薄荷、生甘草、桔梗 功用:辛凉透表，清热解毒。 主治:温病初起。 9.五苓散:猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝 功用:利水渗湿，温阳化气。 主治:蓄水证，水湿内停，痰饮。 10.止嗽散:桔梗、荆芥、紫苑、百部、白前、甘草、陈皮 功用:宣利肺气，疏风止咳。 48 主治:风邪犯肺证。 11.四君子汤:人参、茯苓、白术、甘草 功用:益气健脾。 主治:脾胃气虚证。 12.保和丸:山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、萝卜子 功用:消食和胃。 主治:食积。 13.小承气汤:大黄，厚朴，枳实 功用:轻下热结。 主治:阳明腑实证。 14.二陈汤:陈皮、半夏、茯苓、炙甘草 功用:燥湿化痰，理气和中。 主治:湿痰咳嗽。 15.玉屏风散:生黄芪、白术、防风 功用:益气固表止汗。 主治:表虚自汗。 16.小蓟饮子:生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、山栀子、炙甘草 49 功用:凉血止血，利水通淋。 主治:血淋、尿血。 17.理中丸:人参、干姜、甘草、白术 功用:温中散寒，补气健脾。 主治:脾胃虚寒证。 18.酸枣仁汤:酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草 功用:养血安神，清热除烦。 主治:虚烦不眠证。 19.清胃散:生地黄、当归身、牡丹皮、黄连、升麻 功用:清胃凉血。 主治:胃火牙痛。 20.五味消毒饮:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子 功用:清热解毒，消散疔疮。 主治:疔疮初起，发热恶寒，疮形如栗，坚硬根深，状如铁钉，以及痈疡疖肿，红肿热痛。 答案参照《方剂学》，主编:段富津，上海科学技术出版社。 50 附表2.3.5 非中医类别执业医师考核记录表 序考核人员信息 考核要点 考核记录 考核结果 号 科室: 符 合( ) 姓名: 部分符合( ) 1 中医药基本知识与技能掌握情况。 职称: 不 符 合( ) 科室: 符 合( ) 姓名: 2 中医药基本知识与技能掌握情况。 部分符合( ) 职称: 不 符 合( ) 科室: 符 合( ) 姓名: 3 中医药基本知识与技能掌握情况。 部分符合( ) 职称: 不 符 合( ) 专家签名______________ 检查时间: 年 月 日 51 第三章 临床科室建设(170分) 说明: 1. 对3.1.1进行检查时，要求设置的5个一级临床科室必须独立设置。 2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供(下同)。 3.对指标3.2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取2个临床科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个(不含已抽取确定为检查对象的重点专科)，共2个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。 4.对指标3.3.1—3.3.4项进行检查评估时，由专家在临床科室中随机抽取2个科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个(不含已抽取确定为检查对象的重点专科)进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。 5.对指标3.3.5进行检查时，由专家在制定了常见病种围手术期中医诊疗方案的手术病历中随机抽查。 6.对指标3.9.3进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取2个科室实地考查。 7.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。 8.处方情况评价方法:查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。 9.在对临床科室进行检查时，备选科室不包括“治未病”科和重症医学科。 10(抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。 52 3.1.1 临床科室建设检查记录表 省(自治区、直辖市) 中医医院 项目 科室名称 设置情况 项目 科室名称 设置情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 内 科 有( )无( ) 药剂科 有( )无( ) 外 科 有( )无( ) 检验科 有( )无( ) 其他(请注临 放射科 有( )无( ) 医 临床科室?5个，明) 床 技 医技科室?3个， 科 8 科 每少1个科室，不 室 室 得分。 注:二级中医医院临床科室?5个(内科、外科等)，医技科室?3个(药剂科、检验科、放射科等)。 专家签名: 检查时间: 年 月 日 53 3.1.2 - 3.1.3 临床科室建设检查记录表 省(自治区、直辖市) 中医医院 项目 名称 是否规范 名称 是否规范 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 ? 3.1.2医院 是( )否( ) 医院名称不规范，扣5分。 名称 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) ? 3.1.2 是( )否( ) 是( )否( ) 10 临 床 科室名称不规范，每1科 是( )否( ) 是( )否( ) 科 室扣4分。 室 是( )否( ) 是( )否( ) 名 称 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 不符合要求不得分。 3 注: 1(中医医院命名应符合《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定。 2(.临床科室命名可采用以下方式:(1)(以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳咽喉 科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科等。2(以中医脏腑名称命名，如心病 科、肝病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑病科等。3(以疾病、症状名称命名，如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病 科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。 3(中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同 类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得有神经科(中心)、神经内科(中心)、消化科(中心)、 风湿免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心)等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 54 4(.指标3.1.2科室名称，如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣 分。 5(以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应具有一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。 6(指标3.1.3.按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院”等称号的通知”要求进行检查。 专家签名: 检查时间: 年 月 日 55 3.2 临床科室建设检查记录表 省(自治区、直辖市) 中医医院 科室(1) 指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 门诊设置、设施与相关要求符合情况 符合( ) 部分符合( ) 不符合( ) 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个病房设置、设施与相关要求符合情况 3.2.1 区域扣 2 分;部分符合，酌情扣分(每个区域最 5 符合( ) 部分符合( ) 不符合( ) 少扣 0.5 分)。 急诊设置、设施与相关要求符合情况 符合( ) 部分符合( ) 不符合( ) 人员结构 合理( ) 不合理( ) 学术带头人或学科带头人符合相关要求 人员结构不合理，扣2分;不符合要求，每人扣 1 3.2.2 4 符合( )不符合( ) 分。 科主任 符合( )不符合( ) 学术继承人 符合( )不符合( ) 护士长 符合( )不符合( ) 应开展中医特色服务项目数( )种，开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少3.2.3 4 1项，扣 0.5 分。 实际开展( )种 56 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处3.2.4 5 检查操作表1》 方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历未开展病例讨论，不得分;病例讨论中无中医内3.2.5 5 检查操作表1》 容，每1例扣1分。 三级医师的专科继续教育情况，查阅相 3.2.6 关材料并见3.3.2《临床科室中医类别未按要求开展继续教育，每人扣1分。 4 执业医师访谈记录表》。 注:指标3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》(附后)。当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。 专家签名: 检查时间: 年 月 日 57 中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求 一、妇科:至少应开展10项中医特色服务项目，如中药外敷、灌肠、熏洗、针灸、推拿、局部用药、耳穴、刮痧、穴位贴敷、拔罐、中药超声导入、音疗、熏蒸、穴位注射、砭石、钩活术、平衡针、火针、腹针、热敏灸、雷火灸等。 二、儿科:至少应开展9项中医特色服务项目，如雾化吸入、针灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位贴敷、耳压、熏洗、外敷、中药灌肠、平衡针、浅针、热敏灸、雷火灸等。 三、皮肤科:至少应开展8项中医特色服务项目，如湿敷、清创、药膜、穴位贴敷、面膜、拔罐、针灸、熏洗、钩活术、蜂疗、火针、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、放血、薰药、鲜药外治、临方调配等。 四、眼科:至少应开展15项中医特色服务项目，如点眼法、滴眼法、涂眼法、浸眼法、洗眼法、熏眼法、敷眼法、钩割法、熨烙法、眼部注射法、针灸、耳压、离子导入、穴位贴敷、局部按摩、雷火灸等。 五、耳鼻咽喉科:至少应开展17项中医特色服务项目，如清创、吹药、中药滴剂、中药灌洗、中药含漱、中药离子导入、中药外敷、中药雾化吸入、针灸、放血、穴位注射、穴位贴敷、耳压、烙治、割治、啄治、按摩导引、钩活术、平衡针、穴位埋线、浅针、火针、蜂疗、雷火灸等。 六、肿瘤科:至少应开展6项中医特色服务项目，如中药内服、外治、注射，针灸，穴位埋线，康复养生等。 七、骨伤科:至少应开展6项中医特色服务项目，如中医手法整复骨折及外固定、牵引、手法、中药、功能康复、针刀、铍针、带刃针、钩活术、松解疏通术、理疗等。 八、肛肠科:至少应开展10项中医特色服务项目，如针灸、中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠、结扎、枯痔、药物注射、切开、挂线、挑治、穴位注射和钩活术、热敏灸、火针、穴位埋线等。 九、针灸科:至少应开展9项中医特色服务项目，如针法(包括毫针、三棱针、皮肤针等)，灸法，耳针、头皮针、腕踝针、拔火罐法(包括留罐、闪罐、走罐等)，及电针、腧穴药物贴敷、腧穴药物注射、平衡针、腹针、芒针、火针、浅针、皮内针、金针、铍针、针刀、微针疗法、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、蜂疗、割治等。 十、推拿科:至少应开展7项中医特色服务项目，如推拿手法、膏摩、中药、穴位敷贴、湿热敷、理疗、练功、中药熏洗、拔罐、针灸、刮痧、穴位注射、浮针、浅针、穴位埋线、铍针、滞针、锋钩针、针刀等。 十一、急诊科:至少应开展5项中医特色服务项目，如针灸、擦浴、刮痧、拔罐、头针、平衡针等。 58 十二、肺病科:至少应8项中医特色服务项目，如中药外敷、针刺、灸疗、拔罐、熏蒸、中药泡洗、中药超声导入、穴位贴敷等。 十三、脾胃病科:至少应开展7项中医特色服务项目，如中药外敷、中药灌肠、针灸、耳穴治疗、穴位贴敷、拔罐、足浴、穴位注射、穴位埋线、平衡针、火针、腹针、热敏灸、雷火灸等。 十四、脑病科:至少应开展8项中医特色服务项目，如中药内服、外治、穴位注射，针灸、火罐、理疗、中药外治疗法、养生康复等。 十五、心血管病科:至少应开展5项中医特色服务项目，如针灸、拔罐、中药熏洗、中药灌肠、养生保健。 十六、血液病科:至少应开展4项中医特色服务项目，如针灸、火罐、理疗和中药外治疗法等。 十七、肾病科:至少应开展6项中医特色服务项目，如针灸、穴位贴敷、中药熏洗、中药肠道灌洗、中药离子导入、穴位注射等。 十八、内分泌病科:至少应开展8项中医特色服务项目，如针灸、耳穴埋豆、贴敷、推拿、足底按压、穴位注射、药浴、理疗等。 十九、风湿病科:至少应开展5项中医特色服务项目，如中药熏洗、湿敷、贴敷、针灸、理疗等。 二十、老年病科:至少应开展8项中医特色服务项目，如中药外敷、中药灌肠、针灸、耳穴治疗、足浴、穴位贴敷、脐疗、拔罐、穴位注射、穴位埋线、砭石等。 二十一、神志病科:至少应开展8项中医特色服务项目，如中药治疗、针灸、点穴、按摩、贴敷、足浴、气功和太极拳等。 二十二、肝病科:至少应开展5项中医特色服务项目，如中药灌肠、熏洗、穴位贴敷、针灸、推拿等。 二十三、外科:至少应开展18项中医特色服务项目，如贴敷、箍围、切开、引流(药捻、扩创、导管等)、结扎、垫棉、熏洗、溻渍、灌注、灌肠、挂线、拖线、蚕食、缠缚、涂擦、针灸、耳穴、穴位贴敷及外用中药临方调配等。 二十四、感染性疾病科:至少应开展7项中医特色服务项目，如针灸、火罐、穴位贴敷、刮痧、穴位注射、雾化吸入、脐疗等。 59 附表3.2.4—3.2.5 临床科室病历检查操作表 省(自治区、直辖市) 中医医院 科室(1) 指标3.2.4 上级医师指导下级医师 辨证分析 治法处方讲解 用药讲解 序号 科室 病历号 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 1 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 2 3 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 4 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 5 指标3.2.5 开展病例讨论 讨论记录 中医内容 备注 科室 病历号 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 1 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 2 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 3 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 4 5 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 专家签名: 检查时间: 年 月 日 60 3.2 临床科室建设检查记录表 省(自治区、直辖市) 中医医院 科室(2) 指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 门诊设置、设施与相关要求符合情况 符合( ) 部分符合( ) 不符合( ) 门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要病房设置、设施与相关要求符合情况 3.2.1 求，扣2分;部分符合，酌情扣分(每个区域最5 符合( ) 部分符合( ) 不符合( ) 少扣0.5分，最多扣 1.5分)。 急诊设置、设施与相关要求符合情况 符合( ) 部分符合( ) 不符合( ) 人员结构 合理( ) 不合理( ) 学术带头人或学科带头人符合相关要求 人员结构不合理，扣2分;不符合要求，每1人3.2.2 符合( )不符合( ) 4 扣 1分。 科主任 符合( )不符合( ) 学术继承人 符合( )不符合( ) 护士长 符合( )不符合( ) 应开展中医特色服务项目数( )种，开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少3.2.3 4 实际开展( )种 1项，扣0.5分。 61 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处3.2.4 5 检查操作表》 方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历未开展病例讨论，不得分;病例讨论中无中医内3.2.5 5 检查操作表》 容，每1例扣1分。 三级医师的专科继续教育情况，查阅相 3.2.6 关材料并见3.3.2《临床科室中医类别未按要求开展继续教育，每人扣1分。 4 执业医师访谈记录表》。 注:指标3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》(附后)。当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。 专家签名: 检查时间: 年 月 日 62 附表3.2.4—3.2.5 临床科室病历检查操作表 省(自治区、直辖市) 中医医院 科室(2) 指标3.2.4 上级医师指导下级医师 辨证分析 治法处方讲解 用药讲解 序号 科室 病历号 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 1 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 2 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 3 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 4 5 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 指标3.2.5 开展病例讨论 讨论记录 中医内容 备注 科室 病历号 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 1 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 2 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 3 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 4 有( ) 无( ) 有( ) 无( ) 5 63