女性尿道支持组织与排尿生理

女性尿道支持组织与排尿生理 女性尿道支持组织与排尿生理 山东医药2006年第46卷第24期 女性压力性尿失禁的诊断与治疗 女性盆底解剖结构 窦晓青 (浙江中医药大学附属医院,浙江杭州310018) 女性骨盆包容并保护其内部脏器,但骨盆的骨性结构对 所包容脏器的支持作用十分薄弱,而盆底肌肉可依据环境变 化调节自身张力,为所包容的脏器提供动态支持. 1盆底结构 女性骨盆底由三层肌肉和筋膜组成,封闭骨盆出口,并承 载和支持盆腔内的器官.外层由会阴浅筋膜及肌肉组成,包括 会阴前横肌,球海绵体肌,坐骨海绵体肌和肛门外括约肌.上 述肌肉群会合于阴道出口与肛门之间,形成会阴中心腱.中层 为尿生殖隔,覆盖在耻骨弓及两坐骨结节问所形成的骨盆出 口前部的三角平面上,包括会阴深横肌及尿道括约肌.内层为 盆隔,由提肛肌,盆筋膜组成,其内贯穿尿道,阴道和直肠. 1.1肛提肌肛提肌由盆隔部分(髂尾肌)及耻骨内脏部分 (耻尾肌)组成.其中髂尾肌为一薄片状肌肉,起于骨盆两侧壁 的腱弓和坐骨棘,深入直肠后壁中际线;耻尾肌是一条厚的 "U"形肌肉,起于耻骨,附着于阴道和直肠侧壁,该肌肉带收 缩时直肠会朝向耻骨,故该肌肉也称为耻骨直肠肌. 肛提肌收缩时,将前面的直肠,阴道,膀胱全部拉向耻骨, 并收缩这些盆腔脏器的管腔,在维持排尿,排便和支持脏器 (阴道,宫颈,子宫)正常位置中起重要作用.肛提肌的中间部 分经过盆壁筋膜腱弓的侧面后,附着在阴道周围的盆筋膜,此 处恰好正对尿道上部.在这个区域内耻骨内脏肌不是直接附 着于尿道壁,而是与盆筋膜呈网状交错.这部分肌肉(耻骨直 肠肌)包含了大量的I型肌纤维(慢颤搐型),可以持续地保持 张力性收缩,对尿道提供了持久的弹性支持.同时肛提肌的I 型肌纤维(快颤搐型)对腹内压快速改变能够做出迅速的反应 性收缩,使尿道保持闭合状态.肛提肌还具有恒定的基础张力 以抵消增加的腹压,这种功能对于盆底支持十分重要. 1.2骨盆韧带骨盆韧带由结缔组织,血管,肌纤维组成, 其主要作用是在肌肉活动的支持下,维持盆腔脏器于正常位 置.失去肌肉的正常支持后,会使泌尿生殖裂孔松弛变宽,容 易发生盆腔器官的脱垂. 1.3结缔组织结缔组织主要由含多糖基质的弹性蛋白和 胶原纤维组成.它可以形成包膜,保持各个器官结构的完整 性.也可以包绕肌肉和肌腱形成筋膜,并使之附着于体内其他 结构.如结缔组织失去功能,肌肉的支持功能将因无可靠的附 ? 专题笔谈? 着体而减弱.结缔组织会随着张力的变化不停地转化重建,在 伤口愈合和手术恢复中发挥重要作用.激素的变化对胶原蛋 白产生极大的影响,以妊娠,分娩期及绝经后最为显着.运动 能增加胶原蛋白的转化,维生素c缺乏使胶原蛋白的合成和 修复功能降低,从而导致正常的结缔组织断裂. 2盆底结构与尿失禁 当尿道闭合的支持机制因发生某些缺陷性改变时,尿道 和膀胱颈将发生解剖上的过度活动.许多失去盆底支持的妇 女,在腹压增加时无法闭合尿道,从而发生张力性尿失禁.当 存在先天发育缺陷,创伤或多次失败的手术操作形成的疤痕, 雌激素缺乏,神经损伤等因素时,亦可发生张力性尿失禁. 绝经后妇女易发生张力性尿失禁,多因卵巢功能衰退,体 内雌激素减少,致使尿道肌肉,尿道周围及盆底组织萎缩.经 产妇尤其有难产史者,由于盆底组织,膀胱颈部和尿道等因分 娩受损伤,或同时伴有子宫脱垂,膀胱和尿道膨出,此时膀胱 颈部呈漏斗状,内括约肌关闭不全,尿道膀胱所形成的后角消 失,亦可发生尿失禁. 女性尿道支持组织与排尿生理 崔竹梅 (青岛大学医学院附属医院,山东青岛266031) 尿道的支持不依赖于尿道对临近结构的附着,而依靠覆 盖于阴道前壁的盆内筋膜与骨盆侧壁肌肉及筋膜的连续性. 盆内筋膜覆盖尿道及膀胱三角,尿道支持组织的侧面部分由 耻骨宫颈筋膜附着于盆筋膜腱弓(阴道旁筋膜附着);耻骨宫 颈肌参与构成阴道前壁盆内筋膜,富有弹性的盆隔肌肉也为 尿道提供支撑.排尿开始时肌肉松弛,膀胱颈在筋膜组织的弹 性限度之内向下旋转,排尿结束时肌肉收缩,恢复其原有位 置. 尿道括约肌包括尿道内,外括约肌两部分.尿道内括约肌 系膀胱底逼尿肌纤维束环绕膀胱颈所形成,呈"U"形走行于 膀胱颈的前面,部分逼尿肌纤维束环绕尿道内口,称之为三角 环.尿道内括约肌的功能防止尿液进入近段尿道.尿道外括约 肌系尿道自身平滑肌,内层纵行,外层环行.排尿时内层平滑 肌收缩,使尿道缩短,变为漏斗形;外层平滑肌具有缩窄尿道 的作用. 尿液在膀胱内储存达一定量时,引起反射性排尿,经尿道 排出体外.正常情况下,膀胱达到一定容量后进入尿的排空阶 段,当牵拉感受器感受到膀胱胀满的感觉,并传至中枢系统, ' 89 在合适的时间和地点开始自动排尿称排尿反射,该生理活动 为脊髓反射的重要组成部分之一,高级中枢可抑制或加强其 反射过程.当膀胱内无尿时,膀胱内压力为零.当膀胱内尿量 在3O,50ml时,其压力上升至5,10cmH2O,当膀胱内尿量 为20O,300ml时,膀胱内压仅稍有升高.膀胱平滑肌在被牵 拉时,起初张力加大,以后平滑肌松弛,张力恢复到原来水平, 称为应力舒张.当膀胱内尿量>300ml时膀胱内压才明显上 升,膀胱达到一定的充盈度,膀胱壁上感受器受牵张刺激而兴 奋,冲动沿盆神经传人纤维传至脊髓骶段的排尿反射初级中 枢,同时冲动也传至脑干和大脑皮层的排尿反射中枢,产生尿 意.在发生排尿反射时,骶段脊髓排尿中枢的传出信号经盆神 经传出,引起逼尿肌收缩,尿道内括约肌舒张,尿液被压向后 尿道,刺激尿道感受器,冲动沿阴部神经再次传至骶段脊髓排 尿中枢,进一步加强其活动,使逼尿肌收缩更强,膀胱内压上 升,膀胱颈位置下降,并开放呈锥状,开始排尿.脑干对于排尿 反射的调控可使逼尿肌收缩直至膀胱完全排空. 女性压力性尿失禁的诊断 陈秀娟,张师前 (1临沂卫生学校,山东临沂276001; 2山东大学齐鲁医院) 压力性尿失禁主要是指在休息或轻微活动下无尿失禁, 而在腹压增加时出现难以控制的溢尿.女性压力性尿失禁的 诊断必须证实尿失禁是由腹压增加引起.可从以下几个方面 做出诊断. 1病史及症状 产道损伤是女性发生压力性尿失禁的主要原因,故应询 问患者有否阴道分娩史,有否阴道助产,产伤及难产史.患者 的主要临床表现是当腹压增加时,如咳嗽,大笑,打喷嚏或举 重物时出现溢尿. 2体格检查 女性压力性尿失禁常伴有盆底组织的损伤,故应了解阴 道两侧支持组织及围绕阴道前后壁,阴道顶部肌肉结缔组织 的完整性.具体方法是将窥器置入阴道顶端,用力时逐渐退 出,了解阴道前后壁有否膨出,卸开窥器只留后叶撑住阴道后 壁,检查阴道前壁情况,然后反转单叶窥器撑住阴道前壁以检 查阴道后壁;有膀胱膨出时,先用单叶窥器拉开后壁,用张开 的卵圆钳抵住两侧坐骨棘,嘱患者用力,若阴道前壁下降,说 明阴道前壁损伤,继之移动卵圆钳抵住阴道前壁,如仍有阴道 壁膨出,说明阴道两侧壁损伤;卵圆钳抵住阴道前壁,用第二 把张开的卵圆钳抵住两侧壁,用力时如无阴道壁膨出,说明阴 道前壁,侧壁损伤同时存在;单叶窥器拉开阴道前壁,当患者 用力时观察阴道后壁上端和下端有否下降,如有两个凸出,说 明有肠疝(阴道顶部横行损伤)和直肠疝(阴道后壁筋膜损 90 山东医药2006年第46卷第24期 伤).示指进入直肠,一指置入阴道.如有肠疝可以感觉到疝囊 在指间滑动.双合诊或三合诊检查可了解子宫是否脱垂及其 程度.直肠内手指在肛提肌上方向下牵拉会阴体,当患者用力 时如果会阴体下降>3cm或盆底组织下降的最底部位是肛 门,则说明盆底神经组织损伤. 3辅助检查 压力性尿失禁除常规查体,妇科及神经系统检查外,还需 作如下相关检查. 3.1诱发试验患者仰卧位,双腿屈曲外展,会阴部放松.检 查者用手按压腹壁(或用力咳嗽)使腹压增加,如有尿液溢出, 而患者无排尿感,而当腹压解除后,溢尿即停止,则为诱发试 验阳性. Marchett试验)对诱发试 3.2膀胱颈抬高试验(Mashall— 验阳性者,可做此检查.检查者将右手中指及示指置于阴道前 壁,尿道两侧,指尖位于膀胱及尿道交接处,向前上推顶将膀 胱颈抬高而不是压迫尿道,再行诱发试验,如无尿液溢出,即 为膀胱颈抬高试验阳性. 3.3棉棍倾斜试验(Q—Tip实验)患者仰卧位.检查者将涂 有利多卡因的棉棍伸入尿道至尿道膀胱连接处(约4cm).嘱 患者反复咳嗽,若膀胱颈及尿道的支持组织正常,尿道位置及 活动正常时,插入尿道的棉棍仅轻微上下摆动,棉棍与水平线 的角度为一5.,+1O.,若加压前后摆动幅度大于3O.为棉棍 倾斜试验阳性,表示膀胱颈及尿道活动度较大,可以诊断为真 性压力性尿失禁. 3.4膀胱尿道造影正常膀胱底呈水平状,膀胱颈关闭,膀 胱颈位于耻骨联合中下1/3交界处,最低不低于耻骨联合与 尾骨尖联线的平面.尿道轴线与膀胱底水平线所形成的膀胱 尿道后角为9O.,11O..尿道轴线与身体垂直线形成的倾斜角 正常为15.,3O..任何体位均不能改变这种正常关系.压力性 尿失禁的膀胱尿道造影可分为两型:?I型:膀胱颈呈漏斗 状,膀胱尿道后角>110.,尿道轴线(尿道倾斜角)正常,膀胱 底后部正常.??型:膀胱颈呈漏斗状,膀胱尿道后角大于 11O.,尿道轴线异常,尿道倾斜角>45.,膀胱底后部降低. 3.5超声波检查阴道超声检查诊断压力性尿失禁的标准: ?休息状态时膀胱角?95..?膀胱角至耻骨弓的距离 ?2.3cm.?膀胱颈的活动度?2O..符合以上标准中的2项 即可诊断压力性尿失禁,其敏感性为84,特异性为82. 3.6尿动力学测定真性压力性尿失禁诊断最准确可靠的 方法是尿动力学检查.?尿流量测定:患者于最大膀胱容量下 在尿流量测定仪上排尿,了解最大排尿流速,平均排尿速度, 排尿时间和排尿量.最大排尿速度<15ml/s和排尿量 <150ml为异常.如膀胱容量<300ml或>800ml,禁做压 力性尿失禁手术.排尿流速低,排尿时间长,意味着术后有尿 潴留的可能.?膀胱测压:单纯真性压力性尿失禁膀胱测压的 各项指标均属正常,剩余尿为0,膀胱空虚压<10cmHO,逼 尿肌充盈压<25cmHzO,无逼尿肌无抑制性收缩,顺应性正 常.?尿道测压:正常人最大尿道压平均为70cmHO,最大尿