第七章 第三节 散光的处方原则

第七章 第三节 散光的处方原则 验光的主要目的是给患者提供一个配镜处方，该处方为戴镜者提供良好的矫正视力，使之拥有舒适的视觉，并能够进行持久的阅读，而不会对眼睛造成任何损害。任何配镜的处方原则，都必须紧紧围绕这四个配镜目标展开。 经过规范的验光获得了患者准确的验光度数后，跟着就是开具配镜处方。由于个体对视力的需求和感觉差异很大，准确的验光度数并不一定是患者最合适的配镜处方。验光师在给予配镜处方时，并没有一个完全固定的公式可以遵循：有了准确验光度数，还要考虑患者的年龄、视力需求、职业特点、戴镜情况等因素，还要结合患者的病史、眼部健康情况、双眼视觉情况。以患者准确的主客观验光结果为基础，结合各个因素进行和平衡，按照其配镜目的和要求，给每一个患者一个个体化、个性化的配镜处方。 换言之，验光度数(屈光不正度数)完全相同的患者，综合各个因素以后，要根据不同的需求，分别给出能够满足配镜目的、合乎个体需求，不尽相同度数的眼镜处方。合格的验光师应当熟悉各个年龄阶段屈光不正的特点，掌握不同屈光状态矫正的侧重点，以及其他相关因素对配镜的影响。只有充分掌握上述的知识点，才能够为患者提供理想的配镜处方。 在开具配镜处方时，要注意哪些问题和要求？本章将按近视、远视、散光和老视的大类，讨论各类的配镜处方原则，最后讨论一些特殊情况的配镜处方原则。 散光的处方原则 单纯散光和复合散光的患眼，要使用柱镜和球柱镜矫正。实际上验光师的经验主要体现在柱镜处方的处理上。这个方面，争议较多，观点各异。多数医生认为改变原来柱镜处方或者第一次为患者开具柱镜处方时，要特别的谨慎；也有的医生认为柱镜成分一走要全矫，除非患者无法接受，才考虑更改。从理论上看，处方柱镜成为难题有以下两个原因：①患者配戴每一副新的眼镜，都会有一定的适应期。即使新眼镜度数与原来眼镜的处方一样，患者仍会觉得与原来的眼镜有些不同。原因是新镜片的基弧、材料及外形等因素都会影响到视觉。如果新的配镜处方只改变了球镜成分，患者会比较容易适应。②如果新的配镜处方柱镜成分也变化了，或第一次配镜就处方了中、高度的柱镜，适应起来就会较困难。在短时间内，柱镜成分的改变会引起对物体的距离、大小、形状等知觉产生变化，严重时可能出现空间扭曲、走路时物体倾斜等，以致产生头痛、呕吐等不适。戴镜一段时间后，多数人都会适应新处方的柱镜，并克服刚刚戴镜时的不适。关键的问题是配戴者能否克服初戴镜的不适，而不放弃戴新的眼镜。 不论近视、远视，还是散光，临床上都应该遵从成人配镜的“保守”原则：对已配戴某眼镜处方较久的成年人，如果其屈光不正状况有改变而其新的眼镜处方与原眼镜的度数相差较大时，新的配镜处方的原则是“保守”：即在原处方的基础上，新处方做出的变动要尽量少，患者年纪越大，越要倾向保守。比如，如果患者原来的眼镜处方可以使用，新的配镜处方就不要轻易改变；但如果患者原来的眼镜处方已不合适，要坚决给予处方的新的眼镜。对患者配镜处方的处理要把握正确、适当、适度的原则。同单纯近视和单纯远视一样，不同年龄的散光的患者，所遵循的配镜处方原则也有所不同。 1.婴幼儿时期(0~3岁) 文献报道很多人在出生时都有散光，特别是早产儿经常会在刚出生时有较高的逆规散光，但大多数散光会在一岁前随着正视化的原因而自然消失或减低，但如果在一岁后检查发现患儿还存在中、高度散光，则有必要对这一部分的散光进行适度矫正，这一年龄段的配镜处方的原则是部分矫正，以预防发生屈光不正性弱视；如果患者仅仅是低度散光，一般不进行矫正，以定期观察为主；当然，如果患者合并斜视或弱视，配镜处方的原则就是足度矫正为主。 2.学龄前儿童(3~6岁) 这一阶段配镜处方的原则是尽量完全矫正，适度欠矫，以减少弱视发生。由于儿童适应力强，一般也不必担心其戴镜舒适度的问题。比如双眼高度散光的儿童，尽管双眼视觉信号之间不存在竞争抑制现象，但可能造成屈光不正性弱视，所以要进行完全矫正。验光师应当让家长明白佩戴眼镜矫正对患儿视力提高的重要性以及散光度数未来变化的趋势。 3.学龄期、青春期(6~18岁) 这一年龄段已有可能出现适应的问题。如不能适应全矫，可予以较低度数矫正，再逐渐过渡到全矫。如果存在不规则散光，无法用框架眼镜的柱镜矫正，可试用硬性角膜接触镜矫正。 [举例1](高度散光(儿童))一名9岁的女孩，初次就诊，主诉看远看近都模糊三年，自诉很小时就有视力差的现象，但从未理会；看书时间长时出现眼痛；检查结果如下： 裸眼远视力：OD：0.5 OS：0.6 裸眼近视力：OD：0.6 OS：0.5 未使用睫状肌麻痹剂下检影结果： OD：-0.25 DS/-3.75 DC×175 0.6 OS：-0.50 DS/-2.00 DC×180 0.7 主觉验光结果： OD：-0.25 DS/-3.50 DC×170 0.8 OS：-0.25 DS/-2.00 DC×180 0.9 戴镜下遮盖试验结果：远距离5△外隐斜 近距离8△外隐斜 戴镜下融合范围检查：远 BI正常 BO正常 近 BI正常 BO正常 戴镜下近距离MEM检查：＋0.25 DS 戴镜下相对调节检查：PRA -2.75 NRA ＋2.00 诊断：高度散光OU 轻度屈光不正性弱视？ 处理：配镜OD：-0.25 DS/-3.50 DC×170 0.8 OS：-0.25 DS/-2.00 DC×180 0.9 宣教：患者全天配戴眼镜，注意适应问题，一月后复诊。 注意点： 根据患者的病史和检查结果，可以明确诊断为高度散光、轻度屈光不正性弱视；高度散光通常都是顺规性的，并在一出生时就已存在。患者现为习惯眯眼、喜欢歪头看等症状，其原因是患者企图通过这些方法来控制入眼光量，以达到裂隙片的效果。 由于高度散光的患者视网膜习惯了散光，而可能影响后来的验光结果，如主觉验光过程中患者的反应会显得很奇怪或不能接受在检影中发现的散光矫正等。当主觉验光和客观验光结果明显冲突时，要停下来进行仔细分析，并尊重客观验光的结果。如果高度散光已对患者造成轻度的弱视，而且患者年龄尚小(不用特别担心适应的问题)，可以采取足度矫正、全天配戴的原则。希望戴镜一段时间后，视力能够得到不同程度的恢复，并能够在最短时间内适应矫正眼镜。 4.青年(19~40岁) 随着年龄的增长，患者对柱镜的适应会越来越困难，所以验光师为这一年龄阶段患者，处方柱镜成分时，要充分考虑到患者的适应能力。柱镜的适应能力与下列因素有关： (1)年龄 一般年龄越大，适应性越差。 (2)个体差异 每人的适应性，包括对适应的理解和耐心都是不一样的。 (3)柱镜的性质 柱镜轴向垂直和水平时，比斜向容易适应。注意：柱镜轴向的改变比度数的改变更难适应。柱镜度数越大，透镜周边的像差就越大，柱镜轴向改变造成的不适就越厉害。 (4)配戴旧处方的时间 患者配戴旧处方(旧眼镜)的时间越长，适应新柱镜的时间就越长。 所以，当验光师为这一年龄段患者开具配镜处方时，一定要权衡年龄、散光度、轴位和戴镜情况。如果患者不能接受全矫，则要考虑部分矫正或使用等效球镜法进行部分矫正，同时也考虑对散光的轴向做出相应调整(向垂直和水平方向靠拢)。具体处理方法详见下面例2、例3： [举例2](低度散光(成人))一名28岁的男子，初次就诊，主诉看近困难，症状是在看书时出现头痛、视疲劳，如果长时间驾驶也会出现类似症状。检查结果如下： 裸眼远视力：OD：0.8 OS：0.8 裸眼近视力：OD：1.0 OS：1.0 未使用睫状肌麻痹剂下检影结果： OD：＋0.50 DS/-0.25 DC×180 OS：＋0. 50 DS/-0.25 DC×180 主觉验光结果： OD：＋0.25 DS/-0.50 DC×10 1.2 OS：＋0.25 DS/-0.50 DC×170 1.2 戴镜下遮盖试验结果：远距离1△外隐斜 近距离5△外隐斜 戴镜下融合范围检查：远 BI正常 BO正常 近 BI正常 BO正常 戴镜下近距离MEM检查：＋0.25 DS 戴镜下相对调节检查：PRA -4.75 NRA ＋2.75 诊断：混合散光OU 处理：配镜OD：＋0.25 DS/-0.50 DC×10 1.2 OS：＋0.25 DS/-0.50 DC×170 1.2 宣教：患者全天配戴眼镜一周以尽快适应，待适应后可调整配戴方式为根据需要配戴。一年后复诊。 注意点： 根据患者的病史和验光结果，诊断为混合散光，双眼视正常，表明患者的视疲劳主要是由散光引起，故要予以配镜矫正；让患者全天戴镜一周的原因是希望尽快地适应柱镜，待适应以后，患者可以主要在视近和长时间用眼时配戴，并不要求全天配戴；同样要叮嘱患者：散光矫正的主要目的不是提高视力，而是提高视觉工作时的舒适度。如果是低度的散光，无任何视疲劳症状，视力及双眼视均正常，则一般不予处方，定期复诊即可。 [举例3](斜向散光(成人))一名35岁的男性，主诉看电脑屏幕困难，看时眼睛容易流泪，看远时也会出现一些模糊的情况，特别是看电影时；检查结果如下： 裸眼远视力：OD：0.7 OS：0.7 裸眼近视力：OD：0.7 OS：0.7 未使用睫状肌麻痹剂下检影结果： OD：＋0.25 DS/-1.50 DC×40 OS：＋0.25 DS/-1.50 DC×125 主觉验光结果： OD：pl-1.50 DC×40 1.0 OS：pl-1.50 DC×125 1.0 戴镜下遮盖试验结果：远距离3△外隐斜 近距离7△外隐斜 戴镜下融合范围检查：远 BI正常 BO正常 近 BI正常 BO正常 戴镜下近距离MEM检查：＋0.25 DS 戴镜下相对调节检查：PRA -4.00 NRA ＋2.50 诊断：斜向散光OU 处理：配镜OD：-0.25 DS/-1.00 DC×20 0.9 OS：-0.25 DS/-1.00 DC×105 0.9 宣教：患者全天配戴眼镜，注意适应问题，定期复诊。 注意点： 根据患者的病史和检查结果，诊断为斜向散光；斜向散光经常会有适应的问题。由于患者是首次配镜，加上该患者的年龄较大，所以处方眼镜时，采取了等效球镜的方法来减低散光度数，同时将散光的轴，向水平和垂直方向靠拢，并让患者试戴10~20分钟，体会舒适度和清晰度的变化，最后选择了降低0.50 D柱镜和移动20°轴向的折中，这时患者的矫正视力仍能达到0.9，基本能够满足视觉需求。 5.中老年(＞40岁) 中老年患者的散光会发生一些变化，主要是由于角膜和晶状体发生了一些改变，散光逐渐由顺规向逆规方向转变，而散光的量和轴向也会相应发生变化，因此这一阶段患者的眼镜度数可能需要经常做出调整。由于中老年患者的适应力较年轻时差，所以配镜处方的原则是在充分考虑患者适应能力的基础上。适当欠矫(即对散光的轴和量均做调整)。 6.不规则散光患者 外伤、手术或者是眼病(如圆锥角膜)等原因，可能引起不规则散光。对于这样的患者，普通框架眼镜和环曲面透镜由于光学设计上的限制，已无法完全矫正这种特殊的屈光不正状态，这时最佳的矫正手段是验配硬性透氧性角膜接触镜(RGP镜片)；利用RGP镜片所形成的泪液透镜来矫正这种不规则散光。如果患者无法接受角膜接触镜，框架眼镜的配镜处方原则是采取等效球镜法，用主觉验光的结果来进行试戴和配镜。如果一名患者的散光突然发生了不规律的变化，比如散光量突然增加、散光轴突然发生较大变化，或突然出现不规则散光等，最可能出现了“圆锥角膜”。 散光患者的戴镜方式，一般都要求是全天配戴，以缓解视疲劳，对于儿童则更是要求长期配戴，以防止发生弱视