妇科微创手术前后的护理

妇科微创手术前后的护理 北京协和医院 妇产科 薄海欣 前言 腹腔镜手术的几个里程 世纪50-70年代:腹腔镜主要用于检 查和简单手术操作。1947年Palmer首次 用于妇科临床。 -90年代:很大的飞跃，手术适应症 扩大;有专著出版;美国成立腹腔镜医 师协会并召开学术会议;1979年我国首 次应用。 近十年迅速发展 腹腔镜的应用范围 妇科急腹症 妇科良性肿瘤 内膜异位症 慢性盆腔痛 盆腔炎症性疾病 妇科恶性肿瘤 盆底重建 术前护理 术前评估—了解病情及手术 心理护理—解除紧张、恐惧心理 术前准备 一.术前评估 1. 年龄 婚姻状况 文化程度 2. 既往史:月经史、生育史、手术史、既往内 科疾病、过敏史 3. 诊断 4. 所患疾病的临床表现，现存哪些问题 5. 对手术是否了解:手术方式，手术前后注意 事项等 6. 社会心理问题 7. 患者的一般情况:饮食、睡眠、休息、排泄 等，特别是患病和住院后有无异常 术前准备有无特殊注意，能否手术 二.心理护理 病人想到的问题手术时将取下什么 1. 切除什么、会留下什么 2. 手术对身体的一般功能有什么影响 3. 手术会影响性生活吗 4. 手术会影响生育吗 5. 会留下疤痕吗 6. 手术前后要注意什么问题 7. 手术要住院多久 注意患者的隐私，解除紧张、恐惧心理 三.手术前准备 1.完善术前化验及检查 血尿常规、血型、RH因子、乙肝五项、 肝肾功、HIV、HCV、RPR、PT+A 胸片、B超、心电图 内容是否齐全、结果是否正常 2.术前1日配血、药物过敏试验 3.术前皮肤准备 (1)范围:肚脐、会阴 (2)物品准备:备皮刀，络合碘，棉棍 4.肠道准备 (1)方法 硫酸镁、甘油剂、温开水灌肠、恒 康正清 (2)8PM禁食;10PM禁水 5.阴道准备:冲洗方法 术前1日1:40络合碘溶液冲洗早晚 各1次。有阴道炎者除外。 6.术前晚口服安定,保证病人充分的 休息和睡眠 7.膀胱准备 8.手术当日的准备 四.术后的护理要点 及时了解手术情况和术后注意事项 一般情况及生命体征的观察、监测 舒适的护理:疼痛的护理;恶心、呕 吐、腹胀的护理 并发症的观察及护理 管路的护理 1.及时了解手术情况和术后注意事项 1.护士向医生了解: (1)手术名称 (2)术中有无异常情况 (3)何种麻醉,术中呼吸血压情况 (4)输血,输液情况,有无特殊装置(引流、 纱卷等) 2.一般情况及生命体征的观察、监测 (1)意识状态 (2)生命体征,特别是前四个小时 (3)皮肤颜色及完整性:有无压红或烫伤; 患者回到病房后,立即穿上干净衣服,注意保 暖,避免过多暴露 (4)伤口敷料及各管路情况 3.疼痛的护理 1.减轻疼痛 (1)评估 (2)舒适的卧位 (3) 遵医嘱给予止痛剂: 病人自控镇痛泵:静脉、 24小时内:度冷丁50mg+非那根25mg肌注 24小时之后:凯扶兰25mg口服 (4)固定各种管道 (6)咳嗽患者遵医嘱给予止咳药,教会病人有效的咳嗽 (7)指导病人深呼吸或其他松弛方法,分散注意力 4. , , (1)评估恶心呕吐的原因 ? 麻醉药物和手术引起的牵拉反射 一般来说72小时内可自行消失 ? 护理 适宜的体位 及时清洁 遵医嘱用药 (2)评估腹胀的原因 麻醉引起的肠管暂时性麻痹 肠麻痹引起的肠道内积气 伤口疼痛，腹肌力量减弱，影响肠排气 腹腔镜人工气腹所致 因伤口疼痛，张口呻吟所致 ?护理措施 早下地活动 勿吃产气食物 腹部按摩 必要时遵医嘱肛管排气或药物治疗 5.并发症的观察及护理 早期识别潜在的并发症__腹腔内出血 输尿管损伤 .预防感染 肠瘘 防止静脉血栓 (1)早期识别潜在的并发症__腹腔内出血 (1)术后即刻评估患者的一般情况,了解术中情况 (2)监测生命体征,记录每小时尿量,观察面色，口唇，伤口， 引流液流速及色、量，血色素的动态变化，腹部膨隆， 阴道出血及全身情况等 (3)注重病人主诉 (4)观察阴道出血/引流情况 (5)准备抢救药品和物品 (6)可靠的静脉通路,遵医嘱给止血药 (7)必要时二次手术 (8)注意DIC的发生 -- 1. 尿量、尿色、引流量及色 2. 准确记录出入量，保持尿管通 畅 3. 倾听主诉:阴道排液 4. 有无肾区胀痛、腹痛、叩诊浊 音、体温 -- 美兰实验可以验证。肾盂造影可以明确大小和位置。 粘膜挫伤--止血药 钳夹伤和小穿孔--留置输尿管导管 输尿管部分或大部分缺损 下1/3段做输尿管膀胱移植术 缺损较长移植到腹壁造口 高位缺损采用回肠代 术后放置Double J管3月 (3). (1)评估:发热原因: 肺部感染 泌尿系感染 切口感染、血肿 盆腹腔血肿或脓肿 (2)监测体温 术后48小时后到10天内，无论任何原因， 间隔24小时，两次体温超过38? 注:术后48小时内可有,38.5?的吸收热 (3)病室内空气消毒 (4)严格无菌技术操作 (5)预防肺部感染 半卧位的意义 有效的咳嗽 早期下床活动 雾化吸入 (6)预防伤口感染 注意个人卫生 每天观察伤口,异常情况及时 汇报 会阴冲洗 4 1.肿瘤侵蚀肠道 2.手术创伤 3.术后粘连、肠梗阻、肠道内压力增 高导致切口愈合不良 4.营养状况差，恶液质及腹水形成 观察: 大便性状、次数，腹胀情况及有无 腹膜刺激征，体温变化，引流液的 性状、气味 处理:保守、手术。 5 . (1)评估: ?三大致病因素:血流缓慢、静脉壁损伤、高凝状态 ?危险因素:老年人,肥胖,营养不良,恶性肿瘤,活动减少 (2)高危病人使用弹性绷带或穿弹力袜 (3)早期下床活动,必要时预防性低分子肝素治疗 (4)观察:肿胀，胀痛，压痛，浅静脉曲张，可有低烧，二 腿周径不同 (5)有血栓形成时,绝对卧床休息,观察有无肺栓塞的征象 (6)抬高肢体、制动。禁局部按摩，以防血栓脱落 (7)抗凝剂的使用 6. 引流管的护理 尿管的护理 -- 1. 利于观察术后盆腹腔出血 的情况 2. 利于盆腹腔内积液、积血 的排出 -- 阴道(盆腔)引流管 腹腔镜下阴式全子宫切除 根治术后1-2根 腹腔引流管 -- 1. 腹腔出血--鲜红色,100ml/H 2. 肠瘘--色深、棕色、有沉渣、粪臭 味、量大 3. 尿瘘--引流量增加，呈浅黄色 4. 盆腔感染--脓性、体温升高、有味 -- 1. 盆腹腔引流管:引流液,20ml 2. 体温正常 -- 1. 术后第一日晨起半坐卧位，腹引患者 侧向引流方向 2. 使用两端口径相同的粗玻璃接头 3. 引流管低于出口 4. 防止引流管打折、弯曲、脱出，经常 挤压，防止堵塞 5. 准确记录引流量 6. 防止逆行感染 1. 利于膀胱的休复 2. 防止因膀胱的充盈，造成局部 组织的充血、水肿 3. 麻醉剂造成的膀胱麻痹 4. 妇科泌尿学手术 1. 一般术后第一日晨 2. 使用PCA的患者术后第二日晨 3. 阴道前壁修补术后第三日晨 4. 阴道成形术后保留7日 5. 宫颈癌根治术后7~14日 6. 膀胱修补术后10~14日 1. 少尿--尿管堵塞、入量少、膀胱、 输尿管损伤 2. 浑浊--感染 3. 绛红色--提示溶血 4. 鲜红色--膀胱、输尿管损伤 1.选择适宜的尿管(尿道松弛，膀胱、输尿管修补术后) 2.保持引流通畅，避免管道打折、弯曲、防止脱出 3.引流袋要低于出口防止逆行感染 4.拔管后鼓励患者多饮水，多尿，4小时内排尿 5.尿痛、排尿不畅，症状无好转者，遵医给予药物治疗 6.刺激排尿、条件反射,尿潴留患者给予重置尿管 对于需夹闭尿管的患者宜采取 “有尿意即开放”方式 7.长期保留尿管者,拔除后需检测膀胱功能