B超引导下经皮肾镜术治疗肾下盏结石16例报告

B超引导下经皮肾镜术治疗肾下盏结石16例报告 B超引导下经皮肾镜术治疗肾下盏结石16 例报告 临床泌尿外科杂志2005生旦笙鲞笠塑?211? B超引导下经皮肾镜术治疗肾下盏结石16例报告 胡卫列曹启友罗积慎 王元利聂海波 张利朝邓志雄黄孝庭 王尉吕军何恢绪 [摘要]目的:探讨在B超引导下经皮'肾镜术治疗'肾下盏结石的可行性和安全性.方法:对16例肾下盏结 石患者采用经皮肾镜术治疗.结石大小(o.8cm×1.2cm),(1.6cm×2.3cm),平均1.3cm×1.8cm.并发有 ?肾盏轻度积水9例,无肾盏积水7例.曾行ESWL治疗1O例.结果:手术均获得成功,手术时间25,50rain?平 均38min.出血15,40ml,平均30m1.无一例发生大出血,漏尿及临近器官损伤等并发症.术后2周复查腹部 平片未见结石残留.结论:在B超引导下经皮肾镜术治疗肾下盏结石具有简单,安全,创伤小,成功率高等优点, 克服了患者ESWI治疗后等待排石和结石残留等不足. [关键词]经皮肾镜术;肾结石;超声检查 [中图分类号]R692.4[文献标志码]A[文章编号]1001—1420(2005)04—0211-03 TreatmentoflowerpolecalicealstonesbyPCNLunderguideof ultrasound(Reportofl6cases) HUWeilieCAOQiyouLUOJishenZHANGLichaoDENGZhiwiong HUANGXiaotingWANGYuanliNIEHaiboWNGWPiLUJU?IHEHuiwu (DepartmentofUrology,GuangzhouGeneralHospital,GuangzhouCommandofPIA,Guan — gzhou.510010,China) Abstract0bjective:Toexploretheefficiencyandsafetyofpercutaneousnephrolithotomy(PCNI,)forthe treatmentoflowerpolecalicealstones.Methods:FromJan2000tODec2004,PCNIunderguideofultrasoundwas operatedonsixteencasesoflowerpolecalicealstones.Theaverageagewas45.8(variedfrom31tO65years).10 casesofstoneswereintherightside.6casesofstoneswereintheleftside.Theirmeansizewas1.3cm×1.8cin (variedfrom0.8cmX1.2cmto1.6cm× 2.3cm).Amongthem,9caseshadmildhydroca1ycosisand10cases weretreatedwithESWIbefore.Results:A11theoperationsweresuccessfulwithaverageoperativetimeof38mi nutes(variedfrom25tO50minutes),meanbloodlossof30ml(variedfrom15tO40m1)andnoseriouscomplica— tionsseen(suchasbleeding,leakageanddamagetOneighboringorgans).Therewasnoresidualstonefoundunder intravenousurographytwoweeksafteroperation.Conclusions:PCNLunderultrasoundisasimple.safeandmini— traumaticmethodwithhighsuccessrateforthetreatmentoflowerpolecalicealstones,withoutthedisadvantages ofESWLsuchaswaitingforstoneexcludingandhavingresidualstone. KeywordsPCNL:Renalcalculus:Ultrasound 肾下盏结石由于结石所处在的部位特殊,使得 结石难以排出,一直是临床治疗上的一个难点,临 床上多采用体外冲击波碎石(Extracorporealshock wavelithotripsy,ESWI)治疗,结石排空率达到 58,69n,仍有部分患者不能取得满意的疗 效.从2000年1月,2004年l2月我们采用在B 超引导下经皮肾镜碎石术(Percutaneousnephro— lithotomy,PCNI)治疗16例肾下盏结石患者,疗 效满意,现报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料 本组16例,男11例,女5例;年龄31,65岁, 平均45.8岁.均为肾下盏阳性结石.左侧1O例, 右侧6例.结石大小0.8em×1.2cm,1.6cm× 2.3em,平均1.3cm×1.8cm.表现为轻度腰部不 适5例,无任何症状11例;并发肾盏轻度积水9 广州军区广州总医院泌尿外科(广州,510010) 例,无肾盏积水7例.静脉肾盂造影检查对侧肾脏 及功能正常.曾行ESwL治疗l0例. 1.2手术方法 在硬膜外腔阻滞麻醉下,患者先取膀胱结石位 行患侧逆行插管成功后改俯卧位,腹下垫高使患侧 腰背凸起有一定的张力便于术中穿刺操作.首先 采用B超在肩胛下线和腋后线之间,上下在l1肋 和l2肋范围内反复探查肾下盏结石,选择并确定 最佳穿刺部位并测量皮肤至肾下盏结石处距离,随 后在超声穿刺探头引导下l8号针顺利穿刺进入到 肾下盏,拔除针芯,见有清亮尿液流出且针尾随呼 吸上下摆动,导入0.035cm的斑马导丝作为安全导 丝,取筋膜扩张器从F.开始依次扩张到F或F 后,推入Peelaway塑料薄鞘建立工作通道,采用德 国StorzF..输尿管硬镜进入到肾下盏见到结石配 合气压弹道碎石机直接将结石击碎并取出,术毕放 置肾造瘘管. ?212? 2结果. 16例手术均获得成功,手术时间25,50min, 平均38min.出血15,4Oml,平均30ml.术后第 1天患者下床活动并拔除导尿管,排尿通畅,3,5d 拔除肾造瘘管,术后住院3,7d,平均5d,无一例 发生大出血,漏尿及临近器官损伤等并发症.术后 2周复查腹部平片,均未见结石残留. 3讨论 肾下盏结石目前主要有体位引流(倒立位或头 低臀高位排石),ESWI和PCNL等方法.其中体 位引流排石常常因年龄,体质及患者耐受性等因素 的影响,不能获得满意的角度和时间,难以取得稳 定,确切的疗效,而不被临床上普遍应用.而选择 ESWL还是PCNI来治疗肾下盏结石,目前临床上 尚未完全形成共识.ESWL治疗肾下盏结石固然 具有安全有效,患者痛苦小,恢复快等优点,但因个 体的差异(患者活动,饮水量等),碎石的方式不同 以及碎石机和焦距的不同,导致各家报道肾下盏结 石排空率也尽不相同";主要认为与肾下盏结石 的大小,成分,肾功能,肾脏的局部解剖等因素密切 相关?.其中肾脏的局部解剖尤为重要,如肾下盏 肾盂夹角?9O.,肾下盏漏斗部长度?30mm,盏颈 宽度>4mm的肾下盏结石碎石后易于排空,反之 结石排出明显受到影响".国内刘新福等认为 肾下盏肾盂夹角<90.,肾下盏漏斗直径<4mm及 复杂型肾下盏,是影响排石的主要不利因素,残石 率分别为67.12,93.48和67.21,三者因素同 时存在的患者几乎i00有残石. 对于用PCNL治疗肾下盏结石,则无需考虑上 述影响因素,治疗效果和成功率要高于ESWL.国 外一项前瞻性,随机,多中心临床研究报道,对直径 为1,30mm的结石分别选择ESWL和PCNL两 种方法治疗肾下盏结石后总的排石率分别为37 和95.其中直径1,1o,ll,2o,21,30mm分 别为63/100,23/93,14/86,同时发现 两种治疗方法在并发症和生活质量上比较无显着 差异,建议直径l1,20mm肾下盏结石的治疗也 应首选PCNL.我们选择的病例结石大小为 (O.5cm×1.5cm),(1.2cm×2.1cm),平均1.1 cm×1.8cm,经PCNL治疗后无碎石率达到 100. 采用PCNI治疗肾下盏结石,手术成功与否主 要决定于定位和穿刺是否准确,在定位上,目前主 要有B超和X线定位两种方法,两种方法均有报 道,我们体会临床应用B超来引导,主要有以下优 点:?首先对患者和手术医师无放射性损害,更安 全,穿刺前可反复定位和选择穿刺点并标记,直至 满意为止;这方面在开展手术的早期很重要,使得 JournalofClinicalUrology.A—— pr2005, ... V ...... o .... 1 ..... 2 .... 0..... , .... N...... o ..—— 4 我们有能够充足时间来选择定位,还可多选1,2 个穿刺点作为备用,我们曾有3例患者在第一穿刺 点不成功后通过第二个穿刺点成功.?为避免损 伤胸膜和肠管,可用B超在深吸气时加以确认肺下 部,避免损伤胸膜,肠管内由于有较多空气,在B超 下容易判别,而x线透视下引导穿刺,却无法象B 超确认胸膜的部位,偶有损伤胸膜的报道,我们16 例患者通过B超确认后未见一例发生胸膜和肠管 的损伤.?可准确测量皮肤到肾下盏结石处的距 通道 离,为穿刺成功后扩张深度的掌握提供依据,扩张时不能超过此长度,以防肾盂,肾盏穿孑L,在早 期行肾盂结石手术时有过扩张过深导致肾盂穿孑L 甚至穿破对面肾实质的情况发生,按照这个原则, 在处理肾下盏结石时,避免了并发症的发生.?穿 刺时可始终在超声穿刺探头的直接引导下穿刺,并 随时可以调整穿刺针的方向和深度,使得穿刺针很 容易达到结石处,从而保证了穿刺的成功.?穿刺 时配合人造肾积水,可在B超下明显显出肾积水状 态并引导穿刺肾下盏,更加有利于术中定位和穿刺 到肾下盏结石处,从而不需象X线透视引导下需应 用造影剂来造成人工肾积水状态,减少了造影剂的 应用.通过临床16例患者的观察,在B超引导下 全部穿刺并扩张成功.该手术对患者是安全有效 的,成功率高,具有术后肾积水得到及时充分引流, 感染肾功能恢复快等优点,克服了ESWI对患者 带来的不适,等待排石和结石残留等缺点.由于临 床例数较少,有待以后临床大量病例应用验证. 为保证成功最好能在穿刺前B超下反复确认 胸膜,即使在最大吸气状态下,胸膜腔也不在拟定 穿刺径路上;同时确认肾脏与肠管的关系以避免穿 刺损伤;如无法达到上述条件应在B超下屏住呼吸 后确认穿刺线上无胸膜存在后进针.穿刺前用B 超测量好皮肤至肾下盏的最短距离,穿刺成功后插 入扩张器不要超过此长度,以免损伤肾盂或穿透肾 下盏.穿刺时最好选择有超声穿刺探头引导,穿刺 针始终在引导下缓慢进针,可观察到进针路线并进 行及时调整方向和进针深度. 结合临床实际我们建议选择PCNI治疗肾下 盏结石手术适应证:?结石直径?10mm,特别是 直径>20mm时;?ESWL治疗失败或碎石后残留 不能排出;?存在肾下盏局部解剖因素如肾下盏肾 盂夹角<90.,肾下盏漏斗部长度<30mm,肾下盏 颈宽度<4mm的肾下盏结石;?有临床症状及迫 切要求治疗的肾下盏结石患者. 因此,对于肾下盏结石,当肾下盏不存在解剖 异常时,可首先考虑ESWL;而当有解剖异常时,应 考虑选择PCNL治疗. (下转第215页) 临床泌尿外科杂查生旦笙鲞箜塑 为1%,55%,且多发生于AZFc+AZFd区,其中 Voget(1996)总结平均发生率为10,特别是原因 不明性不育.Stuppial(1998)报道,原因不明性无 精子症和严重少精子症患者Y染色体AZF区微缺 失发生率为18,其中无精子症21%,少精子症 14%,均发生在AZFc+AZFd区;在一组筛查惟支 持细胞综合征者的实验中,微缺失率高达55.本 文不育组Y染色体AZF区微缺失发生率为14; 未见AZFa/SY84及AZFa/SY86的微缺失; AZFb/YRRM的微缺失率为6;AZFc/DAZ微 缺失率为12,其中无精子症患者AZFc/DAZ微 缺失率为11(4/38),严重少精子症患者AZFc/ DAZ缺失率为17(2/12).与国外文献报告的 AZF微缺失发生率和平均发生率相近,而且微缺失 具有多位于AZFc区,而AZFa,AZFb区少见的特 点.对照组均无AZFa,AZFb,AZFc和SRY的微 缺失.本文资料进一步表明,Y染色体微缺失,特 别是AZFc/DAZ微缺失,是引起无精子和严重少 精子造成男性不育的重要原因之一,是AZF重要 候选成分之一. AZFa微缺失的睾丸病理多表现为惟支持细胞 综合征;AZFb/RBM.微缺失的睾丸病理表现为生 精阻滞;AZFc/DAZ微缺失时,睾丸病理表现多种 多样.本文AZF微缺失患者中,3例AZFc/DAZ 微缺失,表现为惟支持细胞综合征;1例AZFc/ DAZ+AZFb/RBM.缺失,表现为生精阻滞;1例 AZFb/RBM缺失,表现为生精阻滞,与国外相关 报道相符?.目前由于缺少WHO统一的睾丸活 检及组织病理学分类,且组织学类型有可 能随病理损害时间而有所改变,因此,严格的基因 型和表型的关系还需进一步的研究. 目前研究认为,Y染色体微缺失的原因有: ?再发现象:即denovo缺失(在男性直系亲属的 外周血分析中未见缺失),这一缺失可能发生在其 父亲精子发生过程中或者发生在其早期胚胎发育 过程中.?遗传:主要发生在DNA复制期,发生在 睾丸生殖细胞系的缺失可以产生带有缺失的精子, ? 215? 假如这些精子使卵子受孕,将产生一个有Y染色体 微缺失的个体,男性后代则继承了其父生殖细胞中 缺失的染色体.?在睾丸生殖细胞系中存在缺失 的嵌合体:如父亲外周血淋巴细胞未见缺失,而通 过卵泡内精子注射(ICSI)的男性后代有Y染色体 微缺失,则说明嵌合体的存在. 当今,ICSI为男性不育症的治疗带来了革命 性突破,但也有可能使遗传缺陷传给下一代,导致 子代不育.Kamisch等(1999)的报道证实了经IC— SI治疗后,儿子与父亲一样有DAZ缺失的可能. 因此,对这一类群体的的遗传学咨询和筛查是十分 必要的,基因缺失的检测对男性不育的遗传学咨询 和筛查有着重大的临床意义.诸如,为原因不明 的男性不育症作出病因学上的诊断;由于Y染色体 微缺失有可能通过垂直传播给男性后代,通过术前 筛查可以切断这种遗传途径;由于Y染色体微缺失 的种类与睾丸病理存在潜在的联系,Y染色体微缺 失的检测和对睾丸组织活检能否发现成熟精子, 为基因缺失的男性不育症治疗提供了线索,为男性 避孕的研究开拓新的思路. [参考文献] 1杨均,张思仲,StuppiaI,等.无精症或严重少精症患者 Y染色体Interval6微缺失研究.中华泌尿外科杂志. 2001.22:712—714. 2姚佳梅.陈贵安,潘天明.原因不明性无精症或少精症 Y染色体微缺失筛查分析.中华泌尿外科杂志,2001, 22:307—309. 3VanIanduyt.IissensW.StouffsK,eta1.Validation ofasimpleYqdeletionscreeningprogrammeinanICSI candidatepopulation.MolHumReprod,2000,6:291 — 297. 4宋宁宏.苏建堂,吴宏飞.基因缺陷对精子发生的影响. 国外医学泌尿系统分册,2003,23:176—178. 5MartinezMC,BernabeMJ,GomezE,eta1.Screen ingforAZFdeletioninalargeseriesofseverelyim- pairedspermatogenesispatients.JAndro,2000,21: 651—655. 6宋宁宏,吴宏飞,林敏,等.男性特发性不育症与DAZ 基因关系的探讨.安徽医科大学.2002,37:281, 283. (收稿日期:2004—08—05) (上接第212页) [参考文献] 1谢立平,程广.ESWL后影响肾下盏结石排空的解剖因 素.中华泌尿外科杂志,2000,21:520—523. 2刘立字,汤玲.体外冲击波碎石治疗肾下盏结石.中国 现代医学杂志,2002,12:91—92. 3PutmanSS,HamihonBD,JohnsonB.Theuesof shockwavelithotripsyforrenalcalculi.CurrOpin Urol,2004,14:117—121. 4ElbahnasyAM,ClaymanRV,ShalhavAL.eta1. Lower-polecalicealstoneclearanceaftershockwave lithotripsy,pereutaneousnephrolithotomyandflexible ,一一,一一,一一一 一,一一一,一一一一 家石加 一一一一一,一一,一