肝脏基础知识

  肝脏的部位及结构   肝脏是人体中最大的腺体,也是最大的实质性脏器,肝脏主要位于右季肋部和上腹部（图1）。我国成年人的肝脏的重量，男性为1230-1450g，女性为1100-1300g，约占体重的1/40-1/50。在胎儿和新生儿，肝的体积相对较大，可达体重的1/20。我国人肝长径、阔径为25X15cm。   因为肝脏有丰富的血液供应，所以肝脏呈棕红色，质软而脆。肝右端圆钝厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下两面，前后左右四缘。上面隆凸贴于膈，由镰状韧带分为左、右两叶；下面略凹，邻接附近脏器，此面有略呈H形的左右纵沟及横沟，右侧沟窄而深，沟前部有肝圆韧带，右纵沟阔而浅，前部有胆囊窝容纳胆囊，后部有下腔静脉窝通过下腔静脉。横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝门。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界与膈穹隆一致，成人肝的上界一般在锁骨中线交于第5肋水平。肝大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上部左、右肋弓之间露出3-5cm，贴靠腹前壁，所以，正常时在右肋缘下不易触及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋缘下触及肝脏，则为病理性肝肿大。小儿肝脏下界可低于肋弓。由于肝上面借冠状韧带连于膈，故当呼吸时，肝可随膈的运动而上下移动，升降可达2-3cm。腹上部以及右季肋区如受到暴力打击或肋骨骨折时，可导致肝脏破裂。   肝的邻近脏器为左叶上面膈邻近心包和心脏。右叶上面膈邻近右胸膜腔和右肺，因此肝右叶脓肿有时侵蚀膈面而波及右胸膜腔和右肺。右叶后缘内侧邻近食道，左叶下面接触胃前壁，方叶下接触幽门，右叶下面前边接触结肠右曲，中部近肝门处邻接十二指肠。后边接触肾和肾上腺（图3）。   肝以肝内血管和肝内裂隙为基础，可分为五叶、四段：即左内叶、左外叶、右前叶、右后叶尾叶；左外叶又分为左外叶上、下段，右后外又分为右后叶上、下段。肝脏被许多条韧带固定于腹腔内，肝脏面被灰白色的肝包膜包裹着。肝脏的血液供应3/4来自门静脉，1/4来自肝动脉。门静脉的终支在肝内扩大为静脉窦，它是肝小叶内血液流通的管道。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。   肝脏在人体中所起的作用   肝脏是人体内最大的消化腺。也是体内新陈代谢的中心站。据估计，在肝脏中发生的化学反应有500种以上，实验证明，动物在完全摘除肝脏后即使给予相应的治疗，最多也只能生存50多个小时。这说明肝脏是维持生命活动的一个必不可少的重要器官。肝脏的血流量极为丰富，约占心输出量的1/4。每分钟进入肝脏的血流量为1000-1200ml。肝脏的主要功能是进行糖的分解、贮存糖原；参与蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；解毒；分泌胆汁；吞噬、防御机能；制造凝血因子；调节血容量及水电解质平衡；产生热量等。在胚胎时期肝脏还有造血功能。   1.肝脏的胆汁分泌作用：肝细胞能不断地生成胆汁酸和分泌胆汁，胆汁在消化过程中可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。每天有600-1100ml的胆汁，经胆管输送到胆囊。胆囊起浓缩和排放胆汁的功能。   2.肝与糖代谢：单糖经小肠粘膜吸收后，由门静脉到达肝脏，在肝内转变为肝糖原而贮存。一般成人肝内约含100g肝糖原，仅够禁食24小时之用。肝糖原在调节血糖浓度以维持其稳定中具有重要作用。当劳动、饥饿、发热时，血糖大量消耗，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖进入血液循环，所以患肝病时血糖常有变化。   3.肝与蛋白质代谢：由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成的蛋白质进入血循环供全身器官组织需要。肝脏是合成血浆蛋白的主要场所，由于血浆蛋白可作为体内各种组织蛋白的更新之用，所以肝脏合成血浆蛋白的作用对维持机体蛋白质代谢有重要意义。肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外。所以肝病时血浆蛋白减少和血氨可以升高。   4.肝与脂肪代谢：肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。饥饿时，贮存的体脂可先被运送到肝脏，然后进行分解。在肝内，中性脂肪可水解为甘油和脂肪酸，此反应可被肝脂肪酶加速，甘油可通过糖代谢途径被利用，而脂肪酸可完全氧化为二氧化碳和水。肝脏还是体内脂肪酸、胆固醇、磷脂合成的主要器官之一。当脂肪代谢紊乱时，可使脂肪堆积于肝脏内形成脂肪肝。   5.维生素代谢：肝脏可贮存脂溶性维生素，人体95%的维生素A都贮存在肝内，肝脏是维生素C、D、E、K、B1、B6、B12、烟酸、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。   6.激素代谢：正常情况下血液中各种激素都保持一定含量，多余的经肝脏处理失去活性。当患肝病时，可能出现雌激素灭活障碍，醛固醇和抗利尿激素灭活障碍。   7.解毒功能：在机体代谢过程中，门静脉收集自腹腔流来的血液，血中的有害物质及微生物抗的性物质，将在肝内被解毒和清除。肝脏解毒主要有四种方式：（1）化学方法：如氧化、还原、分解、结合和脱氧作用。（2）分泌作用：一些重金属如汞，以及来自肠道的细菌，可随胆汁分泌排出。（3）蓄积作用；（4）吞噬作用。肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿排出休外。   8.防御机能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。肝静脉窦内皮层含有大量的枯否氏细胞，有很强的吞噬能力，门静脉血中99%的细菌经过肝静脉窦时被吞噬。因此，肝脏的这一滤过作用的重要性极为明显。   9.调节血液循环量：正常时肝内静脉窦可以贮存一定量的血液，在机体失血时，从肝内静脉窦排出较多的血液，以补偿周围循环血量的不足。   10.制造凝血因子：肝脏是人体内多种凝血因子的主要场所，人体内12种凝血因子，其中4种都是在肝内合成的。肝病时可引起凝血因子缺乏造成凝血时间延长及发生出血倾向。   11.热量的产生：水、电解质平衡的调节，都有肝脏参与。安静时机体的热量主要由身体内脏器官提供。在劳动和运动时产生热的主要器官是肌肉。在各种内脏中，肝脏是体内代谢旺盛的器官，安静时，肝脏血流温度比主动脉高0.4-0.8摄氏度，说明其产热较大。   12.肝脏的再生能力：动物试验证明，当肝脏被切除70-80%后，并不显示出明显的生理紊乱。而且残余的肝脏可在3周内至8周内长至原有大小。这说明，肝脏具有再生功能。   又： 肝脏在人体中起的作用1999/11/21 （小冈笔记）   肝脏好比人体内的一个巨大的“化工厂”，肝内进行的生物化学反应达500种以上，肝脏的功能具有1000种以上，这些生化反应与肝功能是与人的生命活动息息相关的。   代谢功能   糖代谢   当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。肝脏能将葡萄糖合成肝糖原并储存于肝脏，当需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖，维持人体的体温，供给人体活动的能量需要。   蛋白质代谢   肝脏是体内极强大的蛋白质合成器官。氨基酸代谢的脱氨基反应及蛋白质代谢中不断产生的废物--氨的处理均在肝内进行，氨是机体有严重毒性的物质，肝脏可以把它改造成无毒的尿素，从肾脏经小便排出，达到解毒目的。如果当肝脏病到了晚期，肝功能发生了衰竭，丧失了处理这种氨的能力，即可产生“氨中毒”--肝性昏迷，人事不知，随时有发生死亡的可能。   血液凝固功能   血液中有一种自然止血的物质--凝血因子，几乎所有的凝血因子都是由肝脏制造。肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝病晚期致肝功能衰竭时常死于出血。   免疫功能   肝内富有巨噬细胞，能吞噬、消化和清除血中及经肠道吸收的微生物、异物等有害物质。肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。它能通过吞噬、隔离和消除、改造入侵和内生的各种抗原。因此，肝脏与人体的免疫功能密切相关。   其他   肝脏参与人体血容量的调节、热量的产生和水及电解质的调节。当肝脏受到损害时，就会对铁、钾、钠等电解质调节失衡，尤其常见的是水钠在人体内滞留引起浮肿。   由上所述，肝脏的功能是极其繁多和重要的。     肝脏的结构及生理功能 一、肝脏的位置和毗邻 肝脏是有体最大的实质性器官，亦是人体物质代谢的“化工厂”。我国成年人肝脏的理量，男性为1230—1450g，女性为1100—1300g，约占体重的1/30至1/50。肝的重最在26—40岁时最重，以后逐渐减轻。肝脏在人体腹腔的右上方，占据了右上腹的大部分和左上腹的一部分。其上缘在右锁骨中线相当于第五肋间，下缘达肋缘，儿童可达肋缘下。肝脏的外形象一个锥形，粗端居右，细端居左，成人肝脏长×宽×厚约为25×15×16㎝3。肝脏分左叶、右叶、方叶落归根尾叶四个叶，右叶最大。肝脏由韧带“悬挂”在腹腔内，而韧带又有一定的伸缩性，所以肝脏的位置可随腹腔压力和容积的改变而变化。如深呼吸时肝脏可下移或上抬，医生常利用这种变化触测肝脏的大小、质地、边缘光滑度。另外孕妇、有腹水者肝脏可上移。肝脏最近的“邻居”是胆囊，它附在肝叶之下，其间有胆管相通。祖国医学认为肝主谋虑，胆主决断，它们相互作用，又相互配合，可谓“亲密无间，肝胆相照“。但是“近朱者赤，近墨者墨”，若肝脏受损，胆囊也易被子影响，如病毒性肝炎患者容易合并胆囊炎、胆管炎。相反胆囊有病变时，也可波及肝脏。其次肝脏还与胃、胰腺、脾脏及十二指肠相邻，这些器官多属消化器官，共同调节人的消化功能（图2）。一旦肝脏受损，也可影响“左邻右舍“。如慢性肝炎可有胰腺病变，重型肝炎可诱发胃及十二指肠溃疡，肝硬化可引起脾肿大及食道下端、胃底静脉曲张等。   二、肝脏的血管和肝管 肝内的管道有两个系统，即门脉系统和肝静脉系统，门脉系统包括门脉系统包括门静脉、肝动脉和肝管。门静脉是来自腹腔内消化道及脾、胰胆囊等部位的静脉血入肝的通道。肝动脉是腹腔动脉的分支，和门静脉一同入肝。因此肝脏的血液供应是双重的，它同时接受动脉和静脉的血液，肝动脉将含氧丰富的血液输入肝脏，门静脉则把来自消化道富含营养成分的血液输入肝脏。二者在肝门处进入，再层层分支，最后形成血窦与肝细胞接触进地物质交换，然后进入肝小叶的中央静脉，再汇合成肝静脉而入下腔静脉。因此肝脏内血管密布，交织成网，血液流向是“二进一出”。一般认为流入肝脏的血液，80%来自门静脉，20%来自肝动脉。另外，与门静脉、肝动脉并行的还有一条管道叫肝管，肝管有左右之分，左肝管由左右之分，左肝管由肝脏左内叶和左外叶肝管汇合而成，主要引流左半肝的胆汁。右肝管由右前叶和右后叶肝管汇合而成，主要引流右半肝的胆汁，左、右肝管汇合成肝总管，然后进入胆总管。   三、肝脏的组织结构     肝脏分成四叶后，若细分可分成成千上万的小叶，称肝小叶。肝小叶肝小叶是肝脏结构和功能的基本单位。它呈不规则多角棱柱形，长径约为1、5~2mm，横径约为1mm。成人肝脏约有50~100万个肝小叶。  肝小叶由肝腺泡、肝细胞、血窦、在央静脉和毛细胆管组成。一个肝 小叶包括6个肝腺泡。肝小叶的中轴是中央静泳，小叶内的肝细胞组成海绵状的单层细胞“板块”样结构，在板层之间有血窦穿行，并汇集至中央静脉为中心呈放射状排列，在肝小叶的边缘，肝细胞排列成环形肝板，称为界。切一片肝小叶在显微镜下观察，可见其结构规则，分布均匀，好似一座建筑精巧的“蜂房”。   在肝脏对摄入的物质进行“加工”过程中，血窦是代谢的重要场所。在海绵状单层肝细胞板中穿行的血窦，交织成网，汇向中央静脉。因血窦的数量多，容积大，流经的血流缓慢，便于物质交换。血窦壁由内皮细胞 及星状细胞构成。星状细胞又叫Kupffer’s细胞，是血窦壁上体积较大，吞噬能力强的巨型细胞。血窦壁内皮细胞和肝细胞之间的空隙称Disse间隙，它属于一种淋巴毛细管，其间的液体可流通至门管区，再汇集成肝门的淋巴管而排出肝脏。   四、肝细胞超微结构   肝脏最基本的单位是肝细胞，其直径为20~30微米，呈多面形。细胞内有圆形的细胞核，大部分是单核，约有20—25%呈双核。在电子显微镜下肝细胞朝向血窦的细胞膜突出形成许多微绒毛，伸向Disse间隙。细胞质内有各种各样的微构，称细胞器。这些细胞器各司其职，进地多种物质的代谢。 1、内质网：内质肉由单层囊形成扁囊、小管和小泡。内质肉有粗面和滑面两种，它好似一个物质加工车间，具有极重要而算杂的一生化功能，如各种蛋白质、胆固醇的合成，胆红素、类固醇、药物的代谢，甘油三酯的转化等都在其间进行。 2、线粒体：每个细胞内约有1000—1500个线粒体，呈圆形或卵圆形，外膜光滑，内漠向内折叠成嵴，线粒体内含有大量“能源”，如三羧酸循环和氧化酸化有关的酶类，包括各种转氨酶。线粒体将氨基酸、糖、脂肪酸等进行氧化，产生能量。 3、高尔基体：高尔基体位于肝细胞与毛细胆管之间，是多形的膜系统，呈弓形扁平囊状结构。在内质网加工成的蛋白质或类脂，移送至高尔基体进行“包装”，形成颗粒，然后利用或排出。胆汁的排出也由高尔基体完成。 4、溶酶体：溶酶体为单层膜围成的卵圆形小体，位于毛细胆这与高尔基体附近。溶酶体内含有多种水解酶及其它尖性能物质，它具有处理异物和清除衰败的细胞内物质作用。 第二节    肝脏的生理功能 一、排泄胆汁，消化脂肪 肝脏的重要功能之一是排泄胆汁。胆汁是肝细胞所生成的一种黄色液 体，肝脏每日约合成和排出500~1000毫升胆汁中的主要成分是胆盐，胆盐由胆酸、去氧胆酸等钠盐组成。胆汁是一种重要的消化液，其功能是： ①帮助脂肪乳化，使脂肪滴变小变细便于消化吸收。②促进脂肪酸吸收。 ③维生素A、D、E、K在肠道内经胆盐作有，形成水溶怀颗粒被吸收。④ 加速铁和钙的吸收。⑤刺激小肠和结肠蠕动。⑥抑制肠道腐败菌的生长工 繁殖。⑦排泄激素菜有害物质，如性腺、甲状腺激素和重金属盐类汞、砷 等 。 二、代谢营养物，灭活激至素吃进的食物在肠道被消化吸收后，经门静脉系统进入肝脏“加工”。在肝脏内代谢的物质主要有以下几种： 1、糖类：肝脏是维持血中糖含量恒定的主要器官。饭后血糖浓度升 高，大部分葡萄糖合成肝糖原贮存于肝脏。空腹进肝糖元又妥解为葡萄糖，进入血液，提高血糖水平。肝脏能将已吸收的葡萄糖、果糖和半乳 糖转化为肝糖原。如在饥饿时，糖的供应不足，肝糖原贮备减少，肝脏 能通过糖异生作用。成人肝脏约含糖原100—150g。 2、脂类：肝脏是制造法盐的唯一场所，胆汁直接影响脂肪的消化和吸收。肝脏能氧化脂肪酸，产生酮体，酮体可为肝外组织提供能量。肝脏能合成多种类脂的质，如血浆中的磷酯、胆固醇及胆固醇脂。肝脏能向血液输送蛋白质合成不足，脂肪便可堆积于肝中，形成脂肪肝。 3、蛋白质：肝脏可利用氨基酸合成蛋白质，还可利用糖、脂肪转化为蛋白质。氨基酸代谢过程中的转氨基、脱氨基等过程均在肝内进行。在氨基酸代谢过程中脱掉的氨是一中有毒物质，当血中氨增多中毒时，可引起肝性脑病，即地昏迷。肝脏在血红蛋白代谢中亦起重要作用，它能把血液运来的间接胆红素转变为直接胆红素，由胆汁排入肠内。 4、维生素：肝脏可将胡萝卜素转变为维生素A并加以贮存。可将维一素K转变为凝血酶原，B族维生素在肝内可形成各种辅酶，参与各种物质代谢。例如维生素B构成脱羧酶的辅，参与糖代谢。维生素C在肝内可促进肝糖原的形成。 5、激素：许多激素在肝脏经过处理失去活性。例如醛固酮、肾上腺皮质激素、抗利尿激素和各种性激素均可在肝内与葡萄糖或硫酸盐结合而灭活，然后随胆汁或尿液排出体外。肝功能损害时，这类激素得不到点灭活，临床可见腹水、男性乳房发育、女性多毛和月经不调，皮肤出现蜘蛛痣和肝掌等。 三、解毒排毒，吞噬异物 肝脏是人体主要的解毒器官。外来的或体内代谢产生的有毒物质，都要经过肝脏处理，使毒物成为无毒或溶解度较大的物质，再胆汁或尿液排出体外。   肝脏的解毒原理是： 1、化学作用：肝脏有氧化、还原、分解及结合作用，其中结合作用是肝脏解毒的最重要的方式。毒物与肝内物质结合变成无害物质后排出。 2、分泌作用：一些重金属如汞及来自肠道的细菌，可经胆汁分泌排出。 3、蓄积作用：某些生物碱如吗啡可蓄积于肝脏，然后逐渐小批量释出，减轻中毒程度。 4、吞噬作用：细菌、染料及其它颗粒性物质，可被肝脏的星状细胞吞噬消化。因此肝脏具有防御作用。   四、造血藏血，凝血止血   祖国医学认为肝是藏血的器官。《内经》中论述有“夫心藏神，肺藏气，肝藏血”之说，此说与现代生理学研究证实的肝能调节血流、凝血作用完全吻合。   肝脏在胚胎时期能制造红细胞，至后期肝内的铁、铜可催化血红蛋白的合成。此外，肝脏本身储备大量血液，在急性出血时及时输出，以维持循环血量的平衡。肝脏在凝血过程中起重大作用。12种凝血因子中除因子M与N（无机钙离子）之外，其余均在肝内合成。当血液流出血管 后，在凝血酶又作用于纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白，随即形成血凝块。肝脏还可合成抗凝物质肝素。使血液在血管同内保持血流状态。   肝脏的结构和基本功能单位 一般有三种不同的主张，即经典肝小叶、门管小叶与肝腺泡学说。上述三种学说都与肝内血液循环和胆汁排出的途径有关。   （一）经典肝小叶     肝小叶的立体形态一般呈六角形棱柱体，长约2mm，宽0.1mm，其中以中央静脉横穿长轴。最早认为肝细胞是以中央静脉为中心，呈放射状向四周排列，因此称为肝细胞索。肝细胞索的细胞则呈一行或双行排列，并相互连接，肝细胞索之间为窦状隙（简称“肝窦”，又称“血窦”）。肝小叶之间以结缔组织分隔，并有肝门管的分支分布其间。成人肝脏大约有100万肝小叶。以上学说是1833年Kiernan观察猪肝所提出的，这种肝小叶的形态易于观察辨认，也是迄今组织学、生理学、病理学所常用的肝脏基本功能单位。人的肝内结缔组织较少，相邻肝小叶常互相连接，一般分界不清。     1949年Elias用连续切片重建了人、猫等高等动物肝小叶的立体构型，他认为人和成年哺乳动物的肝细胞排列并不呈长的索状，而是呈立体的板状结构，即所谓肝板。肝板是由类似单层立方上皮组成，在肝小叶内凹凸不平，互相连接吻合，在靠近肝小叶周边区有一层比较平整的环行肝板，一般称之为“界板”。为此每一个肝小叶的肝板，实际上是一个连续完整的单层上皮。而肝板之间的间隙呈陷窝状，由于肝板上有许多大小不规则的孔，故陷窝相互连通呈迷路样隧道，隧道中有呈网状的窦状隙（大小不等），人和猫的则大小形态不规则，多呈囊状，而兔和马则呈管状。上述“肝板学说”近年用扫描电镜观察已经证实。     所谓“门管区”，是指相邻肝小叶间的三角形或椭圆形区域，其中主要有三种管道，即小叶间动脉、小叶间静脉、小叶间胆管，此外还有小淋巴管和神经纤维。小叶间动脉为肝动脉分支，管径细而管壁厚。小叶间静脉是门静脉的小支，管径大而壁薄，形状不规则。小叶间胆管是肝管的分支，由单层立方上皮组成。每个肝小叶周围有3-4个门管区。每分钟由肝动脉入肝的流量为400ml，其压力100mmHg；门静脉入肝的血流量为1000-1200ml；压力仅为7mmHg；出肝的肝静脉血流量为1600ml，压力为4mmHg。以上肝脏血流量及压力差别的悬殊，反映了肝内各级血管结构与功能关系是相适应的。   （二）门管小叶     1906年Mall根据胆管和血管都是从门管区发出分支进入肝实质，因此认为肝小叶应以排泄导管为中轴，即以门管区为中轴的小叶结构，即门管小叶。它一般为三角形柱状体；其长轴与肝小叶一致，中心为胆管及伴行的血管，周围以三个中央静脉的连线为界。门管小叶的概念着重强调肝细胞分泌的胆汁，从门管小叶的周边向中央汇集，导入胆管，以肝的外分泌功能为主，实质上肝的血液供应及肝板的活动都是以门管区为中心。甚至有人认为活体的肝脏“经典肝小叶”并不明显。   （三）Rappaport腺泡（肝腺泡liver　acinus）     1954年由Rappaport及其同仁们提出，这种学说所指的肝基本功能单位体积较小，一般呈卵圆形，它是以门管区的小叶间动脉、小叶间静脉、小叶间胆管各发出的一支终末管道为中轴，两端以中央静脉为界。一般若按经典肝小叶的横断面为视野，一个经典小叶可包含六个肝腺泡（Rappaport腺泡）。肝腺泡中轴血管发出的入口小血管，穿过界板与窦状隙相连续，腺泡内的血流是从中央流向外周。肝腺泡根据血流方向和获得营养的先后状态，将其分为三带：近中轴血管的部分为Ⅰ（1）带，此带肝细胞最先获得营养和含氧的新鲜血液，细胞新陈代谢比较活跃，抵御疾病力强，细胞再生最早出现。腺泡远端近中央静脉的部分为Ⅲ（3）带，肝细胞的营养条件较差，肝细胞对有害因素的抵抗力及再生能力均较Ⅰ带的肝细胞弱。而位于Ⅰ带和Ⅲ带之间的部分为Ⅱ（2）带，肝细胞的营养、代谢和再生能力等功能均在Ⅰ-Ⅲ带之间。若以门管区为中心，又可划分为a、b、c三个区，a区靠近门管区，其终末血管的末梢分支较小而少，肝细胞营养条件差；b区和c区的肝细胞则从终末血管的末梢直接获得较好的血液供应。一般三个单腺泡组成一个复腺泡，它们的中心是三角形的门管区，由3-4个复腺泡组成一个更大的腺泡团，其中轴是一个较大的门管区。腺泡团的长轴与肝小叶、门管小叶的长轴方向是一致的。     综上所述三种结构基本单位分别从不同的角度，以分析肝脏的结构单位与肝的功能关系，各有其特点和侧重点。肝腺泡学说有利于说明肝细胞结构功能，对解释肝脏病理变化和再生过程的现象有意义；如营养不良引起的早期肝硬化或结扎动物肝血管所引起肝细胞损害，首先出现在腺泡Ⅲ带。四氯化碳、酒精中毒等所致肝细胞损害也大多见于Ⅲ带，出现局部细胞坏死，纤维增生，并有以门管区为中心的“假小叶”形成，而此时的Ⅰ带肝细胞再生能力强，因为它靠近中轴血管，优先获得富于营养物质和含氧充足的血液。肝脏受损后局部肝细胞首先分裂、增殖，故又称为细胞再生带（cytogenic zone）。经典肝小叶之所以不是肝结构和功能的最小单位，这是由于按此划分与肝血液循环和胆汁排出途径不相符合，而且在肝发生缺血病变时，一般最先表现在血液供应的末端周围部分，如用经典肝小叶（以中央静脉为中心）学说解释，则描述为“中央坏死”。不过在实际应用中以经典小叶为观察视野还较普遍。 （四）肝细胞     肝脏的实质细胞是肝细胞，为组成肝脏的主要细胞，占肝脏体积及数量的80%，属高度分化的细胞。分离的单个肝细胞的直径最大可达20-30μm，细胞体积约4900μm3，表面积约1700μm2，（微绒毛不计算在内），每个肝细胞的表面可分为肝窦（血窦）面、毛细胞胆管面和相邻的肝细胞面。生活状态的肝细胞有一定的弹性，不同的动物和不同的生理状态体积变化较大。     1.肝细胞核  大多数肝细胞只有一个核，大而圆，表面光滑，核的大小可因肝细胞的大小而异。但25%的细胞有两个核，70%或更多的核为四倍体，有1%-2%的胞核为八倍体。核为典型的泡状，有少数散在的染色质团块，有一个或多个明显的核仁，往往呈偏极性。肝细胞核位于细胞中央。核膜由构成核周池的两层平行膜组成。其所以出现多核状态，其原因是肝细胞的功能旺盛，有些细胞单核不能完成与其胞浆间的代谢，故增加核的数目，而且双核（或多核）的胞浆较单核丰富。但Beams则认为这只是单核细胞进行有丝分裂的一种状态，而胞浆并未分开所致。实质上两者并不矛盾，这是肝细胞不同功能状态下的结果。核内有大小不等的颗粒均匀分布，即染色体所在，属DNA（脱氧核糖核酸）颗粒，以核周边部位较多，说明核周边代谢较强。染色体是与遗传有关的基因所在，每个肝细胞在分裂间（体）期数目是一定的。牛肝细胞内约含15.6%的DNA，在细胞进行有丝分裂（或再生期）或癌变时DNA成倍增加。核仁在核内呈粗颗粒网状结构，无膜，为核的RNA（核糖核酸）颗粒聚集区。核内核糖核酸合成主要在核仁，其合成RNA的速度比细胞质大10倍。在饥饿状态下核内RNA颗粒可与胞质内的RNA起相同的变化。关于核膜功能一船认为除保护核浆外，在细胞核与胞质间新陈代谢中亦起重要作用（其余部分详见超微结构）。     2.肝细胞质  内有丰富的细胞器和包涵物，HE染色切片中胞质呈细颗粒状，它的结构 可因肝细胞的功能和营养状态不同而有很大的变化。所谓“细胞器”一般是指有特定的形态的恒定的结构。如线粒体、内质网、高尔基复合体（器）、溶酶体等，细胞质内嗜碱性颗粒（或小体），即为聚集的粗面内质网和核蛋白体。“包涵物”是指易随肝细胞不同生理状态而变化的不恒定物质。如糖原和脂类物质、色素（脂类素、胆色素），特别是肝糖原和脂类物质的合成和储存，受饮食状况的变化很大。常规HE染色切片中糖原和脂质大多消失，胞质中的小空隙即为糖原的所在处；脂质则呈空泡状。这些物质的消失，多数是在制片过程脱水、透明等步骤中因溶解和洗脱所致；只有用特殊的组织学和组织化学方法方能显示。饥饿状态动物的细胞质内嗜碱性物质减少或消失，糖原消失；但脂质增多，这时肝细胞质呈嗜酸性，HE染色标本胞浆呈红色。     3.肝细胞膜  一般为双层完整的膜，厚约90-100nm。由于每个肝细胞分别与肝窦面、毛细胆管面、相邻的肝细胞面等六个面或更多的面相接触，因此三种不同面的肝细胞膜的功能不同，故结构上也各有特点。关于这部分将在下面介绍。   （五）毛细胆管（微胆管）     毛细胆管是指相邻肝细胞之间的微小管道。肝细胞膜的毛细胆管面为主要组成部分。一般每两个相邻肝细胞之间有一根毛细胆管，也可以理解在一个具有单层细胞的肝细胞板上，毛细胆管可形成一个六角形的网眼的网，每个网眼中就有一个肝细胞。不同的动物有所不同，两栖动物的肝脏，从一个核心的毛细胆管可有小的分支伸向两个肝细胞之间，它的终末是盲端。而哺乳动物的肝脏，没有这样盲管的分支。在肝实质中，毛细胆管均形成一个没有缺口，而呈叶与叶间的连续网状结构。毛细胆管内皮呈三磷酸腺苷酶（ATPase）阳性反应，因此利用镁激活三磷酸腺苷酶的方法（Mg-ATPase），可以很好的显示肝脏毛细血管网。近代研究已证明，毛细胆管的腔仅是相邻肝细胞间间隙的扩大，而且毛细胆管的壁，只不过是相邻肝细胞膜表面的局部特优，围绕这个间隙的肝细胞膜，具有伸入腔内的短微绒毛。毛细胆管的直径是可变的，在分泌旺盛时可随膨大；在活动减弱时，则呈塌陷状态。一般在肝小叶内毛细胆管从中央向周边行走，在界板附近即连接于短小的Herring管，该管直径约为15μm，由单层立方上皮细胞组成。Herring管行至肝小叶周边直径约为30-40μm，穿界板与小叶间胆管相接；小叶间胆管位于门管区，由单层立方或单层柱状上皮组成。肝细胞分泌的胆汁排入毛细胆管，再汇集于小叶间胆管，然后入肝管。   （六）肝窦状隙     肝窦状隙形状不规则，直径约9-12μm，其内皮细胞直接与肝细胞相邻，基本上没有结缔组织，它的间隙为毛细血管腔，窦状隙的壁是由典型的单层内皮细胞和巨噬细胞（Kupffer细胞）组成。     近年实验研究证明，内皮细胞在必要时可转变成吞噬细胞，甚至可以鉴定三种与窦状隙相关的细胞，即内皮细胞、Kupffer细胞和窦周贮脂细胞（persinosoial fatstoring cell）。实际上肝窦状隙是位于肝板之间的陷窝，通过肝板孔连成血管迷路。     由肝动脉、门静脉入肝的血液，经小叶间动脉和小叶间静脉汇入窦状隙，流至中央静脉，再汇入小叶下静脉，入肝静脉，出肝后至下腔静脉。     1.内皮细胞与毛细血管内皮细胞相似，表面积约1160cm2，它是肝窦状隙壁的主要组成部分；内皮上有许多大小不等的窗孔，小的直径约为0.1μm，大的直径1μm。多数哺乳动物内皮窗无隔膜。内皮窗孔在不同的生理状态下，可以关闭或扩大，也可以说它是通透性最大的血管之一，大分子物质可以自由通过，血液中的脂肪分解物（小乳糜粒）也可进入，极低密度脂蛋白（直径小于9.5μm）可通过窦壁进入血液。因此在血液和肝细胞之间无严密的屏障结构。此外新生动物肝和肝部分切除后，内皮细胞可以分裂增殖，属于一种独立和自身繁殖的细胞群。     2.库普弗细胞（Kupffer Cell）1898年Kupffer用氯化金浸染法发现，这种星形细胞以其突起横跨窦状隙，因而认为它是位于窦状隙内，固定于内皮上。Kupffer细胞内常常含有各种分解阶段的红细胞、色素沉集物和富含铁质的颗粒，它也能吸收注入的碳微粒、辣根过氧化物酶（HRP）颗粒或二氧化钍之类电子不通透的微粒，甚至可以长期保留被吞噬而未能被溶酶体所消化的物质。它们属于网状内皮系统。有人认为内皮细胞和Kupffer细胞是不同的种群。也有人认为，在正常情况下，许多Kupffer细胞也许是由骨髓中的细胞前体派生的，正如其它器官中游离的单核巨噬细胞是由骨髓中前体派生的一样。因此Kupffer细胞应属于“单核巨噬细胞系统”。但是单核细胞变为巨噬细胞后，往往全部失去过氧化物酶的活性，而Kupffer细胞则是呈强阳性。但多数学者认为它们是完全不同的两类细胞，不能相互转化。不同动物肝内Kupffer细胞数目不等，鼠肝Kupffer细胞约占肝实质的2.1%。其中以肝小叶的周边带分布较多。Kupffer细胞有很强的吞噬和吞饮能力，静脉注入胶体金3min后，即可见附于Kupffer细胞表面；注入HRP也可同样观察到。雌激素可刺激Kupffer细胞增殖，有增强其吞噬功能的作用，将β-雌激素10mg给雄鼠注射后4天，Kupffer细胞不仅数目增多，而且体积增大两倍，清除碳粒的能力增大1.7倍。Kupffer细胞的吞饮和吞噬能力也有一定限度，如从静脉注入大量的胶体钍，细胞内储存大量的异物，细胞体积膨胀，吞噬活动可暂时停止，即所谓“吞噬阻断”（phagocytosis blockade），大约在2-3天可逐渐恢复。部分吞噬异物的Kupffer细胞可经血液或淋巴运出肝脏，另一部分可发生分裂增殖以补偿细胞的耗竭，并扩大吞噬功能。   （七）窦状隙周间隙     1882年Disse最早观察并提出，在人死后的肝组织切片中能看到窦状隙（窦达隙，Dissespace）内皮和肝细胞之间，有一个明显的间隙，宽约0.4μm，称之为Disse　space。但在活检的材料和实验动物的肝切片中显示不出此间隙。窦状隙的内皮附着于肝细胞表面，呈无一定表面的大量的微绒毛尖端，所以在肝脏内确实有被微绒毛伸进的血管外周间隙。所谓Disse腔这一术语，即指正常肝脏在窦状隙内皮和肝细胞之间所显示狭窄的血管外周间隙。     在Disse腔中有时可见胶原纤维，在腔内不含真正的基质，血浆可以自由通过，其内容物是血浆而不是间质液，更不是淋巴间隙，因为衬贴腔内的不是淋巴内皮。尽管如此，Disse腔在大量的肝脏淋巴形成中还是具有相当重要的作用。在肝脏和血液之间的新陈代谢中，血浆直接与肝细胞表面接触，这种结构特点与其多种功能具有重大意义。特别是肝细胞表面丰富的微绒毛扩大了它的交换率。上述Disses pace不仅存在于肝窦与肝细胞之间，也存在于相邻肝细胞之间，构成肝小叶内细胞间液循环流通的复杂微细管道。 （八）Ito细胞     又称贮脂细胞（fat-storing　cell，lipocyte），这种蓄积脂类细胞，人们曾以各种名称加以记述，如脂类细胞（lipocyte）、间质细胞或星形细胞，它们可被氯化金染色所显示；1951年由Ito最早描述这种细胞，故又称Ito细胞。目前公认贮脂细胞位于窦状隙周围间隙内，且大多数位于肝小叶的周边部和中间部，而中央部较少，当服用外源性维生素A时，维生素A最先储存于Ito细胞中，呈脂类小滴。它无吞噬功能，而是一种代谢性细胞。     实验证明其功能是储存脂肪和维生素A，此外可产生结缔组织和基质。现在认为Ito细胞是肝小叶内一种相对不活动的成纤维细胞，与其他部位的脂肪细胞相似，在一定的条件下可转化为成纤维细胞，在肝硬化的发生过程中有重要的作用。此时肝细胞内单胺氧化酶（MAO）活性明显增强。Ito细胞属于自身繁殖的细胞群，在胚胎肝和肝部分切除后，Ito细胞可大量增生。   （九）结缔组织     肝脏的间质是指结缔组织，它的含量较少，仅有少量的致密结缔组织从肝表面的被膜深至门管区。肝脏结缔组织支架的显示是将肝脏在水中浸化后，肝实质（肝细胞）脱落，留下自由漂浮的支架，即所谓的Glisson囊。此囊的表面在腹膜间皮的深面形成一层薄的结缔组织层，由致密的胶原纤维和成纤维细胞所组成，在门管区内结缔组织包裹门静脉分支（小叶间静脉）、肝动脉、和胆管的分支（小叶间动脉和小叶间胆管），此外还有肝脏的输出淋巴管网。进入肝小叶内的结缔组织支架，是介于窦状隙内皮和肝细胞板之间的网状纤维网，一般用镀银方法可以显示。在门静脉进入窦状隙的肝小叶外周处，门管区的胶原纤维延续成环绕窦状隙的网状纤维网。这个网是肝实质细胞的支持组织，它不含成纤维细胞。在病理情况下，肝脏结缔组织增多，分隔肝小叶的界限特别清楚；若人肝的肝小叶间的界限与猪的肝叶界一样清楚，则为病理现象，即形成所谓肝硬化。 肝脏是由肝细胞组成，并有丰富的血管网，呈红褐色，质软而脆，易受暴力打击而破裂，引起致命性大出血。肝细胞极小，肉眼看不到，必须通过显微镜才能看到。人肝约有25亿个肝细胞，5阒0个肝细胞组成一个肝小叶，因此人肝的肝小叶总数约有50万个。肝细胞为多角形，直径约为20-30／加(微米)，有6-8个面，体积约4g0／皿3，不同的生理条件下大小有差异，如饥饿时肝细胞体积变大。   每个肝细胞表面可分为窦状隙面、肝细胞面和胆小管面三种。肝细胞里面含有许许多多复杂的细微结构：如肝细胞核、肝细胞质、线粒体、内质网、溶酶体、高尔基氏体、微粒体及饮液泡等组成。每一种细微结构都有极其重要而复杂的功能，这些功能保证了人的生命的存在，保证了人能够活下去。   1．肝细胞核   肝细胞核主要由去氧核糖核酸(DNA)和组蛋白等组成。去氧核糖核酸是遗传的物质基础，它有复制遗传信息的功能。患肝炎时，肝炎病毒侵入肝细胞核内，病毒基因可以与肝细胞核中去氧核糖核酸相结合(整合)。一旦整合，HBsAg即难以清除，致使HBsAg长期携带。此外，去氧核糖核酸还可能以自己为合成信使核糖核酸(mRNA)，从而控制细胞质中各种相应蛋白质的合成。肝细胞核如果明显受损，就意味着整个肝细胞崩解毁灭。   2．线粒体   每个肝细胞有1000-2000个线粒体，大多为圆形或杆形的双膜结构，长度为1．0～5．Oran，其中储有．?0种以上的酶和辅酶，如谷丙转氨酶(SGIT或ALT，以下简称转氨酶)、细胞呼吸酶、三磷酸腺苷等。人体摄人的糖、蛋白质、脂肪三大营养素的新陈代谢都在线粒体内进行，并可产生人体所需的大量能量，所以被称为供能“发电站”。当饥饿、四氯化碳中毒、全身缺氧、肝炎或胆汁瘀积时，线粒体是最早、最敏感的受害者，可极度膨胀引起转氨酶升高等生化功能紊乱。   3．内质网   内质网是肝细胞质中呈扁平囊状或泡管状的结构，分粗面内质网和滑面内质网两种。粗面内质网是肝细胞合成蛋白质的基地，并可将一种多余氨基酸转为另一种较少的氨基酸。肝细胞摄取氨基酸合成蛋白质的速度很快。一般认为，白蛋白是由粗面内质网膜上的多核蛋白体合成。滑面内质网广泛分布于肝细胞质内，常与粗面内质网和高尔基氏体相连，三者功能也密切相联。滑面内质网是粗面内质网的2．5—3．2倍。它的质膜上有许多酶系，如氧化还原酶系、水解酶系、合成酶系等等。肝糖原的合成和分解、脂肪代谢、激素代谢、药物代谢、解毒过程和胆汁合成都是在滑面内质网进行的。此外，肝细胞摄取的许多有机物都在滑面内质网上进行合成、分解、结合等生物化学反应。患肝炎时，由于内质网受损，出现白蛋白生成减少，蛋白质代谢异常，致使患者的血清白蛋白与球蛋白比值(A／C)倒置。由于纤维蛋白原及凝血酶原制造减少，导致出血倾向。由于糖原减少，导致低血糖。由于解毒功能减弱，导致药物毒副反应增强。由于在胆红素代谢中，间接胆红素变成直接胆红素的过程也是在内质网中进行的，因此内质网受损害时发生肝细胞性黄疸，致使皮肤、巩膜黄染。   4．溶酶体   肝细胞中含溶酶体丰富，主要分布于近毛细胆管的肝细胞质内，为单膜包绕的致密小体，直径0．4甲，内含多种消化水解酶，能分解蛋白质、糖、脂肪、核酸及磷酸等。还能消化退变衰老的内质网、线粒体等细胞器及其他异物，从而保持肝细胞内容的自我更新，被喻为细胞内的“消化系统”和“清洁工”。   阻塞性黄疸时，溶酶体积极参与胆色素的转移，在肝炎、缺氧、胆固醇增多或肝部分切除时，溶酶体明显增多。肝炎病毒可直接损坏溶酶体而导致正常和邻近肝细胞的溶解坏死。   5．高尔基体   每个肝细胞大约有50个高尔基体，分布在肝细胞核附近，占细胞质体积的10％。高尔基体与肝细胞内分泌和外分泌功能都有密切关系，如胆汁分泌就与其密切相关。另外，高尔基体又能参与合成细胞质膜的糖蛋白和形成初级溶酶体。肝细胞合成的蛋白质和脂蛋白，一部分转移到高尔基氏体内贮存加工，再排到窦周间隙。   6．微粒体   微粒体内的酶主要是过氧化氢酶和过氧化物酶。为防止过氧化氢在细胞内蓄积，微粒体还能将还原型辅酶I氧化。微粒体中还有与酒精的代谢和糖异生的有关酶类，并与胆固醇代谢也相关。肝癌细胞的微粒体减少。   7．饮液泡   饮液泡具有吸收和输送胞内物质的功能。  肝脏有哪些作用？   肝脏有哪些作用呢？肝脏是人体内最大的消化腺。也是体内新陈代谢的中心站。实验证明，动物在完全摘除肝脏后即使给予相应的治疗，最多也只能生存50多个小时。这说明肝脏是维持生命活动的一个必不可少的重要器官。肝脏的血流量极为丰富，约占心输出量的1/4。每分钟进入肝脏的血流量为1000-1200ml。肝脏的主要功能是进行糖的分解、贮存糖原；参与蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；解毒；分泌胆汁；吞噬、防御机能；制造凝血因子；调节血容量及水电解质平衡；产生热量等，在胚胎时期肝脏还有造血功能。   1.分泌胆汁：肝细胞能不断地生成胆汁酸和分泌胆汁，胆汁在消化过程中可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。每天有600-1100ml的胆汁，经胆管输送到胆囊。胆囊起浓缩和排放胆汁的功能。   2.参与糖代谢：单糖经小肠粘膜吸收后，由门静脉到达肝脏，在肝内转变为肝糖原而贮存。一般成人肝内约含100g肝糖原，仅够禁食24小时之用。肝糖原在调节血糖浓度以维持其稳定中具有重要作用。当劳动、饥饿、发热时，血糖大量消耗，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖进入血液循环，所以患肝病时血糖常有变化。   3.参与蛋白质代谢：由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成的蛋白质进入血循环供全身器官组织需要。肝脏是合成血浆蛋白的主要场所，由于血浆蛋白可作为体内各种组织蛋白的更新之用，所以肝脏合成血浆蛋白的作用对维持机体蛋白质代谢有重要意义。肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外。所以肝病时血浆蛋白减少和血氨可以升高。   4.参与脂肪与糖代谢：肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。饥饿时，贮存的体脂可先被运送到肝脏，然后进行分解。在肝内，中性脂肪可水解为甘油和脂肪酸，此反应可被肝脂肪酶加速，甘油可通过糖代谢途径被利用，而脂肪酸可完全氧化为二氧化碳和水。肝脏还是体内脂肪酸、胆固醇、磷脂合成的主要器官之一。当脂肪代谢紊乱时，可使脂肪堆积于肝脏内形成脂肪肝。   5.产生热量：水、电解质平衡的调节，都有肝脏参与。安静时机体的热量主要由身体内脏器官提供。在劳动和运动时产生热的主要器官是肌肉。在各种内脏中，肝脏是体内代谢旺盛的器官，安静时，肝脏血流温度比主动脉高0.4-0.8摄氏度，说明其产热较大。   6.参与维生素、.激素的代谢：肝脏可贮存脂溶性维生素，人体95%的维生素A都贮存在肝内，肝脏是维生素C、D、E、K、B1、B6、B12、烟酸、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。正常情况下血液中各种激素都保持一定含量，多余的经肝脏处理失去活性。当患肝病时，可能出现雌激素灭活障碍，醛固醇和抗利尿激素灭活障碍；出现肝掌、毛细血管扩张等临床表现。   7.解毒功能：在机体代谢过程中，门静脉收集自腹腔流来的血液，血中的有害物质及微生物抗的性物质，将在肝内被解毒和清除。肝脏解毒主要有四种方式：   （1）化学方法：如氧化、还原、分解、结合和脱氧作用。   （2）分泌作用：一些重金属如汞，以及来自肠道的细菌，可随胆汁分泌排出。   （3）蓄积作用；   （4）吞噬作用。肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿排出休外。   8.防御机能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。肝静脉窦内皮层含有大量的枯否氏细胞，有很强的吞噬能力，门静脉血中99%的细菌经过肝静脉窦时被吞噬。因此，肝脏的这一滤过作用的重要性极为明显。 9.制造凝血因子：肝脏是人体内多种凝血因子的主要场所，人体内12种凝血因子，其中4种都是在肝内合成的。肝病时可引起凝血因子缺乏造成凝血时间延长及发生出血倾向。 乙 型 肝 炎 病 毒 乙型肝炎病毒（HBV）是一种很小的病毒，它属于嗜肝脱氧核糖核酸（DNA）病毒组中的一个成员。病毒颗粒由外膜和内核两部分组成，完整的HBV颗粒是直径42nm的球形颗粒，其外膜厚7nm，由蛋白质和膜脂质组成，称作乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。由于其最早在澳大利亚发现，所以曾被称为"澳大利亚抗原"，简称"澳抗"。中心部分的直径约28nm，为病毒的核心，其中包括核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg），内核中心含有病毒基因（DNA）和DNA多聚酶。 HBV DNA的两链长短不一，长链（L）完整，为负链，长度恒定，约3200个核苷酸。短链（S）为正链，长度可变，约为长链长度的50～100%，链的增生按5′-3′顺序进行。在不同分子中短链3′端的位置是可变的，而短链和长链的5′端位置固定点为粘性末端，通过250～300个核苷酸碱基配对，以维持DNA分子的环状结构。在粘性末端两侧，两链5′端各有一个由11个bp组成的直接重复序列(Direct repeat DR)-5′TCACCTCTCC，该DR位于第1824个核苷酸者称DR1，位于第1590个核苷酸者称DR2，在病毒复制中起作用     乙型肝炎病毒侵入机体后，在肝细胞内进行复制繁殖。乙型肝炎病毒基因组DNA在肝细胞核内进行复制，转录，在合成核心颗粒后，被转运到肝细胞浆内，在通过内质网和细胞膜时合成其外壳部分，并以发芽的形式释放出肝细胞。     人体感染乙型肝炎病毒后，可引起细胞免疫及体液免疫应答，并激发自身免疫反应及免疫调节功能紊乱，致使病变的肝细胞产生或释放大量正常或异常的蛋白质，进一步促使免疫损害加重，使病情不断发展。 肝炎发病的主要机制如何 一般说，肝细胞受肝病病毒入侵后，肝病病毒本身并不直接引起肝细胞病变。肝病病毒只是利用肝细胞摄取的养料赖以生存并在肝细胞内复制。病毒复制的肝病表面抗原、肝病e抗原和肝病核心抗原都解释放在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应。这种在肝细胞膜上发生的抗原抗体反应可造成细胞的损伤和破坏，从而产生一系列临床症状，包括肝功能异常，转氨酶升高。另一方面，肝细胞受损伤坏死后要通过肝纤维组织来修复，通过反复修复后可引起肝纤维化发生，肝纤维化重了可以转为肝硬化。如果基因突变后可以引起肝癌发生。     肝病病毒急性感染后，人体对肝病病毒抗原产生相应的抗体，即肝病表面抗体、肝病e抗体及肝病核心抗体等。这些抗体在血清中企图中和肝病病毒及其相应的抗原；另一方面人体的细胞免疫发生启动，特别是细胞毒T细胞，它会瞄准已经审入肝病病毒的肝细胞（靶细胞）进行攻击。肝病病毒所制造肝病核心抗原（还有肝病表面抗原、肝病e抗原或前S抗原等）在肝细胞膜上都采用与肝细胞膜脂蛋白结合的方式。被肝病病毒致敏感的人体细胞毒T细胞识别上述靶抗原和组织相容性抗原（HLA-1类抗原）。结果在清除这些靶抗原和肝细胞内病毒的同时，肝细胞成了牺牲品。根据肝细胞破坏的多少就相应出现不同程度的急性期临征象。     慢性肝炎患者中，肝病病毒的抗原与肝细胞膜结合要产生新的抗原，叫肝细胞膜特异性抗原（LSP）。人体免疫系统在产生肝细胞膜特异性抗体的同时会刺激杀伤细胞（K细胞），K细胞通过肝细胞膜上的Fc受体与肝细胞膜特异性抗原体复合物结合，对肝细胞起杀伤作用，同时消灭部分病毒（称为ADCC）。由于慢性肝炎患者的免疫反应不足，这种引起ADCC的作用时强时弱，以致不能完全清除肝病病毒。还由于肝病病毒已与正常细胞成分结合，使人体细胞免疫的识别能力减弱。只要肝病病毒的肝细胞膜特异性抗原伪装不剥除，慢性肝细胞病变就要周而复始地持续存在。另外还发现慢性肝炎的患者产生抗病毒的干扰素减少，使HLA-1类抗原的表达也不足；同时可见血清抑制因子、肿瘤坏死因子等各种淋巴因子的表达异常，使病毒不能有效被清除，导致疾病迁延不愈。临床上也发现肝病病毒在机体免疫机制的压力下，在各种治疗因素的作用下，病毒本身也可产生基因突变或氨基酸序列的变异，得以持续存活，待机猖獗肆虐。 乙肝为何难治 乙肝为何难治 慢性病毒性乙型肝炎是造成肝硬化、肝癌的最常见的原因，其中绝大部分人都是在未成年时期或婴幼儿时期就感染了乙肝。很多慢性乙型肝炎患者，使用了多种药物治疗，但疗效均不明显，有的病情总发生反复。有效地治疗乙型肝炎已成为世界性的难题，乙型肝炎之所以难治，总的来讲有以下几个主要原因:     ①乙型肝炎病毒有着坚硬的蛋白质外壳，可以起到保护病毒的作用，因此，治疗肝炎的药物很难直接对病毒产生作用，必须依赖人体自身的免疫功能。     ②乙型肝炎病毒是在肝脏细胞内进行复制，而治疗药物必须是小分子物质才能进入肝细胞内，并发挥抵抗病毒的作用。乙型肝炎病毒除了存在于人体肝脏以外，在其他一些器官、组织中也可出现，如脾脏、肾、胰、骨髓、淋巴结、睾丸、卵巢及皮肤等，因此抗病毒药物要发挥作用，必须经过系统的、有足够疗程的治疗用药。     ③病毒在某些药物作用下，会发生病毒基因变异，从而产生耐药性或免疫逃避。因而在选择治疗药物时应当慎重。     ④病毒在进入肝细胞后，随着病程的延长，病毒的部分DNA可能与肝细胞的DNA发生整和，当肝脏细胞的DNA复制时，病毒的基因也会一同复制，一旦发生这种现象，治疗难度会明显加大。     ⑤乙型肝炎病毒的复制方式与其他病毒不同，它会形成病毒复制的原始模板cccDNA，稳定贮存在肝细胞核内，而一般的抗病毒药对模板没有效果，因而患者在停药后往往发生病情反复。 此外，乙肝母婴垂直传播容易形成免疫耐受。婴幼儿和未成年人由于免疫系统发育不完善，免疫功能不健全，不能有效地识别乙肝病毒，此时感染乙肝病毒极易转为慢性,从而造成乙肝病毒感染 乙肝病毒DNA与DNA聚合酶 乙肝病毒核心中的基因组是由乙肝病毒脱氧核糖核酸分子（HBV-DNA）及脱氧核糖核酸聚合酶（简称DNA聚合酶，或DNA-P）组成。乙肝病毒DNA和DNA聚合酶主宰乙肝病毒复制，即无性繁殖。所以他们阳性就表示有乙肝病毒颗粒存在，并且复制活跃，传染性强。   乙肝病毒的脱氧核糖核酸是由一长一短的方向相反的两条脱氧核糖核酸链组成，两条链严格配对联在一起形成环状，短链有一缺口，故此处只有一条链。   现代分子生物学研究证明，HB V-DNA有3200对核苷酸，在形成核酸链的过程中，核苷酸对的结合有严格的规律性，当病毒开始复制时，由DNA聚合酶首先把短链缺少的部分补足，和长链一样，然后两链分开形成单股，这单股的脱氧核糖核酸链可以作为模板，它的每一个核苷酸都按照配对规律配上新的核苷酸，从而形成新链，于是就复制出新的乙型肝炎病毒DNA。 目前可采用聚合酶链反应（PCP ）技术检测HBV-DNA，其特异性强，灵敏度高，已广泛应用于临床，而DNA聚合酶的检测方法仍不够理想。                                 乙肝病毒的“冤、假、错案” 由于社会对乙肝的歧视，造成人们一听说自己感染了乙肝，就认为得了一种严重的疾病，到处求医，其中不乏一些乙肝病毒的“冤、假、错案”，造成误诊误治。     在我国乙肝病毒的感染率是较高的，几乎占我国人口的1/10。但大多数并未发病，只是处于一种病毒携带的状态。由于社会对乙肝的歧视，造成人们一听说自己感染了乙肝，就认为得了一种严重的疾病，到处求医，其中不乏一些乙肝病毒的“冤、假、错案”，造成误诊误治。下面就给大家举几个例子，大家可以对照一下有无相同的错误，同时也为乙肝病毒在一定程度上“平反”。 错把抗体当抗原，治了半天白花钱——冤案之一   一天，小张带着一脸的忧郁到肝炎门诊求治。他说他在今年体检时检测乙肝病毒五项指标，发现有两项指标是阳性，因此认为自己得了乙肝。他非常着急，四处求医，已花了近万元钱，但到现在也没有治好。     医生为他进行了复查，发现他抗HBs和抗HBc两项是阳性，其余几项都是阴性，肝功能也是正常的。 医生告诉他，抗HBs和抗HBc只是乙肝病毒感染后所留下的抗体，尤其是抗HBs，还是一种乙肝的保护性抗体，注射疫苗后就会产生这种抗体，说明机体对乙肝病毒的感染已具有抵抗力。抗-HBc有两种，一种是抗-HBc-IgM，另一种是抗-HBc-IgG。抗-HBc-IgM，阳性是HBV感染的指标，而抗-HBc-IgG是既往感染的标志。一般医院中检查的乙肝病毒五项指标检测的是抗-HBc总量，并没有区分是IgM还是IgG。因此，抗-HBc阳性，不能说明体内有乙肝病毒。     在乙肝病毒的五项指标中，只有HBsAg才是乙型肝炎感染的标志之一，部分病人的血液中可检测出HBeAg。因此，千万不要一看见有阳性指标就认为是乙肝。他根本没有得乙肝。他听后大声喊冤，由于不了解乙肝病毒检测，白白花了许多钱。 只和乙肝握过手，非说自己得乙肝——冤案之二   王嫂是厂里一位个办事谨慎，认真的老职工。有一天，领导派她去接待一位客户。像以往接待客户一样，见面后王嫂又是寒喧，又是握手，非常热情。客户也很有礼貌地回答王嫂的问候，说自己早就该来，只因得了乙肝住院耽误了时间。王嫂听到乙肝，犹如听到了“SARS”，脸也白了，声也变了，更没心思接待客户了，只好草草收场。     客户走了，王嫂把手洗了一遍又一遍，也总觉得没洗干净。再仔细看看，坏了！手上有个破口。这破口会不会沾上乙肝病毒，病毒会不会从破口进入血液。如果这样，再洗八遍手也洗不出来了！王嫂最怕得乙肝，这一次握手可真把王嫂害苦了。     过了几天，她想：得到医院里去查一查，看得没得乙肝。查了，阴性。她又想：是不是潜伏期还没过？又过了半月，她又去查。查了，还阴性。她还想：是不是检测试剂质量差，或是化验结果拿错了，或是感染了变异的病毒？再去查，坏了，抽血的小护士刚抽完前面病人的血，没洗手，就抽她的血，这病毒会不会顺着针管直接进入血管？那支注射器是一次性的吗？王嫂越想越害怕，结果得了精神抑郁症。 其实，王嫂对乙肝的传染途径太不了解了。乙肝主要的传播途径是血液及其制品或经母婴传播，一般接触是不会感染的。我们有许多理由：和乙肝接触最密切的是乙肝患者的配偶，但医生很少发生夫妻二人同患乙肝。还有，如果护士抽血都能传染上乙肝，那护士天天接触血，首先感染乙肝的应该是护士，而不会是王嫂。所以王嫂多冤呀，真是没病找病，白花了许多化验费不说，还吓出了精神病。 求治“肝区”疼痛，不知肝脏位置——错案之一   老董在单位体检时查出了乙肝。虽然肝功能正常，但从那以后，他总是觉得浑身都不舒服。他听说，得了肝炎就会有肝区疼。因此就认为，自己的症状就是肝区疼痛。为了治疗自己的“肝区疼痛”，他到医院看病。医生问他有什么不舒服，他说肝区疼。“肝区在哪儿？你哪儿疼？”医生让他指一指。他东指一下，西指一下，一会儿指胸，一会儿指肚子。原来，他根本不知道肝在哪儿，是因为查出乙肝病毒感染后犯了疑心病。     肝脏在人体的右季肋部，在得肝炎时，由于肝脏的炎症造成肝脏肿大，使得肝包膜上的神经受到炎症刺激或牵拉，引起肝区疼痛；肝炎恢复期也可因为肿大的肝脏回缩，牵拉肝包膜上的神经而感觉到肝区疼痛或不适。除此之外，还有许多原因可以引起肝区疼痛：     ①脂肪肝：由于肝脏被脂肪组织浸润，肝脏肿大，引起肝区不适或疼痛。     ②劳累：肝脏是为人体提供能量的化学加工厂，劳累时，体内能量供应不足，即可出现肝区疼痛或肝区不适。     ③伴有胆囊疾病：胆囊位于肝脏的下部，伴有胆囊疾病时常误认为肝区疼痛或肝区不适。     ④肋间神经痛：有人常可感觉肝区或肋间的刺痛或跳痛，这不是肝区痛，是肋间神经痛。     ⑤肝病后的肝区不适心理障碍综合征：有些人在未查出自己感染乙肝时，不觉有不适感;在查出乙肝感染后，总觉得肝区不适；有时工作紧张或有其他事情发生时，就忘记了，无感觉了。这是心理因素。肝区不适或疼痛时，要排除心理因素，认真查找原因，千万不要一有不适就赖乙肝病毒。 乙肝病毒没发作，错服百药治出病——错案之二   赵大妈是一位乙肝病毒携带者，由于以前不能做到阻断母婴传播，结果她生下的一儿一女都感染了乙肝。现在，儿子已经大学毕业，尽管肝功能正常，但由于“澳抗”（乙肝表面抗原）阳性和“大三阳”（HBsAg阳性，HBeAg阳性和抗HBc阳性）而不能报考公务员。儿子的遭遇使母亲非常内疚，她认为是自己给儿子带来的灾难，发誓要给儿子治好病。     赵大妈陪着儿子不知跑了多少家医院，也不知花了多少钱，但都没有治好儿子的乙肝。医院治不了，她就找广告，执着地为儿子治疗的赵大妈不信，这世界上就没有使乙肝转阴的药？每当看到她认为“来源可靠”的乙肝治疗信息，就想给儿子试一试。结果，在一次治疗中越治越坏，转氨酶上升到七百多，出现了黄疸，还起了一身的水疱。到医院一检查，说是药物中毒，得了药物性肝炎。住了两个多月的医院，花了上万元钱，儿子才保住性命。从此，儿子的肝功能再也没有正常过，从携带者转变成了慢性肝炎。     其实，肝功能正常的乙肝病毒携带者，在我国是很多的。我国的10亿多人口中有1.2亿～1.3亿人是乙肝病毒感染者。但其中的大多数感染者像赵大妈一样，可健康地生活，没有任何临床症状，正常工作和学习。另外，目前人类还没有研制出能彻底清除乙型肝炎病毒的药物，只有少数能够抑制病毒的药物可以用于治疗乙肝病毒复制活跃且肝功能异常的慢性肝炎，而对肝功能正常的患者疗效差。     因此，目前国内外专家都认为乙肝携带者应定期复查，监测乙肝病毒和肝功能各项指标，找到治疗的时机后再进行治疗，不要盲目用药，更不能跟着广告乱用药。每一种药物都是有一定适应证的。在用药之前应当做许多检查，根据病人的检查结果，看看是否适合应用这种治疗，然后再进行治疗。在治疗过程中还需定期到医院复查，观察疗效，由医生确定疗程。看着广告吃药不仅治不好自己的病，还很有可能吃错了药，发生严重的不良反应，甚至打破了体内原有的与乙肝病毒和平共处状态，激活了自己的肝病，转变成慢性肝炎。 乙肝病毒为何难以清除   假如你吃下一颗糖，它最终会在肝脏中分解、储存。假如你吃下一片药，它的三分毒性也会在肝脏中得到释放。肝脏是人体新陈代谢的中心，也是最大的“化工厂”。它是人类维持生命活动必不可少的重要器官，也是我们健康的基础。   乙肝是乙型病毒性肝炎，历数现在已知的甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七种病毒性肝炎的“罪状”，除了上个世纪80年代猖狂一时的甲肝大爆发，乙肝终于以其持久的耐力、顽强的难愈性力拔头筹，令公众“谈肝色变”。全世界目前大约有4亿乙肝病毒携带者，但是事实上，仅中国就有超过45%，也就是将近7亿人曾经感染乙肝病毒。他们中的绝大多数依靠自身的反抗力成功的防御了病毒的入侵，而免疫系统出现问题的人们却随着病毒的各种状态与各种“乙肝名词”联系到一起。乙肝，已经成为一个危害人类健康的全球性问题。   一切从病毒开始   乙肝病毒(HBV)是一种DNA病毒，就像毒蛇分泌的某种毒液只会针对特定的身体部位起作用一样，乙肝病毒也只对肝脏“情有独衷”，在生物学上它是嗜肝DNA病毒科(hepadnavividae)家族中的一员。这个家族中的病毒成员在哺乳动物和鸟类的身上也都有发现，它们的结构、基因序列和复制策略都非常相似，但是它们之间却不会互相交叉。除了对具体的器官具有特异性，它们对寄主也同样有“种族要求”，比如HBV就只对人和猩猩有易感性。   乙肝病毒(HBV)结构示意图   一个完整的乙肝病毒颗粒，也叫Dane颗粒，直径只有42纳米，大约是一个普通鸡蛋的百万分之一。乙肝病毒有外壳和核心两个部分，也就是说除了绝大多数病毒都具有的漂亮“衣壳”外，乙肝病毒还要再加上一件精密的“外套”。外壳就是这件所谓的“外套”，它厚7-8纳米，由脂质双层和蛋白质组成的囊膜。脂质双层内含有S抗原、前S1和前S2抗原，它们一起又构成了外壳上大、中、小三种蛋白形式，统称为乙肝表面抗原(HbsAg)，也就是人们俗称的澳抗。关于澳抗的由来还有一段故事，它最早是从澳大利亚土著人血清中分离出来的，当时以为是当地民族特有的一个遗传标志，所以称之为“澳大利亚抗原”。到后来才知道就是乙肝病毒表面抗原。所谓抗原其实就是会引起机体反抗反应的元素，而与之相对的，机体中可以识别并反抗抗原的元素就是抗体了。   剥去Dano颗粒的外壳，暴露出乙肝病毒的核心颗粒。核心颗粒直径28纳米，呈二十面体立体对称，它的表面才是病毒真正的衣壳，由乙肝病毒的核心抗原(HBcAg)组成。游离态的核衣壳只能在肝细胞的细胞核内观察到。通过强去垢剂或者酶处理的方法，还可以暴露出HBV的另一个主要的抗原e抗原，它的本质还不是十分清楚，但多数人认为是核心的断片。   Dano颗粒的中心部位就是环状并且有缺口的DNA双链，和依附在上面的DNA聚合酶。乙肝病毒的基因组最引人注目的一个特征就是它非常小，其DNA分子大约含有约3200个核苷酸，比已知的最大的病毒基因组小几百倍，和人类拥有的基因组相比较，仅仅是百万分之一。而且乙肝病毒DNA的两链长短不一，长链完整，长度恒定，为负链。短链是正链，长度可变，大概是长链的50%~80%。表面抗原和核心抗原都是由Dane颗粒的DNA编码而来。   电子显微镜下可以观察到乙肝病毒3种不同的形态：大球形颗粒，小球形颗粒和管形颗粒。   现实中，在电子显微镜下可以观察到乙肝病毒3种不同的形态：大球形颗粒、小球形颗粒和管形颗粒。大球形颗粒就是Dano颗粒。小形球颗粒，直径大约22纳米，是乙肝病毒感染后血液中最多见的一种。它由表面抗原组成，并不含有乙肝病毒的DNA以及DNA聚合酶。管形颗粒，直径也约为22纳米，长度在50~70纳米之间。实际上是由几个小球形颗粒聚合在一起而成，但同样具有HBsAg的抗原性。不管是小球还是管形颗粒都不是完整的乙肝病毒颗粒，它们是乙肝病毒在感染肝细胞时合成过剩的囊膜，游离在人体的血循环中。   DNA的竞争   不同于一个真正的生物体，病毒并不通过生长和分裂等方式繁殖自身，而是像我们铸造机器零件一样，按照一定的模具拷贝出来的。病毒DNA中包含有一些程序，指导病毒的遗传物质和其它一些结构蛋白组分增殖。另外，病毒DNA中还包含有一些信息，使得单一组分能够在细胞因子的帮助下，自发组装成新的病毒颗粒。   在医学上，病毒的繁殖被称之为“复制”，在复制的过程中，有两个很重要的因素：一个是催化剂，另一个是模板。没有这两个因素，乙肝病毒就不能复制。乙肝病毒复制的“催化剂”就是乙肝病毒DNA 聚合酶。没有这种聚合酶的作用，乙肝病毒的复制就会停止。   乙肝病毒的基因组(DNA )是由两条螺旋的DNA 链围成的一个环形结构。其中一条较长负链已经形成完整的环状;另一条长度较短的正链，呈半环状。在感染肝细胞之后，这条半环状的DNA 链就会以负链为模板，在催化剂──乙肝病毒DNA 聚合酶的作用下延长，最终形成完整的环状。这时的乙肝病毒基因组就形成了一个完全环状的双股DNA.我们把这种DNA 称做共价闭合环状DNA (即cccDNA)，可以把它看作是病毒复制的原始模板。模板形成后，病毒基因会以其中的一条cccDNA为模板，利用肝细胞基因中的酶和DNA 聚合酶的“催化”，一段基因又一段基因地复制，形成负链和正链。最后再装配到一起形成新的乙肝病毒DNA 颗粒。   乙肝病毒复制效果图   这种cccDNA是乙肝病毒复制中重要的中间产物，一旦它在肝细胞核内形成，就具有了高度的稳定性，可长期存在于肝细胞内，不但起着刚才所说的" 模板" 作用，而且还像深深扎根在泥土里的野草一样很难完全清除。不论用什么抗病毒药物，不论细胞内的DNA 受到多大的抑制，也不论用药的时间有多久，都很难清除这种cccDNA. 只要肝细胞内有很少量的cccDNA，当停药后，核内的cccDNA又可以再次成为病毒复制的“模型”，继续复制乙肝病毒的DNA，这也是乙肝很难根治的原因。   现实生活中，大部分人熟悉的“乙肝两对半”检测的其实并非乙肝病毒的传染物质和致病物(换句话说，不是活的乙肝病毒)，所以检查“乙肝两对半”只能反映一个人是否感染过乙肝，却不能直接深入地揭示乙肝病毒在人体内的复制和致病情况，也就不能更好地指导临床用药和制订治疗。为了寻找到一个正确合理的病毒量化指标，专家们经过多年研究，找到了一个有效的办法──乙肝病毒DNA定量试验。这种试验可以反映患者血中活的病毒量，有助于了解乙肝病毒在患者体内的消长。乙肝病毒DNA是含有遗传信息的物质，它是复制子代乙肝病毒的基础。因此，了解了乙肝病毒DNA在患者体内的消长情况，就间接地弄清了乙肝病毒的复制情况。   小知识：乙肝两对半   通过检测乙肝病毒的抗体可以简单的判定感是否染了乙肝病毒，所以检测澳抗是一项重要的临床诊断指标。但仅仅检测一种抗体还无发完全判定出乙肝病毒目前的状态，最好的办法就是将和乙肝相关的抗原和抗体全部检测出来，这就是：乙肝表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)和核心抗原(HBcAg)，以及三种抗原诱生的相应的抗体，分别是表面抗体(抗—HBs)、e抗体(抗—HBe)和核心抗体(抗—HBc)。由于技术的原因，一般实验室无法检验核心抗原，所以三对抗原抗体少了一项，因此医院验乙肝病毒标志是查“乙肝五项”，俗称两对半。   通常所说的“大三阳”是指乙肝表面抗原、e抗原、核心抗体三项阳性;而“小三阳”指的是是表面抗原、e抗体、核心抗体阳性。各抗原抗体在临床上还有其不同的指示意义：表面抗原(HBsAg)表示体内是否存在乙肝病毒;表面抗体(抗-HBs)表示体内是否有保护性，可以反抗病毒入侵;е抗原(HBeAg)表示病毒是否复制及具有传染性;е抗体(抗-HBe)则表示病毒复制是否受到抑制;而核心抗体(抗-HBc)主要表示是否感染过乙肝病毒。   其实乙肝病毒本身并不致病，它对肝细胞损伤主要是由机体的免疫系统清除反应引起的。乙肝病毒感染机体后，侵入到肝细胞内，致使肝细胞的某些结构发生变化。激发机体对自身的肝细胞产生免疫反应，便会引起会细胞损伤。在严重的肝损害病例中，机体免疫系统甚至将没有被HBV侵犯的肝细胞也一同杀死，这也说明自身免疫反应在乙肝炎的发病机制中有重要意义。免疫功能正常者，机体对感染HBV的肝细胞发生一系列的免疫反应，随着病毒被逐步消除，逐渐痊愈。这正是我国有45%以上的人曾经感染过乙肝病毒，但最终大部分人体内已经没有乙肝病毒残留的原因。   尽管在过去的数百万年里，人类在进化过程中逐渐从病毒那里获取了上百种的基因，但是当一个新的病毒入侵机体的时候，正常工作的强大的免疫系统还是不能容忍病毒DNA对细胞资源的侵占，会毫不犹豫的努力清洗“入侵者”。   在病毒中尚未结束   病毒复制快变异快，和身体细胞关系密切，甚至有可能跟细胞的DNA结合在一起，终生相伴，普通针对病毒的药物很难不伤害到细胞，这些都是治疗病毒时面临的很大的困难。直到现在，国内外还没有根治乙肝的有效方法。   一旦自身免疫系统无法阻击病毒的入侵，那么把握住病毒的规律，抗病毒治疗仍然有章可循，从病毒的特点入手禁止病毒入内，卡住病毒的复制，阻止病毒蛋白质的产生，遏制病毒的逃逸途径，以及避免病毒的抗药性等方面许多科学研究都在展开。   目前国际公认比较好的、临床应用最成功和最广泛的是干扰素治疗和核苷类似物的拉米夫定疗法，但有这两种疗法有严格的适用状况，而且用药时间长、完全治愈的可能性很低，只能有一部分人达到大三阳转小三阳、DNA转阴这样的清除血内病毒的作用，而且有一定副作用。拉米夫定可能导致病毒变异，从而使拉米夫定失效。这两种药停药不慎的话可能有激烈的病情反弹。所以科学家们正在积极的寻求它们的姊妹药物，一些已经进入三期临床试验。2004年10月29日至11月2日在波士顿召开的国际肝脏病学年会以较多的篇幅对病毒性肝炎抗病毒治疗进行了报道，一改过去对肝炎治疗较为沉闷的局面，抗病毒治疗的涉及面广，杂色纷呈。由于目前抗HBV的药物疗效有限，很多学者都认为今后的发展方向为联合治疗，这也是今后研究的重点。   针对治疗性乙肝疫苗的研制，我国复旦大学闻玉梅院士领导的研究组，重庆佳辰公司以及浙江大学三支队伍都做了大量的工作。目前也已经进入临床验证阶段。   除了治疗性工作的开展，预防其实对于整个社会和个人来说或许更应该收到重视，究竟建立在健康基础上的防患于未然才是目前针对乙肝最行之有效的办法。我国普遍接种的预防性疫苗对乙肝病毒有非常好的预防效果。健康人在接种疫苗后，体内绝大多数会产生出乙肝病毒的保护性抗体，就不会再感染乙型肝炎。乙肝病毒携带者所生的婴儿，只要在出生第一天注射乙肝疫苗，以后再逐步进行巩固性接种，一般可以杜绝乙肝病毒的感染。所以预防性乙肝疫苗已经成为新生婴儿的常规性疫苗。我国最新研制出来的甲乙肝联苗，通过临床验证，不仅可以有效提高免疫应答，具有同时注射单支甲肝疫苗、乙肝疫苗同样的效果，而且有助于减少射次数和漏种率。此前，只有美国成功将甲、乙肝疫苗联合接种使用。它的使用将进一步有利于甲乙肝防治工作的开展。   在过去的30年中，对肝炎病毒的发现和研究，以及血液筛查和疫苗的使用，使科学家坚信病毒性肝炎将很快被人类所控制，它将永远不会象过去的几千年那样对人类造成威协。 什么是乙肝病毒ＨＢＶ－ＤＮＡ 乙肝患者到医院就诊时，医生可能常会问一句“你测过乙肝病毒HBV-DNA吗？病毒载量是多少？”患者不禁要问：什么是乙肝病毒HBV-DNA呢？有必要检测吗？   【1】什么是乙肝病毒HBV-DNA？   DNA（Deoxyribonucleic acid）,即脱氧核糖核酸，是染色体的主要化学成分，被称为“遗传微粒”。乙肝病毒DNA分子，存在于乙肝病毒的核心部位，并随着这病毒基因的复制不断释放入血，可组成遗传指令，以引导生物发育与生命机能运作。   　血清中乙肝病毒HBV-DNA水平是乙肝病毒复制的可靠定量指标。医生在衡量乙肝患者的病情时，需要测血液中是否含有HBV-DNA(定性，即阳性还是阴性)，确定是否有感染性;而且还要测一下带有病毒的数量(病毒载量)，就是判定感染性的高低，通常是以每毫升含有多少病毒的拷贝数(拷贝/毫升)标明患者血液中病毒载量。DNA其正常值是小于1000或1.0e+003拷贝/M，若DNA阳性，提示病毒复制，有传染性。一般的，把数值大于10的3次方为阳性，把3-5次方认为是低量复制，5-7次方为中等量复制，大于7次方为大量复制.注：不能把病毒复制的指标当做肝损伤的标志。   【2】检测乙肝病毒ＨＢＶ－ＤＮＡ是否有必要？   ＨＢＶ－ＤＮＡ较高的患者更容易刺激机体免疫系统，发动体内免疫应答，引起肝炎，因此因此HBV-DNA较高的病毒携带者更应该定期检查，检测“敌人”的动向，以便早期治疗，修复受损“家园”。仅一味追求乙肝大小三阳转阴，但是乙肝病毒在体内依然存在，这种转阴是毫无意义的。如果体内乙肝病毒ＨＢＶ－ＤＮＡ转阴，病毒消失，实际上等于乙肝已治愈。随后五项指标跟着免疫功能提高而转换，这样才算真正的治愈。那么这些都要靠乙肝病毒ＨＢＶ－ＤＮＡ检测，所以检测乙肝病毒ＨＢＶ－ＤＮＡ是非常重要的。   【3】检测乙肝病毒ＨＢＶ－ＤＮＡ有什么意义？   1.治疗前进行病毒定量检测，明确病毒复制及传染性的强弱，可以指导选择对症的抗病毒药，避免盲目用药。   2.治疗后定量PCR可直接准确地测定体内病毒数量，为临床诊断治疗提供了可靠的依据，有助于针对性地对病人实行人体化治疗及疗效的判断。   3.怀孕前进行定量PCR测定，有助于选择最佳有利的怀孕时机。 肝细胞细胞膜 肝细胞实际上是一个完整的膜系统，包括细胞与外环境（包括相邻细胞）之间或细胞内二个不同部分之间的界膜。构成细胞外界面的膜称为细胞膜或质膜。包围各种细胞器的（如线粒体、内质网、溶酶体、高尔基体）以及细胞核的膜，则称为细胞内膜。 透射电镜下，膜的形态结构可用含重金属的固定剂（如四氧化锇）进行固定，用含重金属的染色剂如铅、铀盐染色剂染色加以显色。在低放大倍率观察时，细胞膜则呈现典型的三层结构，即二个致密外层（各层厚约2.5nm）隔以一电子密度较低的中间层（厚约2.5nm）。这就构成了所谓的“单位膜”。 对细胞膜分子结构的研究，曾有多种学说，其中Singer和Nicolson提出的膜的液态镶嵌学说较为完整。他们认为细胞膜的结构不是固态的，而是在液态的类脂双分子层中，镶嵌着可以横向移动的球形蛋白质。 细胞膜类脂分子兼具亲水性和疏水性两种基团：亲水基团与水亲和，从而自动构成亲水端朝向膜表面，疏水端朝向膜中央的双分子层薄膜。双层的类脂分子构成膜的骨架，这种类脂双分子层具有很低的通透性，所以是很好的隔膜。 膜蛋白质主要是螺旋结构的，故都是球形蛋白质。膜蛋白分为二种：一种为嵌入蛋白质，又称固有蛋白；另一种则为外周蛋白质。前者埋入或贯穿类脂双分子层，与磷脂以疏水键结合，后者则附着在脂质分子层表面。嵌入蛋白质的含量约占膜的蛋白质总量的70%-80％。 冷冻断裂和冷冻蚀刻技术的应用，则从膜的超微结构水平提出了新的资料。冷冻断裂是使冷冻的标本很快沿膜的自然薄弱面断开，在冷冻的膜中这个断裂面是沿着双层中央的疏水面裂开而形成的，因此，在冷冻断裂下，膜内表面暴露出来，显示出用其它任何方法不能看见的内表面的独特结构。冷冻蚀刻是冰沿着迅速冷冻的标本升华，并显示真正的膜表面。冷冻断裂和冷冻蚀刻技术能从亚分子水平上重建膜的立体结构。 在电镜下，冷冻断裂的细胞膜显示二个互补的断面，即内面（A面）和另一互补的断面（B面）。在断面上，可见在平滑的背景面上，有一些直径为4-16nm，无一定方向排列的小颗粒。这里所见的平滑面相当于连续的脂质区，而颗粒则可能是埋入脂质层内的球形蛋白、糖蛋白。 肝细胞为十二面体细胞，横切面呈六角形，直径约25-30nm。肝细胞在肝组织内形成一个细胞厚度的肝板并与肝窦相邻，故肝细胞膜可因其功能和接触环境的不同而分为三个不同的表面——窦面、胆管面和相邻两肝细胞之间的接触面。 肝细胞结构和功能的梯度变化 肝小叶内每个不同部位的肝细胞结构和代谢特点是不同的，也可以说肝小叶内的肝细胞并不都是同质性的。病理学家的研究认为，肝小叶内各部分的肝细胞对某些损害因素的敏感性不同，所谓“肝小叶梯度”的概念即源于此。肝小叶梯度概念与生化的功能密切相关，本节仅就形态结构的梯度变化叙述，有关与糖、蛋白质、脂类、药物代谢等“梯度变化”将在有关章节叙述。 多种哺乳动物肝脏的实验证明，肝小叶（或肝腺泡）的梯度差异与血液循环关系密切，也与肝脏的血流动力学、氧、营养供应及微循环有关。一般认为和肝腺泡类似。肝小叶可分为三个带，Ⅰ（区）带相当于肝小叶的周边部，Ⅱ（区）带相当于肝小叶中间部；Ⅲ（区）带相当于肝小叶的中央部。其中Ⅰ带相当于6个肝腺泡的Ⅰ带，血液供应最好，肝细胞代谢活跃，线粒体数量多，体积大，形状较多，常成群分布；粗面内质网发达，溶酶体较大。进食后糖原首先在周边部肝细胞内聚集，呈团块状分布。 此外，琥珀酸脱氢酶（SDH）、细胞色素氧化酶（CCO）活性较强，三羧酸循环活跃，说明其细胞氧化供能活动旺盛。Ⅲ带相当于肝小叶的中央部，由于邻近中央静脉，血液供应条件差，线粒体数量虽多，但体积小、散在，且线粒体嵴少；粗面内质网也少，糖原颗粒少，在饥饿状态时最先分解。在病理和一些生理反常的条件下，肝细胞内首先出脂滴和色素沉积。Ⅱ（区）带即指位于Ⅰ、Ⅲ带之间小叶中间部，肝细胞的血液供应和氧、营养条件均居于Ⅰ带和Ⅲ带之间的过渡状态。 经组织化学与细胞化学实验证明，肝小叶周边带和中央带肝细胞酶的活性以SDH、CCO较高，三羧酸循环的氧化水平高，细胞内三磷酸腺苷酶（ATPase）、葡萄糖-6-磷酸酶（G-6-Pase）、磷酸化酶（phosphory lases）、碱性磷酸酶（ALP）、酸性磷酸酶（ACP）、酒精脱氢酶（ADH）含量较多，中央带的肝细胞内还原型辅酶Ⅰ（NADPⅠ）、还原型辅酶Ⅱ（NADPHⅡ）、黄素酶、脂酶、三羟类固醇脱氢酶、酮基还原酶等含量较高。 但是并非所有肝细胞的功能活动均呈现“肝小叶梯度变化”，例如明细胞（一种电子密度较低的肝细胞，与蛋白质合成功能有关）以及暗细胞（一种电子密度较高的肝细胞）在肝小叶内各带的分布，并无明显的差异。这种现象也可能是同种肝细胞处在不同分化阶段，而且机能活动状态不同的条件下的结果。 关于肝细胞形态结构和功能梯度变化，目前研究还不十分完善，有待进一步从多学科继续研究和探索。 肝细胞结构和功能的梯度变化 肝小叶内每个不同部位的肝细胞结构和代谢特点是不同的，也可以说肝小叶内的肝细胞并不都是同质性的。病理学家的研究认为，肝小叶内各部分的肝细胞对某些损害因素的敏感性不同，所谓“肝小叶梯度”的概念即源于此。肝小叶梯度概念与生化的功能密切相关，本节仅就形态结构的梯度变化叙述，有关与糖、蛋白质、脂类、药物代谢等“梯度变化”将在有关章节叙述。 多种哺乳动物肝脏的实验证明，肝小叶（或肝腺泡）的梯度差异与血液循环关系密切，也与肝脏的血流动力学、氧、营养供应及微循环有关。一般认为和肝腺泡类似。肝小叶可分为三个带，Ⅰ（区）带相当于肝小叶的周边部，Ⅱ（区）带相当于肝小叶中间部；Ⅲ（区）带相当于肝小叶的中央部。其中Ⅰ带相当于6个肝腺泡的Ⅰ带，血液供应最好，肝细胞代谢活跃，线粒体数量多，体积大，形状较多，常成群分布；粗面内质网发达，溶酶体较大。进食后糖原首先在周边部肝细胞内聚集，呈团块状分布。 此外，琥珀酸脱氢酶（SDH）、细胞色素氧化酶（CCO）活性较强，三羧酸循环活跃，说明其细胞氧化供能活动旺盛。Ⅲ带相当于肝小叶的中央部，由于邻近中央静脉，血液供应条件差，线粒体数量虽多，但体积小、散在，且线粒体嵴少；粗面内质网也少，糖原颗粒少，在饥饿状态时最先分解。在病理和一些生理反常的条件下，肝细胞内首先出脂滴和色素沉积。Ⅱ（区）带即指位于Ⅰ、Ⅲ带之间小叶中间部，肝细胞的血液供应和氧、营养条件均居于Ⅰ带和Ⅲ带之间的过渡状态。 经组织化学与细胞化学实验证明，肝小叶周边带和中央带肝细胞酶的活性以SDH、CCO较高，三羧酸循环的氧化水平高，细胞内三磷酸腺苷酶（ATPase）、葡萄糖-6-磷酸酶（G-6-Pase）、磷酸化酶（phosphory lases）、碱性磷酸酶（ALP）、酸性磷酸酶（ACP）、酒精脱氢酶（ADH）含量较多，中央带的肝细胞内还原型辅酶Ⅰ（NADPⅠ）、还原型辅酶Ⅱ（NADPHⅡ）、黄素酶、脂酶、三羟类固醇脱氢酶、酮基还原酶等含量较高。 但是并非所有肝细胞的功能活动均呈现“肝小叶梯度变化”，例如明细胞（一种电子密度较低的肝细胞，与蛋白质合成功能有关）以及暗细胞（一种电子密度较高的肝细胞）在肝小叶内各带的分布，并无明显的差异。这种现象也可能是同种肝细胞处在不同分化阶段，而且机能活动状态不同的条件下的结果。 关于肝细胞形态结构和功能梯度变化，目前研究还不十分完善，有待进一步从多学科继续研究和探索。 肝脏酶的组织化学概况 众所周知，肝脏是一个代谢很活跃的器官，每个肝细胞含有数千个线粒体（约1000-2000个），线粒体含有极为丰富的酶类，估计有70多种酶；近代酶组织化学能从形态学显示的有30多种。 酶的组织化学与酶的生化学不同之处在于，酶的组织化学是在保存组织和细胞完整的生活状态下，通过底物的一系列反应呈颜色反应；而酶的生化学反应大都是将组织（或细胞）捣碎制成匀浆（或血清），通过生化反应显示。 酶的组织化学可以通过光镜或电镜达到直观的效果。肝脏细胞代谢中一些重要酶用组织化学方法之所以暂不能全部显示，主要是一些酶的底物尚未完全制成或达不到酶组织化学使用的要求；其次肝穿活检组织标本很小，早期病变连续取材不易获得，以致阻碍了肝脏酶组织化学的发展。 近10年来，肝脏酶的组织化学进展较快，国内、外通过微量肝组织，采用最新的酶组织化学方法，可达到反应快，效果显著的目的，酶在肝组织内有一定的定位，而且具有特异性。这些酶可通过下列二条主要途径显示：如某些酶的水解产物与铅、钴、铜的盐类结合形成颜色较深的硫化物，或与重氮盐类结合成颜色鲜明的偶氮染料（多为蓝色）；另外通过氧化及还原酶的作用形成有色不溶解的化合物等。这类物质各有其特殊的染色反应，甚至还可以与荧光物质结合，形成可辨别的各种荧光组织化学反应；也可以通过酶超微组织化学反应，用电镜进行观察。 肝脏酶组织化学反应产物不仅可进行特殊的定位、定性观察，还可以通过细胞显微分光光度计、体视学等方法进行定量分析，达到诊断或鉴别诊断疾病的要求。 肝细胞窦面 肝细胞靠肝窦的一面称窦面，直接位于窦周隙。它主要担负着与血液循环进行物质交换的作用。肝细胞有调节血液中一定物质浓度使其保持相对恒定的功能，可通过窦面从血中吸收某种物质和在需要时又重行放回血中的过程，精细地调节和保持着血液中各种物质的正常生理水平，窦面的形态学特征，正适应这种生理需要。在窦面与肝窦之间有一Disse腔，窦面的细胞膜形成许多纤细不规则的、长约0.5-1.0μm、直径约0.1μm的微绒毛伸入Disse腔。微绒毛的存在使肝细胞与血液循环之间进行物质交换的表面积增加约6倍，以利于物质的吸收排出。 细胞化学检查表明，肝细胞窦面胞膜，特别是微绒毛处，呈核苷磷酸酶和碱性磷酸酶强染。从而证明了肝窦面胞膜的物质运输及吸收功能。 肝窦壁主要由内皮细胞被覆，还有Kupffer细胞。内皮细胞大部分以其扁平胞浆被覆于窦壁，而含胞核部分则突向窦腔。窦内皮细胞具丰富的窗孔，小窗孔直径约0.1nm，成串聚集。大窗孔直径可达0.5-1.0μm。扫描电镜下，窦内皮细胞呈筛网状，相当于透射电镜下的室内皮窗孔。同时，窦内皮外侧无基底膜，使肝窦和Disse腔相连续，故血浆可直接与肝细胞接触，有利于两者之间的物质交换。内皮细胞胞浆内细胞器不发达，但微丝和微管颇丰富。细胞膜下及胞浆内均可见多数胞饮泡。胞饮泡有两种：其一为直径约0.1μm、膜表面呈细绒状的有衣微吞饮泡，另一为直径约0.7μm的大吞饮泡，这一结构实为内皮细胞具活跃吞饮作用的形态学表现。内皮细胞无吞噬作用。 常见的内皮细胞病理改变为水肿，在慢性肝炎和肝硬变时，内皮细胞的窗孔明显减少，内皮侧有断续的基底膜形成，使肝窦逐渐演变为毛细血管，即肝窦毛细血管化造成微循环障碍。 Kupffer细胞也被覆于窦壁，但其形态结构与内皮细胞明显不同，功能各异。Kupffer细胞形态很不规则，具大的胞体及较多胞浆突起，胞体大部分突入窦腔，胞浆突起或依附于内皮细胞上，或横跨整个肝窦腔，或可插入内皮细胞之间，或穿过内皮细胞窗孔进入窦周间隙——Disse腔。Kupffer细胞表面有质膜内折和微绒毛形成，有时可形成复杂的膜迷路。Kupffer细胞表面有由蛋白质组成的较厚的绒毛状外衣，以帮助识别和捕捉异物。 Kupffer细胞胞浆内细胞器发达，有较多的线粒体、内质网及溶酶体等，也可见吞饮泡，但不如内皮细胞多见。Kupffer细胞有变形运动和活跃的吞噬能力，以清除血液循环中的有害物质，是机体单核巨噬细胞系统的重要组成成分。因此，在其胞浆内常见吞噬小体。此外，Kupffer细胞还参与吞噬破坏衰老的红细胞，分解血红蛋白形成胆红素。 肝窦内还有一种细胞成分即隐窝细胞。该种细胞为Wisse于1976年首先在鼠肝窦内发现并命名。隐窝细胞用其胞浆突起附着于窦内皮细胞或其它窦细胞，甚或过内皮穿窗孔与肝细胞微绒毛邻接。隐窝细胞的形态特征为核染色质致密，细胞具高度极向性，即细胞器聚集于细胞一侧。胞浆内电子致密颗粒亦位于细胞一侧。Kaneda于1984年在患自身免疫性肝炎病人的肝组织内首次证实隐窝细胞也存在于人类肝组织中，其结构与大鼠的基本相同，仅电子致密颗粒较少。 在慢性活动性肝炎时，隐窝细胞可从肝窦游出进入Disae腔，与隐窝细胞接触的肝细胞则出现变性或再生。因此认为，隐窝细胞可能是自然杀伤细胞。隐窝细胞可通过与肝细胞接触发挥细胞毒性作用而使肝细胞受损。 Disse腔宽约0.4μm，为独特的血管外膜，腔内除有丰富的由肝细胞窦面突入的微绒毛外，还有不规则散在的少量Ⅲ型胶原原纤维及贮脂细胞。Ⅲ型胶原原纤维组成肝的网状纤维支架，以肝小叶周边带分布较多。贮脂细胞由Ito于1952年首先发现，故又称Ito细胞。贮脂细胞的最典型特征是胞浆内含有电子密度较低的脂滴。脂滴大小不等，数目不一，由于脂滴挤压，胞核常被挤向细胞一侧，胞浆内细胞器较少。贮脂细胞的主要功能为贮存维生素A，调节肝小叶的血流量和清除外源性有毒物质。此外，贮脂细胞与肝纤维化有一定关系，在肝细胞受损而导致纤维化的过程中，贮脂细胞可演变为纤维母细胞，产生大量胶原纤维，成为肝纤维化的物质基础。 胆管面 为肝细胞面临毛细胆管的面，相邻两肝细胞间的一部分胞膜凹陷形成的间隙为毛细胆管（bile　canaliculus）。因此，毛细胆管壁即由肝细胞膜构成。毛细胆管管径约1.0μm，此处肝细胞面上有微绒毛伸入毛细胆管腔内。 与窦面微绒毛不同，其长度大致相等。紧靠管腔周围肝细胞质膜下有一外质区（ectopasma），该处无细胞器，而富含网状微丝。淤胆时，外质可明显增厚。在毛细胆管侧翼、紧靠毛细胆管处，相邻肝细胞膜的外层互相融合形成紧密连接（tight　junction）。距此稍远处，可见桥粒（desmosome），为相邻二细胞膜局部连接的另一种形式，有许多张力原丝附着其上。上述这些结构的存在，不仅起着支持细胞的作用，同时使毛细胆管能随相当高的内压而不致破裂，从而防止胆汁外溢和倒流。 细胞化学证明，紧靠毛细胆管的胞浆处，有大量的ATP酶，以分解ATP，为分泌胆汁提供所需能量。胆汁淤积时，压力增大，可使毛细胆管扩张，微绒毛肿胀、变短和断裂。 相邻两肝细胞接触面 此处相邻两肝细胞膜大部分保持紧密附着，其间隙小于20nm。 此面大部分是平直的，只有部分细胞膜可在相邻两细胞间分开。形成小的间隙，此处肝细胞表面常见细胞间的指状镶嵌。 在慢性肝病和肝癌时，可见相邻肝细胞接触面间隙增宽，并有由该处肝细胞表面伸出的微绒毛突入间隙中。 肝细胞的胞质 在细胞膜与细胞核之间的部分称为细胞浆或细胞质（cytoplasm），是肝细胞的重要组成部分，在生活状态下为透明的胶状物。细胞质包括基质、细胞器和包含物。 一、基质 基质（matrix）为细胞质内的液态部分，是细胞质的基本成分。主要由蛋白质（酶和非酶蛋白）、糖、无机盐、水和一些吸收的可溶性物质组成。 二、细胞器 细胞器（cell organelles）是分布于细胞质内、具有一定的形态结构、执行着不同的生理功能的细胞内小器官，包括线粒体、核蛋白体、内质网、高尔基复合体、溶酶体、微小体和中心体等。 （一）线粒体 肝细胞的线粒体很多，每个细胞大约有1000个左右，遍布于胞质内。肝小叶不同部位肝细胞内线粒体的大小和形态不完全一致，在正常生理条件下，多为圆形和卵圆形，直径0.4-0.8μm。线粒体的共同基本形态结构特征是外被双层界膜——外界膜和内界膜，内界膜向线粒体内部伸展转折，形成许多嵴。内界膜将线粒体分隔为内、外两室，外室介于内、外界膜之间，内室则围于内界膜之间，其中充满基质。 在线粒体嵴的表面和内界膜的基质面上附有密集排列的、火柴头状的亚单位，称为基粒。其粒由约10nm的球形头部与宽约3.5nm、长约5nm的短柄构成。头部伸入基质，相当于ATP合成酶所在处，是氧化磷酸化最终合成ATP酶的一部分。柄的一端与嵴的界膜相连，是一联接蛋白，脂类和氨基酸在线粒体内被氧化成水和二氧化碳，所释放的能量则通过这种连接蛋白转给ADP生成ATP。线粒体的亚单位只有在特殊处理的标本中，如将线粒体由细胞匀浆中分离出来，并用低渗法破坏其界膜，使其嵴暴露，再用磷钨酸复染，方可看到。而普通超薄切片则见不到这种亚单位，这是因为锇酸固定时，球形头部被解聚所致。 线粒体内外界膜的通透性和化学组成互不相同。外界膜对大多数分子量小于10000的低分子溶质而言，均可自由通过，而内界膜则仅允许不带电荷、相对分子量小于150的小分子如水、O2、CO2、尿素及甘油等通过，葡萄糖、K+、Na+、Cl-等均不能通过内膜。线粒体基质内常见一些小的电子致密颗粒，称为线粒体内颗粒或基质颗粒。基质颗粒内含Ca2+、Mg2+等离子。 线粒体基质内含有蛋白质（包括各种酶类、类脂质成分、DNA、RNA及核蛋白体），除此之外，还有各种单核苷酸和辅酶。由于线粒体膜和基质内含有大量酶类，如含有进行氧化作用的呼吸链的酶体系，氧化磷酸化酶体系、三羧酸循环及脂肪酸氧化的酶体系等，各种代谢物质在线粒体内氧化，并把放出的能量转换成ATP。因此，线粒体像一个能源中心，一个电力发动站，能向细胞不断提供其生命活动所必需的能量，以保证和推动细胞进行各种复杂的生理功能。 由于线粒体还含有自身的基因物质——脱氧核糖核酸，称线粒体脱氧核糖核酸（mt　DNA）或称染色体外脱氧核糖核酸其含量约占一个细胞全部DNA的2%。此外，线粒体内还含有DNA聚合酶，KNA聚合酶，氨基酸活化酶，tRNA及mRNA。因而能自我复制和合成蛋白质，自行分裂、繁殖和增生。 线粒体是细胞内最为敏感的细胞器之一。在许多病理情况下，线粒体常常首先发生各种形态改变，最常见的有线粒体肿胀，线粒体增生、肥大以及线粒体内包含物的产生等。 （二）核蛋白体 核蛋白体（ribosome）又称核糖核蛋白体或核糖体，因首先被Palade在电镜下发现，故又称palade小体。核蛋白体可游离于胞浆基质中，称游离核蛋白体，亦可附着在内质网膜上，构成粗面内质网。肝细胞具丰富的游离核蛋白体，由60s和40s（S=Svedberg，沉降系数的单位）的大、小二个亚单位组成，呈颗粒状。大亚单位直径约为23μm，略呈锥体形，内含一中央管，底边扁平，有一窄沟。小亚单位略呈弧形（23nm×12nm），一面外凸，一面凹陷；在镁离子存在时，大小亚单位结合成单核蛋白体，此时，小亚单位的凹面与大亚单位的扁平底面相贴，小亚单位的中间分界线正与大亚单位底面的沟相吻合成隧道。 核蛋白体的主要成分为核蛋白体核糖核酸，它们与蛋白质结合，以核蛋白（RNP）的形式存在。 核蛋白体可以单个存在，即单体，也可以由mRNA细丝将它们串联一起，构成多聚核蛋白体。多聚核蛋白体是合成蛋白质的功能基团，mRNA穿行于大小亚单位之间的隧道中，新合成的肽链便自中央管释放出来。当特定的主链形成后，核蛋白体便从mRNA上离去，并分解成亚单位。需要合成蛋白质时，亚单位再行结合，并进一步组成多聚核蛋白体。因此，在细胞质中，核蛋白体的单体和多聚体总是随着细胞的功能状态处于不断结合和分解的动态变化之中。 游离核蛋白体合成的蛋白质主要供肝细胞自身生长、分裂、更新所需。 （三）内质网 肝细胞的内质网很丰富，分布广泛。它与高尔基复合体及核膜共同构成一连续的细胞内网状膜系统。按其囊膜表面是否附着核蛋白体，将内质网分为两类：即粗面内质网及光面内质网。 1.粗面内质网  RER形成池（cistem），在其膜外面附着有核蛋白体，据测定，1mg肝组织中所含内质网的总面积约为11m2，其中约2/3为RER。在肝小叶的不同区带其分布是不相同的。肝小叶周边带的肝细胞内，RER尤为丰富。光面内质网则相反，在小叶中央带及中间带肝细胞内较小叶周边带肝细胞内为多。这种数量上的分布差异与小叶不同区带内肝细胞的功能特性有关。在一个细胞中，RER的主要功能为生成输出蛋白（或称分泌蛋白），如血浆白蛋白、α、β球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原等，均在RER上合成。新合成的蛋白质贯穿内质网膜进到内腔，经由运输小泡运至高尔基复合体，在此加工、浓缩、再经分泌泡从细胞表面释放入肝窦内。 RER的发达程度反映着肝细胞的功能状态。各种损伤因子引起的肝细胞损伤，亦可反映于RER，其最常见的改变为RER膜上多聚核蛋白体解聚（disaggregation）及脱粒（degranulation）。解聚是指多聚核蛋白体分散为单体，游离分散在细胞质中，或附在粗面内质网膜上。脱粒则指附着在RER膜上的核蛋白体脱落下来，多以单体形式散在胞质之中。如四氯化碳中毒所致肝细胞损害时，可见RER膜上多聚核蛋白体解聚及脱粒，此时，蛋白质合成也聚降。肝癌时，RER数量与肿瘤细胞的生长率及恶性程度之间存在一种反相关关系，在分化较高、生长缓慢的癌细胞中，RER较发达，反之，在分化低，生长迅速的肝癌细胞中，RER则往往很少，而游离的多聚核蛋白体却十分丰富，以适应癌细胞快速生长的需要。 2.光面内质网（SER）　SER膜上不附有核蛋白体，由分支的小管组成，并与RER相连系，也可由RER形成。 SER在肝细胞中具多种功能，如参与糖原代谢、胆汁分泌、脂类代谢、类固醇激素代谢及解毒等。 SER常位于胞浆一侧，与糖原颗粒相伴随，若糖原很丰富时，常可遮盖SER使之分辨不清。在饥饿时，糖原减少，肝细胞内SER则较为明显。由于SER含有葡萄糖-6磷酸酶，加之与糖原结构空间的紧密关系，因而更有利于糖原代谢。 SER与胆汁分泌有关，非结合性胆红素从血液进入肝细胞后，经SER上的葡萄糖醛酸转移酶作用，成为水溶性结合胆红素而利于排泄，胆盐也在SER上合成。此外，SER还参与脂肪代谢。血液内游离脂肪酸进入肝细胞后，在SER上酰化成甘油三酯，经与RER合成的蛋白质结合，形成极低密度脂蛋白进入血窦。 肝脏的解毒功能亦在SER上进行。由于SER内含有混合功能氧化酶系，其中终末氧化 酶即细胞色素P-450，对许多有害物质如机体代谢产物、药物、致癌剂、杀虫剂等均可加以代谢，从而或被解除毒性，或被转化为易于排泄的物质。由此不难理解，在慢性药物中毒过 程中（如安眠药、巴比妥类中毒）可见到SER膜的增生。SER膜的增生还见于长期用抗组织胺药物，口服抗糖尿病药物和避孕药时。SER膜的增生，一般属细胞的一种适应性反应，是功能升高的表现（即酶的诱导）。但并非任何SER的增生均伴有功能的升高，有时往往表现为一种无效增生。在胆汁淤积时，肝细胞内增生的SER则处于低活性状态。表面抗原阳性的乙型肝炎病人，也出现肝细胞内光面内质网增生，在其小管内形成乙型肝炎表面抗原。此时的肝细胞由于含有增生的光面内质网，在组织切片上模糊如毛玻璃，故称毛玻璃细胞。电镜下，可见光面内质网小管中心呈细丝状的乙型肝炎表面抗原。这在诊断上颇为重要。 （四）高尔基复合体 电镜下，高尔基复合体（Golgi complex）由三种基本成分组成即扁平囊泡、小泡和大泡，多位于细胞核与毛细胆管间的区域内。 1.扁平囊泡（saccule）    由一组弯曲呈蹄铁形的扁平囊泡组成，来源于核膜外层。弯曲的囊泡有两个面（凸面和四面），凸面又称形成面（forming　face），或称未成熟面（immatureface），靠近胞核；凹面为分泌面（secreting　face），或称成熟面（mature face），面向细胞膜。形成面的囊膜较薄，近似细胞膜。因此，高尔基囊泡可视为内质网膜与细胞膜的中间分化阶段。 2.小泡（vesicle）　数量较多，与一般胞饮小泡相似，常散布于扁平囊泡的形成面，小泡由高尔基复合体附近的粗面内质网芽生而来，并载有粗面内质网所合成的蛋白质成分，后者被运送到高尔基复合体的囊泡形成面，在此，小泡与形成面的扁平囊泡膜融合，蛋白质乃进入囊泡腔中。 3.大泡（vacuole）　为扁平囊泡末端局部膨大而成，又称分泌泡或浓缩泡，大泡带着由扁平囊泡所生长的分泌物质（如脂蛋白、胆汁成分）断离扁平囊泡，将其运往窦腔或排向毛细胆管。分泌面细胞膜周微丝、微管系统的存在，是这一功能得以实现的必要前提和保证。 小泡的并入及大泡的断离，使高尔基囊膜不断处于新陈代谢的动态变化之中。 常见的高尔基复合体病理改变为肥大或萎缩。高尔基复合体肥大多见于分泌障碍并伴有高尔基大泡内分泌物潴留及淤胆等。胆汁成分潴留于分泌泡中；在营养性或中毒性肝脂肪变时，脂蛋白潴留于分泌囊泡中。高尔基复合体萎缩则常见于核蛋白体的合成功能下降状态，如各种毒性因子造成的肝细胞蛋白合成降低时，即常见粗面内质网脱颗粒和断裂。并伴有高尔基复合体的萎缩或消失。 （五）溶酶体（lysosome） De Duve于1955年首次在大鼠肝细胞匀浆超速离心后的各组成分中发现溶酶体的存在，后经电镜观察证实。溶酶体是由单层界膜围成的颗粒，其大小、形态以及内部结构均极不一致。由于所有溶酶体均含有酸性水解酶，故将此酶作为溶酶体的标志酶。溶酶体借助其所含50多种酶消化、分解各种内生性或外源性物质，因此，可将其视为细胞内的消化器官。肝细胞内所含溶酶体较为丰富，根据其是否含有作用底物而分为两种：初级溶酶体（primary lysosome）和次级溶酶体（secondary  lysosome）。 1.初级溶酶体  此类溶酶体仅含水解酶而无底物，由单层界膜包绕，内含电子致密的  均质物，常位于近高尔基复合体处。初级溶酶体在粗面内质网上合成，经运输小泡送至高尔  基囊泡进行加工、浓缩，再由高尔基扁平囊分泌面末端膨大、分离而形成初级溶酶体。溶酶  体所含水解酶能消化各类大分子化合物。在正常生理情况下，该种酶处于非激活状态，同  时，溶酶体膜的内表面还有一层带电荷的糖蛋白，保护膜不受水解酶的作用。而且，溶酶体  膜还具有独特的滤过性质，只允许分子量小的物质通过。这就保证了大分子的水解酶不能自  由逸出膜外，从而保护细胞免于自身消化。 2.次级溶酶体  此类溶酶体内除含有水解酶外，还含有相应的作用底物，以及由此形成的消化产物。由于所含底物的不同和消化程度的差异，构成了次级溶酶体形态的多样性。根据消化底物来源的不同，又可将次级溶酶体分为自生性、异生性和兼性三种。 （1）自生性溶酶体（autolysosome）：溶酶体内所含底物为内源性的，即来源于退变、崩解的细胞器。肝细胞内各种细胞器成分经常处于不断更新过程中，衰老、退变的细胞器在细胞内形成由高尔基复合体或粗面内质网膜包绕的自噬泡，当其进入溶酶体后，变性细胞器乃经受溶酶体酶的消化作用。溶酶体所含水解酶在酸性条件下活性很高，能分解细胞内各种生物高分子物质，如将蛋白质分解成为二肽或游离的氨基酸，将碳水化合物分解为寡糖类或单糖，使核酸分解为核苷和磷酸，使中性脂肪或磷脂分解成为游离脂肪酸、甘油或甘油磷酸二酯等。总之，最终均成为可溶性、可弥散的分子，并透过溶酶体膜，在胞质基质内继续代谢被再利用，以维持肝细胞结构成分的自我更新。 （2）异生溶酶体（heterolysosome）：这类溶酶体的作用底物为外源性的。正常肝细胞内异生溶酶体不多见。溶酶体内含肝炎病毒物质可为异生溶酶体的一个类型。此外，偶见肝细胞内有被吞噬的红细胞。细胞包裹外来物质，形成异噬体，后者借助微管系统运向高尔基复合体，在此与溶酶体（初级或次级）相融合，进而经受溶酶体酶的作用。 （3）兼性溶酶体（ambilysosome）：溶酶体中的作用底物兼有内源性及外源性两种。 （4）残留小体（residual　body）：次级溶酶体内的消化作用已经完成或即将完成，溶酶体消耗殆尽或酶的活性变得很弱，但此时溶酶体内尚含有一些不能被消化的、具有一定电子致密度的物质，就称为残留小体或称终末溶酶体（telolysosome）。 在病理情况下，往往出现溶酶体过多，如某些药物可抑制溶酶体内某些酶的作用，或促进细胞的分解代谢，此时溶酶体吞噬大量代谢产物而又不能加以消化，因而在肝细胞内形成大量次级溶酶体。先天性溶酶体病时，如Ⅱ型糖原增多症，患者缺乏α-葡萄糖苷酶，影响糖代谢，造成大量糖原贮积，肝细胞内见有许多膨大的溶酶体，其内堆积着大量的单颗粒糖原。 3.肝细胞内的几种常见次级溶酶体 （1）脂褐素小体：肝细胞内常见脂褐素小体，经电镜和细胞化学证实，脂褐素小体为次级溶酶体，在细胞内常成串分布。小体外围以单层界膜，内含电子致密颗粒及密度较低的脂滴，是溶酶体酶消化后残留的物质，因而实为一种残留小体。根据超微结构及细胞化学分析证明，其残留物质的性质在不同的脂褐素小体内并非均一。小体常出现于老化的细胞中，且随年龄的增加而增加，故又称之为消耗性色素。Dubin　Johnson综合征的肝细胞浆内，见有较多的脂褐素颗粒堆积。 （2）髓鞘样结构：由成层的膜性成分呈丝网状或指纹排列而成，其形态结构类似髓鞘，故称为髓鞘样结构或髓鞘样图像（myelin　figure）。髓鞘样结构的形成有两种看法：一种认为是由于溶酶体内一些未能代谢完全的脂类物质水化后形成；另一种看法则认为是由于溶酶体对其中的膜性成分如变性的细胞器等消化不全所致。上述二种看法都说明在病理条件下，肝细胞内髓鞘样图像的增多，反映了肝细胞成分的损伤状态。但必须指出的是，髓鞘样结构亦可为人工产物，例如，在标本制作过程中，尤其在戊二醛固定时间较长的情况下，由于戊二醛不能很好地固定脂类，脂类便从细胞膜中析出，并与周围的水分混合，后又经锇酸固定，乃形成成层的髓鞘样结构。此时必须仔细观察细胞内是否尚能检见其它细胞器的改变，才能确定其为单纯的人工产物或为一种病理性改变。 （六）微体（microbody） 微体是肝细胞内最小的细胞器，为由单层界膜包绕的圆形或卵圆形小体。在肝细胞内，微体与线粒体的比例近乎1：4。微体基质内含有过氧化氢酶和多种氧化酶，如D-氨基酸氧化酶、L-氨基酸氧化酶及L-2-羟基酸氧化酶等，故微体又称过氧体（peroxisome）。 过氧体来源于粗面内质网，形成迅速，从粗面内质网转运出来大约只需一小时便可完成，在细胞内可存在5天，并在4分钟内通过自噬或自溶过程而解体。亦有人认为，微体尚可合并到溶酶体或衍化成线粒体。从微体的发生及其所含酶的特点看，可视为一种特殊类型的溶酶体。从种系发生史上看，微体可被视为一种古老的氧化产能微器官的遗迹，在细胞生物进化过程中逐渐被线粒体所取代。 微体内含有对长链脂酸进行β氧化降解的酶系，故能参与脂代谢。微体内的过氧化氢酶能降解细胞内的H2O2以防止氧化氢引起细胞中毒。微体内的过氧化氢酶和L-2-羟基酸氧化酶能将NADH再氧化，并通过过氧体的α-甘油磷酸脱氢酶，支持果糖的降解。因此，微体和线粒体是协同参与细胞呼吸的细胞器。 微体与微粒体（microsome）很易混淆，但这是两个完全不同的概念。微体是细胞内固有的细胞器，而微粒体则系缀有大量核糖体的内质网碎片，是组织匀浆超速离心后的产物。    在病理情况下，可见有肝细胞内微体数目的增多或减少。微体增多可由甲状腺索引发，因而在甲状腺功能亢进患者的肝细胞内，常见有微体数量的增多；反之，甲状腺功能低下时，肝细胞内微体数目则减少。此外，慢性酒精中毒及肝癌时亦均见有肝细胞内微体数目的增多，其意义尚不清楚。 （七）中心体（centrosome） 中心体由中心粒（centriole）组成，后者是一种具特殊功能的细胞器，在间期细胞内为两个，即成对的圆筒状小体，两个中心粒的长轴常互成直角，位于核旁。电镜下证实，每一中心粒圆筒壁由九组纵行排列的微管组成，各组间借助致密带相互连接。横断面观，每组又由A、B、C三个亚微管组成，称为三管体（triplet）。每根亚微管是由约13根微丝排列成的中空小管。中心粒外侧有致密卫星颗粒附着，它们与中心粒一起共同构成中心体。 中心体与细胞分裂有关，现已证实，中心粒内含DNA和RNA，因而具有自我复制和蛋白质合成能力。在细胞进行有丝分裂时，成对的中心粒通过自我复制而加倍，形成的两对中心粒移向纺锤体的两极。纺锤体由数百根微管组成，微管起源于中心粒周围卫星颗粒，具强的ATP酶活性，在细胞分裂后期，微管缩短和消失。 肝肿瘤时，细胞核遗传物质反复复制，中心粒亦反复复制，而细胞质未进行相应分裂，从而形成多核及多中心粒的肝细胞。 三、包含物 细胞质内除上述具有特征性形态结构及具一定功能的细胞器外，尚有一些具一定形态结构的各种代谢物质如糖原、脂质等称为细胞内包含物（inclusion）。包含物与细胞器之间似无严格界限。例如过去人们将脂褐素、含铁血黄素看成为细胞内包含物，现在认为他们均属次级溶酶体。 糖原在肝细胞内基本上以两种形式存在：α颗粒及β颗粒。β颗粒直径约15-30nm，分散于胞浆中，α颗粒直径约80-100nm，以花簇状形式存在。α及β颗粒可以互相转换，α颗粒分解即为β颗粒。糖原颗粒常与光面内质网相伴随。在病理情况下，糖原亦发生明显变化。实验性肝癌发生过程中，见有小叶周边带肝细胞内糖原恒定地聚集和储存，是糖代谢障碍的形态学标志，在癌前病变的最早期可见形态学改变，随着癌肿的形成，糖原逐渐分解或消失。伴随着形态结构的改变，也出现一系列与糖代谢有关的酶活性的改变，此时肝糖原储存灶内有腺苷酸环化酶（adenylate cyclase）的丧失，葡萄糖磷酸化酶（glucogen phosphorylase）、丙酮酸激酶（pyruvate kinase）以及葡萄糖激酶（glucokinase）活性的降低，而葡萄糖-6-磷酸酶（glucose-6-phosphatase）在肝损伤处甚或可减少到正常肝组织的50%，惟葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase）活性却有所上升。 糖原一般位于胞浆基质内，某些疾病如糖原贮积性疾病，糖原颗粒亦见于线粒体及溶酶体中，线粒体和溶酶体可因此肿大，膜破裂，继而造成线粒体氧化功能丧失。由于溶酶体负荷而引起的膜破裂可导致溶酶体释放到胞浆基质中，损伤肝细胞。 正常肝细胞内仅可见少量小的脂滴，脂滴外一般无界膜围绕。脂质代谢障碍时，可见肝细胞内脂肪贮积，如酒精中毒能引起肝外组织脂肪动员增加，肝内脂肪酸氧化减少，肝内脂肪酸、甘油三酯的合成增加，从肝内排出减少，从而造成大量脂肪在肝内贮积。 脂滴的电子密度高低取决于脂滴不饱和脂肪酸的含量，一般而言，不饱和脂肪酸的含量越高或脂肪酸不饱和的程度愈大，则电子密度越高，这是因为它们与锇酸的亲和性很强所致。 肝细胞 　肝细胞内大多具有一个核，少数肝细胞具双核。细胞核是遗传基因的载体，它诱导在细胞分化过程中出现的各种胞浆结构的形成，并持续不断地直接或间接调控细胞器的全部功能。电镜下，细胞核由核膜、染色质、核仁及核液组成。 一、核膜   核膜是由内外两层平行排列、中间有一定间距的单位膜组成，总称核被膜。外核膜的外表面附着核蛋白体颗粒，是粗面内质网的延续部分。内外核膜之间的间隙为核周隙，核被膜并非完全连续，每相隔一定距离，内、外两层核膜融合形成环状核孔。核孔的中央及其周围分布有致密物质，它们与核孔一道共同组成核孔复合体。核孔构成结构复杂的门户，主动地调节核与胞浆之间的物质交换。现已知，信使核糖核酸（mRNA）、转运核糖核酸（tRNA）和核蛋白体核糖核酸（rRNA）都在核内合成，然后经核孔进入胞质，并在胞质内参与蛋白质合成。 二、染色质   核具有二种表现形式：间期核及分裂期核。分裂期核，其染色质聚集成一定数目和形态的染色体，即染色体的显现。间期核，其染色体分散形成染色质。染色质和染色体在本质上是同一物质，只是在间期和分裂期表现出不同的形态和处于不同的功能状态。   染色质的主要成分是去氧核糖核酸（DNA），它以DNA-蛋白质复合物的形式存在。DNP中蛋白质成分由组蛋白和非组蛋白组成。染色质在间期核主要以两种形式存在：常染色质和异染色质。   （一）异染色质   电镜下，核异染色质的形态中随固定液和染色方法而呈不同的表现。单纯锇酸固定时，呈一片均匀细颗粒状；在戊二醛固定的标本中，异染色质则表现为深染色的小团块状均匀物质，常沿核膜下分布及散在于核液中。还有些小块则与核仁相连，围绕核仁，形成核仁周围染色质，是核仁相随染色质（nucleolus-associated-chromatin）的一部分。异染色质是DNA排列紧密、卷曲的部分，含有遗传上不活跃的物质。此处的DNA与组蛋白紧密结合，使DNA分子高度螺旋化和折叠，以缩短分子的长度，组蛋白也是DNA活性的非特异性抑制物，使DNA处于相对静止状态。   （二）常染色质   在异染色质之间的核的浅亮区即常染色质所在的部位，另外，在核仁相随染色质中也有一部分常染色质伸入核仁内。常染色质处于伸展状态的非卷曲部分，其中的DNA参与RNA及蛋白质的合成，从而在一定程度上控制若问期细胞的代谢活动。此处DNA与核组蛋白及非组蛋白结合，通过非组蛋白的结合，可解除组蛋白对DNA的抑制，增强DNA的活性。    常染色质、异染色质在核内的分布及数量并非固定不变。发育成熟程度不同的肝细胞，核内染色质的分布不相同。处于幼稚发育阶段的或新生的肝细胞，其核内常染色质往往较成熟肝细胞核内为多，反之则较少。不同分化程度的肝肿瘤，核内常染色与异染色质含量的多少可明显不同，一般来说，常染色质的含量与肿瘤的恶性程度成相关关系。   染色质边集是较为常见的染色质改变，此时异染色质呈不规则团块状聚集在内核膜下。染色质边集是细胞死亡过程中较早期的核病变之一，轻度的染色质边集还是一种可逆性改变，较明显的染色质边集则为不可逆性，从而导致细胞死亡。此外，核固缩、核碎裂和核溶解均为细胞坏死的形态学表现。核固缩表现为核皱缩和染色质在核质内聚集成致密的团块；核碎裂为染色质逐渐边集于核膜内层，形成多个高电子密度的团块，然后随核破裂而呈碎块状释出；核溶解时核膜常仍保持完整，但核内容已部分或完全溶解丧失。 三、核仁   肝细胞核内有一至数个核仁（nucleolus）。核仁的主要成分是RNA，占11%，DNA占3%，其余为蛋白质成分。核仁外无界膜，其超微结构主要由如下几种组成：纤维成分、颗粒成分、核仁相随染色质及无定形基质。   （一）纤维状成分   由45sRNA组成的、直径5-7nm的细丝，是结合在蛋白质上的蛋白合成的初级产物，构成核仁的海绵状网，其网孔互相沟通，内填无定形基质。   （二）颗粒成分   由28sRNA所组成的细丝交织成的小球形结构。纤维状成分是颗粒状成分的前身。45sRNA经过几个中间阶段裂解为28s、18s的RNA。28s及18sRNA分别与蛋白质结合，形成未来的核糖核蛋白体的大、小两个亚单位。纤维状与颗粒状成分共同组成核仁丝（nucleolonema）。   （三）核仁相随染色质   相当于核仁组成中心所在的染色质部分，在间期核中以染色质的形式保持与核仁联系，构成核仁相随染色质。其中一部分围绕于核仁周围，主要为不活动的异染色质即核仁周围染色质。另一部分则进入核仁内部，主要为常染色质，即核仁组成中心部分，为合成rRNA提供模板。   （四）无定形基质   由蛋白质和少量DNA组成。核仁的主要功能为合成rRNA，故与蛋白质合成有密切关系。   病理情况下，核仁亦可出现形态学改变。肝癌时，除发生核仁体积增大外，还常见到核仁边集现象。核仁边集有利于核质物质交换。核仁分离则为核仁病理改变的另一形态表现，正常核仁的纤维成分和颗粒成分相互交织在一起，核仁分离时，这两种成分分开，并出现明显的界限。核仁分离现象见于中毒性肝损伤、病毒感染等。 四、核液          为一些无定形基质，其中含有水、各种酶类和无机盐等，是细胞核进行各种生理功能的内环境。 肝脏的血浆脂质和脂蛋白 　一、血浆脂质   血浆中的脂类有甘油三酯（或三脂酰甘油，TG）、磷脂（PL）、胆固醇（Ch）和游离脂肪酸（FFA）。血浆中的胆固醇又分游离胆固醇（FC）和胆固醇酯（CE）两种。故常称血浆胆固醇为总胆固醇（TC）。   血浆脂质明显受膳食、年龄、性别和生理状态（如某些激素自体稳定状态）的影响。男性和女性的TC均随年龄增加而升高。从青春期起直至绝经期，女性的TC水平低于男性，而HDL-C高于男性，这是这一年龄组女性动脉粥样硬化发病率低于男性的原因之一。   每种脂类的组成均很复杂，如血浆胆固醇69%-77%为CE，CE中的脂酸53%为亚油酸（18：2），23%为油酸（18：1），11.5%为软脂酸（16：0）。TC中的脂酸45%为油酸，26%为软脂酸，16%为亚油酸，少量硬脂酸（18：0），软油酸（16：0）和花生四烯酸（20：4）等。在TC和CE中所含脂酸成分不同，是由于催化甘油和FC进行酯化的酶的特异性不同有关。   血浆中的磷脂主要是磷脂酰胆碱（卵磷脂）占67%，溶血磷脂占7%，神经磷脂占21%，乙醇胺磷脂（脑磷脂）占4%。每种磷脂的脂酸均不相同。   由于饮食等因素对血脂水平影响较大，在采血前需：①保持平常饮食一周以上，体重恒定。②无急性疾病。心肌梗塞后至少6周才宜检测。③未服过降血脂药物或影响血脂的药物，如避孕药、雄激素、肾上腺皮质激素等。④应在进餐12h后采血。   二、血浆脂蛋白   脂类不溶于水，肠道消化吸收的脂类和肝合成的脂类，必需以可溶解的形式，才能转运给各种组织和器官利用或贮存，这种可溶的形式就是脂蛋白。脂蛋白是由非极性TG、CE、两性分子PL、Ch和蛋白质组成。各种血浆脂蛋白都含有这些成分，但含量和比例各不相同。   （一）血浆脂蛋白的分类   可用不同的方法进行分类。最常用的有超速离心法和电泳法。近年也有许多实验室按脂蛋白中载脂蛋白（apo）的组成分类。   1.超速离心法  可将其分为四类：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。   2.电泳法  可将脂蛋白分为四类：乳糜微粒，α-脂蛋白，β-脂蛋白，前β-脂蛋白。   3.按脂蛋白中载脂蛋白的组成分类　由于每一类脂蛋白都是不均一的混合物，每类都含有可分离的载脂蛋白。且脂蛋白的结构、性能、代谢及对药物的反应都受载脂蛋白控制。所以国外有些人按脂蛋白颗粒中载脂蛋白的不同来分类。每个脂蛋白颗粒若只含一个载脂蛋白，叫做单脂蛋白。例如多数LDL仅含一个apoB，叫做脂蛋白B，简称LP-B。有的脂蛋白颗粒也可含有多种不可分离的载脂蛋白，叫做复脂蛋白。例如脂蛋白B：C-Ⅰ：C-Ⅱ：C-Ⅲ，简称LP-B：C。近年VLDL已按颗粒中所含apo分类为LP-B：C、LP-B：C：E，LP-A-Ⅱ：B：C和极少量LP-B。含apoB的脂蛋白族主要分类为LP-B，LP-B：C，LP-B：C：E和LP-A-Ⅱ：B：C：D：E。HDL可分类为四种颗粒，即LP-A-Ⅰ、LPA-Ⅰ：AⅡ、LP-A-Ⅰ：A-Ⅳ和LP-A-Ⅰ：A-Ⅱ：E。这些颗粒的结构和功能都不同。LP-A-Ⅰ可增加细胞中胆固醇的外流，而LPA-Ⅰ：A-Ⅱ则有抑制作用。在不同的生理情况下，每个脂蛋白颗粒可有不同的密度、大小、脂质和蛋白质的比例，但载脂蛋白的种类是不变的。   （二）载脂蛋白（apoprotein；apo）   脂蛋白中的蛋白质成分称为载脂蛋白。它是决定脂蛋白结构、功能和代谢的核心组分。不同脂蛋白的脂质含量有较大区别，质的差异较少。但每种脂蛋白都由具有其特征的载脂蛋白组成。目前至少已发现18种载脂蛋白，它们是apoA-Ⅰ、A-Ⅱ、A-Ⅳ、B-48、B-100、C-Ⅰ、C-Ⅱ、C-Ⅲ0-2、D、E、F，G、H、I、J、apo（a）。它们大部分由肝脏合成。它们的一级结构也已阐明。   脂蛋白在脂蛋白代谢中具有重要的生理作用，至少包括以下几方面：①作为脂蛋白的构成成分，并稳定脂蛋白的结构。②修饰并影响脂蛋白代谢有关的酶活性，是酶的辅助因子，如apoC-Ⅱ是脂蛋白脂肪酶（LPL），apoA-Ⅰ是卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）的辅因子。③作为脂蛋白受体的配体，参与脂蛋白与细胞表面脂蛋白受体的结合过程。如apoB-100，apoE是LDL受体的配体，apoE是LDL受体相关蛋白（LRP）的配体，apoA-Ⅰ是HDL受体的配体。通过它们与受体特异性识别和结合，介导脂蛋白的受体代谢途径。许多研究显示不少高脂蛋白血症是源于载脂蛋白与受体结合功能异常。   1.apoA-Ⅰ    在人和哺乳类动物，肝和小肠是合成apoA-Ⅰ的器官。人成熟的apoA-Ⅰ由243个氨基酸残基组成，是单一多肽链，分子量约为283000。apoA-Ⅰ是不均一的，有10种不同的亚组分，至少有六种多态性，如apoAⅠ0、apoAⅠ-1、apoAⅠ-2、apoAⅠ+1、apoAⅠ+2等，其中apoAⅠ0含量最多。   apoA-Ⅰ是HDL中的主要载脂蛋白，占HDL3载脂蛋白的65%，占HDL2载脂蛋白的62%。在CM、VLDL和LDL中也有少量存在。   apoA-Ⅰ血浆浓度为1.1-1.4g/L，其血浆中生物半寿期为4天左右。   apoA-Ⅰ的主要生理功用：对卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）有激活作用，促进血浆中的游离胆固醇转变为胆固醇酯；作为HDL受体的配体，使肝细胞膜上的HDL受体可以结合摄取HDL。   2.apoB  apoB有两种，一种为肝脏分泌的apoB-100，一为小肠分泌的apoB-48。但大鼠肝脏除合成B-100外也合成B-48。apoB-100主要存在于LDL和VLDL中，apoB-48存在于CM和乳糜微粒残粒（GMR）中。   apoB-100的基因定位于2号染色体，有43kbp，mRNA为14.5kb，信号肤由24或27个氨基酸残基组成。成熟B-100由4536个氨基酸残基组成，含糖量约8%~10%，包括甘露糖、半乳糖、果糖、葡萄糖和唾液酸。分子最为549000。apoB-48由2152个氨基酸残基组成，分子量为265000，约为apoB-100的48%，故得名。apoB-48和B-100均为同一基因表达。B-48的氨基酸序列中缺少B-100中同LDL受体结合的部分，这是因为在肠道细胞中，mRNA被修饰，过早出现了终止密码，使多肽链在2152个氨基酸残基处终止了。   apoB的功能为：①构成脂蛋白的组成成分。B-100是肝脏组装和分泌VLDL必需的，B-48是小肠合成CM必需的。②B-100是LDL识别LDL受体的蛋白质决定子。LDL约75%是经LDL受体途径分解，主要在肝内分解，也可被肝外组织某些细胞（皮肤成纤维细胞、血管内膜内皮细胞、平滑肌细胞）上的LDL受体结合摄取。   许多文献报道，LDL中的apoB水平与冠心病相关性大于LDL-C，apoB/apoA-Ⅰ的比值是辨别冠心病最好的指标之一。家族性apoB-100缺陷是一种可引起中度到重度高胆固醇血症的基因性疾病。apoB-100分子中一个氨基酸突变，降低了LDL同LDL受体的结合能力，使LDL分解障碍，导致血浆LDL堆聚。在欧美人群中发生频率为1/500，它可能是欧美人群高胆固醇血症一种重要的基因障碍。apoB是合成CM和VLDL所必需的，无β脂蛋白血症者由于不能合成apoB，故患者不能合成CM和VLDL，脂质以脂滴形式堆聚在肠黏膜细胞和肝细胞中。   3.apoC  apoC有C-Ⅰ、C-Ⅱ、C-Ⅲ三种亚类，C-Ⅲ又根据唾液酸的数目分为C-Ⅲ0、C-Ⅲ1、C-Ⅲ2。是一类低分子量的载脂蛋白，分子量介于6600-8800。主要由肝脏合成，C-Ⅲ也可由小肠合成少量。它们是HDL、VLDL和CM的组成成分。   apoC-Ⅰ由一条多肽链构成，含57个氨基酸残基，具有活化LCAT的作用，参与HDL的 构建。C-Ⅱ由一条含79个氨基酸残基的多肤链构成，是LPL的激活剂。LPL催化CM和VLDL中的TG水解。C-Ⅱ先天性缺乏，可致严重的高甘油三酯血症。apoC-Ⅲ由一条含79个氨基酸残基的多肽链构成。对LPL的活性和肝LRP均有抑制作用。最近研究表明，C-Ⅲ基因多态性与高甘油三酯血症密切相关，也与动脉粥样硬化的严重程度有关。C-Ⅲ缺乏症是另一种遗传性脂质代谢紊乱性疾病，临床表现为血浆HDL水平极低，apoA-Ⅰ、C-Ⅲ明显缺乏、角膜混浊，皮肤和肌腱多发性黄色瘤，早发的严重冠状动脉粥样硬化。用分子杂交技术从基因水平研究表明，apoA-Ⅰ、C-Ⅲ编码区的突变是A-Ⅰ基因与C-Ⅲ基因发生重组。由于A-Ⅰ和C-Ⅲ基因紧密相连，组成一个多基因家族。因而这一突变不仅抑制了apoA-Ⅰ基因的表达，也阻止了apoC-Ⅲ基因的表达，导致apoA-Ⅰ、apoC-Ⅲ缺乏症。   4.apoE  apoE由肝脏合成，含299个氨基酸残基，一级结构已经阐明。主要存在于VLDL、CM、CMR和HDL1中。apoE是LDL受体和LDL受体相关蛋白的配体，在肝脏等组织摄取CMR、HDL1、VLDL时起重要作用，有助于将外周组织的胆固醇运至肝脏经代谢排除。起到抗动脉粥样硬化作用。在组织损伤后的修复中也有重要作用。   apoE具有多态性，即apoE可以分子大小/电荷互不相同的多种形式存在。人的apoE主要有三种等位基因：E2、E3和E4。有6种表型，即E2/2、E3/3、E4/4纯合子和E2/4、E2/3、E3/4杂合子。在正常人群中，E3/3出现频率最高，多超过60%。含E3的杂合子（E3/4、E3/2）次之，二者之和多超过30%，其它出现频率最低，E2/2、E4/4和E2/4三者之和不超过8%。人的三种主要apoE异构体的差别在于112位和158位是否含有半胱氨酸。apoE3含有一个半胱氨酸，位于112位；E4不含半胱氨酸，112位是精氨酸；E2含两个半胱氨酸，分别位于112和158位。E3和E4第158位均为精氨酸。其余顺序完全相同。apoE3是apoE的母体形式。apoE2和E4是发生在两个不同部位的单一核苷酸点突变的结果。这些点突变导致Cys/Arg的相互取代，形成上述三种主要异构体。在158位有一精氨酸残基对与LDL受体相关蛋白结合是必需的，故E3和E4同LDL受体有相同的结合活性，apoE2仅只E4的2%。由于apoE能和LDL受体结合，又能和LDL受体相关蛋白结合，所以它可通过多种代谢途径参与机体的脂质代谢调节，成为影响血脂水平的重要内在因子。E4、E3和E2的结构不同，受体结合活性和代谢动力学差异明显，这是apoE多态性影响血脂水平的理论根据，也是其与高脂蛋白血症和动脉粥样硬化密切相关的分子基础。研究表明，apoE2等位基因与Ⅲ型高脂蛋白血症密切相关，apoE4可能是高胆固醇血症的遗传易患因子。   （三）脂蛋白的结构   各种血浆脂蛋白具有相似的基本结构，主要由疏水性较强的TG和CE构成脂蛋白的内核，位于分子内部。而具有极性及非极性两种基团的载脂蛋白，磷脂和游离胆固醇则以单分子层借其非极性基团与内部的疏水键相连系，覆盖于脂蛋白表面，极性基团向外，呈球状。CM、VLDL主要以TG为内核。LDL、HDL主要以CE为内核。CM的蛋白质含量仅1%，HDL高达60%。大多数载脂蛋白如apoA-Ⅰ、A-Ⅱ、C、E等均具两性α-螺旋结构，即载脂蛋白一边是亲水的极性基团，另一边是疏水的非极性基团。这种两性α-螺旋结构有利于载脂蛋白与脂质结合，并稳定脂蛋白结构。某些载脂蛋白如apoB-100是脂蛋白的必需组成成分，不能转移至其它脂蛋白，另一些载脂蛋白如apoC是游离的，可转移至其它脂蛋白。   大多数FC位于脂蛋白表面，这是脂蛋白的FC能同细胞膜表面FC迅速交换的原因。这一交换过程对胆固醇转运是重要的。近年研究还表明少量胆固醇也位于内部脂核中，少量TG和CE也位于脂蛋白表面，使它们能受到细胞表面的酶的作用。 肝脏不只是消化器官 肝脏的最主要功能是帮助消化。肝脏产生胆汁，胆汁中含的淀粉酶、脂肪酶等多种酶，在胃肠中帮助食物进行消化。消化后的营养物质，几乎都要运到肝脏里，由肝脏进行加工，才能最终变成人体活动所需的能量和构成人体组织和细胞的材料。所以，肝脏是人体消化系统的真正“中枢”。所以很多人都把它看作是一个消化器官，这真是太小看它了，其实它具有的其他作用也是不容忽视的。   肝脏也是个造血器官。人在出生后，肝脏的造血任务主要交给了骨髓，但与血液凝结有关的凝血酶，仍然由肝脏制造。同时，肝脏也是人体内极其重要的一个内分泌代谢器官，人体内各种腺体产生的许多激素，最后都在肝脏中被消除；一旦肝功能不好，这些激素消除不了，在人体内堆积起来，人就会生病。   肝脏还是个解毒器官。许多外来的和内在的毒素，最后都在肝脏中化解为无毒物质。比如我们吃的许多蛋白质食物，在人体内消化吸收后，最后分解的氨，部分从肛门排出，部分则溶解在血液里，靠肝脏将它们变成谷氨酰排出。如果肝脏功能减弱，处理不了这么多的氨，这些多余的氨就会影响大脑的功能，使人变得脾气古怪，不认识亲友，出门不知道回家，甚至昏迷不醒，即发生医学上所说的肝昏迷，危及性命。   肝脏很容易受到伤害。目前书籍的肝炎就有甲、乙、丙、丁、戊等多种，最易使肝脏受到伤害的是酒精和脂肪，它们主要经过嘴巴这个通道进入体内的，甲肝和戊肝也是吃了被病毒污染的食物和水才被传染的。乙肝、丙肝和丁肝则是通过血液传播的。爱护自己的肝，重点把好这食物和血液这两个关口，一般就不会有大问题。肝病患者应该保持心情舒畅，积极休息，多吃富有维生素、又易于消化的食物，如新鲜蔬菜，瓜果及适当的牛奶、瘦肉、蛋、鱼等，不食动物油，肥肉油腻之品，禁食生葱、生蒜、辣椒等食品，禁食含有防腐剂的食品，禁酒、柠檬酸饮料等，以利肝病的恢复。 解读肝脏 “人体化工厂” 成人的肝脏约重1200-1600克。虽然只占人体体重的1/40，但您可别认为它“无足轻重”。肝脏是人体的一个重要器官。 肝是一个消化器官。我们吃下去的食物，营养从小肠吸收后，经过门静脉运送到肝脏中去。在肝脏中进行一系列的生化代谢，组成我们人体所需要的蛋白质、糖、脂肪，再经过血液循环运送到全身各处去。有人把肝脏比喻为一个化工厂，非常形象。确实，现在已经知道的在肝脏中进行的生化代谢即有500多种，未知的就更多了。 其实，肝脏还不仅仅是一个消化器官，它还是一个内分泌代谢器官和解毒器官。一些性激素、抗利尿激素等都是在肝脏中最后销毁。如果肝功能不好，这些激素便会在人体内堆积。此外，我们饮食中的以及身体新陈代谢产生的一些有害物质，相当一部分是在肝脏中经过生化代谢被转化成无毒的物质的。比如蛋白质新陈代谢最后产生的氨，便是在肝脏中解毒消除掉的。 所以，肝脏实在是一个太重要的器官了。 认识肝病 从肝炎到肝癌这么多肝病中，最常见的是肝炎，肝炎中最常见的则是传染性肝炎。传染性肝炎常见的有甲乙丙丁戊，或A、B、C、D、E5种。其中甲型与戊型两种经消化道传染。这些病人的粪便中能排出病毒。如果这些病毒污染了食物或水，健康人吃了这些被污染的食物，如果身体的抵抗力不好，便会生肝炎。而乙型、丙型及丁型肝炎病毒则是通过血液传染的。输了来自这些病人的血，用了这些病人用过的又未经过彻底消毒的注射器，都可以造成乙肝、丙肝的传染，体内在肝炎病毒的母亲也可以将这些病毒传染给她的子女。乙型及丙型肝炎在部分病人中可成为慢性肝炎，病程迁延至数年甚至十来年，严重影响病人的健康。慢性肝炎中又有部分病人终于演变为肝硬化，病人出现黄疸、腹水、门静脉压力增高，可以使得食管下段或是胃底部的血管破裂，病人可能大口大口地吐血，病人的脾脏肿大，白细胞血小板减少，免疫力明显下降。一些病人可以逐步发展成为肝昏迷，补起时病人的认知能力下降，老朋友不认识了，出门认不得家门了，把鞋子当成了尿壶。到后来便可能完全陷入昏迷，如无适当救治，常常性命不保。在肝硬化的病人中还有一部分会发展成肝癌。早期的症状不明显，到了后期，肝痛剧烈、食欲全无，人很快消瘦下去，出现黄疸、腹水、癌还会向肺部、骨骼转移。转移到肺部的可以引起咯血、气急。转移到骨骼的可以引起骨折，若是转移在脊柱骨还可以引起截瘫。肝癌若能早期发现还可有治愈之望，若不能早期发现，治疗的效果很差。 酒精肝和脂肪肝 随着生活方式变化，也折腾出了肝病。先说一说酒精性肝病。看名字就知道了，这病和酒精脱不了干系。酒精的化学成分是乙醇。喝酒之后，乙醇经门静脉输入肝脏，在肝脏中经过新陈代谢演化为乙醛。而乙醛恰恰是一个肝毒性物质，对肝脏有明显的损害，轻则引起脂肪肝，重则引起肝硬化。据研究，每天吸收40克酒精，大约二两白酒，5年下来必定造成酒精性肝病，若是每天喝个8两，两个星期便可以造成急性酒精性肝病。 随着我国人民物质生活水平的提高，还有一种肝病也越来越多——脂肪肝。脂肪物质摄入过多，超过身体的生理需要，便在肝脏当中积累起来。糖类的物质，包括我们吃的米饭、面条和馒头之类吃得过多，又缺少运动，这些糖类物质也可以在肝脏中演化为脂肪堆积起来。如果这些脂肪物质进入肝细胞中去，便可使肝功能纠正，便有可能发展为肝硬化。脂肪肝如今已经成了经济较为发达地区人士的常见病了。                             预防宝典 切实做好四点肝脏病能不能预防呢？能！常见的肝脏病都能预防，而且预防的效果很好。 1．疫苗    目前已经正式使用的肝炎疫苗为甲型肝炎与乙型肝炎的疫苗。 乙肝疫苗在我国已经列入儿童计划免疫的内容之中，婴儿出生后的当天、1个月及1年内各注射一支乙肝疫苗，能使孩子获得对乙型肝炎的免疫力，可以免受乙型肝炎的传染。乙肝疫苗在我国许多地区已经使用了近10年，目前已经看到10岁以下的孩子很少患乙型肝炎了。丁型肝炎是继乙型肝炎后跟上来的肝炎，所以预防了乙型肝炎便也就预防了丁型肝炎。甲型肝炎的疫苗这些年来也在逐步推广中，肯定有预防甲型肝炎的作用。 2．戒酒    要保肝，生活里一定要戒酒。有人说，酒精有扩张血管的作用，能活血，这话不错。可是，酒精百分之一百是肝毒性物质，少饮些不过是少些毒性罢了，毒性作用还是有的。如果有长期大量饮酒则必定难逃肝病的厄运。 3．限脂    脂肪肝是近年来明显增多的肝脏病，常与肥胖病、糖尿病共存。要远离脂肪肝，应从调节饮食入手。控制脂肪饮食当然是必需的，还要指出的是糖类食品，饮食的总量也应该控制，包括米饭面条。过多的糖类食品在人体内也能演变为脂肪。预防脂肪肝还要提倡运动，运动可以消耗掉体内多余的脂肪，甚至已经患了脂肪肝的人，随着饮食控制、坚持体育锻炼，适当进行一些慢步跑、快步走、骑自行车、上下楼梯、游泳等运动后，能消耗体内热量，控制体重增长。而肥胖减轻之后，肝脏中的脂肪也会随之消退，肝功能恢复正常，而无需药物治疗。 4．清洁    甲型肝炎与戊型肝炎经消化道传染，预防的方法主要是：注意饮食卫生。饭前便后洗手，不喝生水，仍是基本的预防措施。生食小水产有传染甲型或戊型肝炎的可能，最好不吃，十多年前上海地区曾经有数十万人因进食未经煮熟的毛蚶而传上甲型肝炎的事件至今令人记忆犹新。 乙型肝炎和丙型肝炎经血液传染，所以应该尽量避免输血和应用血液制品，如白蛋白、球蛋白等等，尽量少注射药物，如需注射，应用“一次性”注射器。一切医疗操作都应强调消毒处理。在家庭生活中，如果家庭成员中有乙肝或丙肝病毒的感染者也应注意避免血液的接触。 至于一些影响肝脏的寄生虫病如肝吸虫病外，皆属“病从口入”之病，只要把住饮食卫生一关，便可以预防。 爱护肝脏不难，一共只有6句话：注射肝炎疫苗、慎用血液制品、注意饮食卫生、控制脂肪摄入、增加体育活动，还有便是戒酒！戒酒！还是戒酒！ 中医理论的肝功能 中医理论认为，肝的主要生理功能是主藏血和主疏泄。   主藏血的含义主要有两个方面： 　（1）调节血量：当人体处于相对安静的状态时，部分血液回肝而藏之，当人体处于活动状态时，则血运送至全身，以供养各组织器官的功能活动，故有"肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静血归于肝脏"之说。若肝藏血功能失调，则血液逆流外溢，可出现呕血，衄血，月经过多，崩漏等出血性疾病。 　（2）滋养肝脏本身：肝脏要发挥正常生理功能，其自身需要有充足的血液滋养，即所谓"肝需血养"，若肝血不足，则出现眩晕眼花，目力减退，视物不清。因肝脉与冲脉相连，冲为血海，主月经，故肝血不足，冲任受损，女子出现月经不调，量少色淡，甚者经闭。   主疏泄即肝气宜泄，肝气是指肝的功能：   疏泄是"疏通"，"舒畅"，"条达"之意，也就是说，在正常生理状态下，肝气具有疏通，条达的特性，这一功能主要体现在以下几个方面： 　（1）疏通气机："气机即气的升降出入运动。机体的脏腑、经络、器官等活动，全赖于气的升降出入运动。而肝的生理特点又是主升，主动的，所以，这对于气机的疏通、畅达、升发无疑是一个重要的因素。因此，肝的疏泄功能是否正常，对于气的升降出入之间的平衡协调起着调节的作用。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，升降适宜，气血和调，经络通利，脏腑器官功能正常。如果肝的疏泄功能异常，则可出现两个方面的病理现象：     一是肝的疏泄功能减退，即肝失疏泄，则气机不畅，肝气郁结，出现胸胁、两乳或少腹等某些局部的胀痛不适。若"木不疏土"还可出现肝胃（脾）不和等症，可见食欲不振，脘腹痞满等脾胃功能失常之症状。因气行血行，气滞则血瘀，进而出现症积，痞块，在妇女则可出现经行不畅，痛经、闭经等。此外，气机郁结，还会导致津液输布代谢的障碍，产生水湿停留或痰浊内阻，出现膨胀或痰核等。 二是升发太过，气的下降不及，则肝气上逆，出现头目胀痛，面红目赤,烦躁易怒等。若气升太过，则血随气逆，可导致吐血，咯血等血从上溢的症状。甚则可出现卒然昏不知人的"气厥"症候。若肝气横逆"木旺克土"则出现脾胃功能失常之食欲不振，脘腹痞满，疼痛，嗳气吞酸，大便异常等症。 　（2）对情志的影响：肝性如木，喜条达舒畅，恶抑郁，忌精神刺激，《素问·举痛篇》所说的"百病生于气也。"就是对情志所伤影响气机的调畅而言的。故肝疏泄正常则气机调畅，气血和调，人的精神愉快心情舒畅，若肝失疏泄则肝不舒，气机不畅，精神抑郁，出现郁闷不乐，抑郁难解或开泄太过，阳气升腾而上，则出现心烦易怒等，反之对过度的精神刺激，又常常是导致肝失疏泄的重要原因。所以有"怒伤肝"及"肝喜条达而恶抑郁"的论述。 （3）疏泄胆汁：肝与胆相表里，有经络联系，中医学认为，胆汁的形成是"借肝之余气，溢入于胆，积聚而成"所以肝的疏泄功能也表现于胆汁的分泌和排泄上，若肝失疏泄，胆道不利，则影响胆汁的正常分泌与排泄，出现胁痛，食少，口苦，呕吐黄水或黄疸等症。 中医学是如何论述肝脏生理病理的？ 肝脏具有多种生理生化功能，被喻为人体的“中心实验室”，它在蛋白、糖、脂类、维生素等物质代谢中起着重要的作用，另外肝脏还具有解毒、排泄功能，以及对激素的“灭活”（在肝内破坏而是去活性）等作用。   中医的脏腑学说也认为肝的功能很广泛，如肝主疏泄、藏血、开窍于目、其华在爪。这时指的作用不仅包括解剖形态学上的肝，还包括了肝的广义上的功能，如把四肢抽搐、角弓反张、牙关紧闭、目珠斜视和上窜等症状统称为“肝风内动”，则与神经系统的症状密切相关。   从中医学对肝的生理和病理的论述可以看到与生理、生化的联系：   如肝主疏泄，可协助脾胃之气升降。肝失疏泄，胆汁分泌排泄受到障碍，则影响脾胃的消化功能。肝脏具有解毒功能，如蛋白质分解代谢产生的氨是一种有毒物质，主要在肝脏通过尿氨酸循环合成尿素从肾脏排出。如肝气（肝功能的部分作用）失去疏泄之职，气机不畅，则可引起情志方面的异常变化。这种功能异常与精神情志方面的变化可见与肝硬变晚期，如肝脏不能把氨合成尿素，可造成血氨升高，而引起肝性昏迷及其前后的一系列的精神表现。   在《张氏医通》论膨胀中说：“蓄血成涨，腹上青紫盘见，或手足红缕、赤痕、大便黑。”详细地描述了肝硬化和肝硬化腹水的临床体症。腹涨和腹上青筋为腹水和腹壁静脉曲张，是由于门脉高压和侧支循环的开放。手足红缕、赤痕俗称“朱砂手”，就是现在所说的“肝掌”，它与“蜘蛛痣”的体征是同一道理。已知肝脏对激素有灭活作用，当肝炎重病便是，有人认为体内雌激素浦破坏减少，或性激素失调，雌激素在血中蓄积，具有使小动脉扩张的作用。“蜘蛛痣”或“肝掌”可能就是这些部位小动脉扩张的结果。并有“大便黑”的记载，说明有食管或胃底静脉曲张破裂造成上消化道出血，经消化液的分解作用以及与多种物质如胃酸、肠液、亚硝酸盐、硫化氢等接触后，可使亚铁血红蛋白（红色）氧化为高铁血红蛋白（棕色），或使血红蛋白所含的铁转变为硫化铁（黑色）而形成黑便或潜血试验强阳性。小水利说明蓄血成胀造成的水肿，小便仍可通利。   肝藏血，唐·王冰注释《素问》中说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。从生理学来看，人体即使在安静休息时，血液总量的绝大部分依然在心血管内迅速地循环流动着，这部分血量称为循环血量。而在活动时更促进了血液循环，以适应生理功能的需要，因此有“感受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”的记载。还有一部分含血细胞较多的血液滞留在肝、肺、皮下和脾等处的血窦、毛细血管网和静脉内，流动较慢，这部分血量称为储备血量。因此肝脏也起了部分储血库的作用。 肝脏的解剖和生理 　肝脏是体内最大的器官，其代谢活动十分复杂。在显微镜下可见到肝脏由无数独立的功能单位构成，通常称这些功能单位为肝小叶，其中含有中央静脉，而周边则有门管三联体，然而Rappaport认为腺泡的概念是具有生理意义的功能单位，这种概念认为，门管三联体结构是功能性微血管单位，位于腺泡的中心而不是周边，根据与供血血管距离的远近，每个腺泡可分为三个带，传统的肝小叶中心区带实际是两个或更多腺泡的边缘（或称Ⅲ带）。   为了方便临床，可从血液供应、肝细胞、胆道、窦状隙细胞和细胞外基质几个方面来讨论肝脏。肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血供，前者约占入肝总血流量（1500ml/min）的75%，两种血管各自的小分支即终末门微静脉和终末肝静脉均在门管三联体区（即Rappaport的Ⅰ带）进入各个腺泡，然后汇聚的血液流入肝板之间的血窦，营养物质经肝细胞与血窦之间的窦间隙（Disse隙）进行交换，邻近几个腺泡的窦血流汇入终末肝微静脉（即中央静脉,肝腺泡Ⅲ带），这些肝微静脉汇合最终形成肝静脉。肝静脉将收集来的血液输入下腔静脉，此外。肝内丰富的淋巴管也是肝脏的引流途径。肝脏的血液供应在肝硬化和其他慢性肝病时常受影响，而且通常表现为门静脉高压。   肝细胞（实质细胞）构成肝脏的大部分，这些多边形的细胞邻近血液充盈的血窦并排列成片状或板状结构，板状结构从每个门管三联体向着相邻的中央静脉呈放射状分布。肝细胞进行各种复杂而精细的代谢活动，因此肝脏在体内的代谢中处于中央地位。肝细胞的重要功能包括生成与分泌胆汁；调节糖代谢的动态平衡；合成脂质与分泌血浆脂蛋白；调节胆固醇的代谢；合成尿素、血清蛋白、凝血因子、酶和其他蛋白质，以及对药物及其他外来物质的代谢与解毒。不同区域的肝细胞在执行其功能时表现出代谢的异质性（如糖原合成主要在Ⅰ带而葡萄糖合成以Ⅲ带为主）。大多数的肝脏疾病都发生不同程度的肝细胞功能紊乱，因此而出现各种异常的临床表现和实验室改变。   胆道始于相邻肝细胞形成的胆小管，这些胆小管逐渐汇集成汇管、小叶间胆管及较大的肝管。出肝门后，肝总管与胆囊管合成胆总管并开口于十二指肠.胆道中任何一处的胆流受阻均可引起胆汁淤积的特殊临床表现和生化改变。   窦状隙细胞至少有4组：内皮细胞、Kupffer细胞、窦周贮脂细胞和凹细胞。 (1)内皮细胞因缺乏基底膜和含有较多的微孔（窗口）而不同于身体其他部位的血管内皮细胞，它允许营养物质和大分子物质穿过与附近肝细胞间的Disse间隙而相互交换。内皮细胞也能摄取各种分子和颗粒，合成影响细胞外基质的蛋白质，并在脂蛋白的代谢中起一定的作用。 (2)形似纺锤体的Kupffer细胞内衬于肝血窦，是机体网状内皮系统的重要组成部分，它们来源于骨髓的前体,起组织中巨噬细胞的作用，主要功能包括吞噬外源性物质、清除肠源性毒素和其他有害物质、调节免疫应答。由于肝内存在Kupffer细胞且肝血供丰富，所以感染或其他全身性疾病常继发性地累及肝脏。 (3)窦周贮脂细胞（Ito细胞）贮存维生素A并在肝损伤时转化为成纤维细胞，它们可能是肝纤维化的主要来源，当然这需要进一步研究证实。 (4)罕见的凹细胞被认为是具有自然杀伤作用的组织淋巴细胞，其在肝病时的作用未明。   肝细胞外基质包括器官的网硬蛋白机构，包括几种来自胶原、板层、纤维细胞的分子和其他细胞外基质糖蛋白。基质间的相互作用和功能仍未完全明了。   特定的疾病有影响不同结构成分的状态的倾向，常常出现临床和生化的特征性改变（如急性病毒性肝炎主要表现为肝细胞损害、原发性胆汁性肝硬化以胆汁分泌障碍为主、隐原性肝硬化出现纤维组织生成和血流受阻）；某些疾病（如严重的酒精性肝病），则所有的肝结构受损，导致多种功能紊乱。肝病的症状常反映出肝细胞坏死或胆汁排泌障碍，其缺陷通常是可以修复的。对肝细胞损伤肝脏有非常大的再生能力。肝细胞坏死的机制是非常复杂的，新近多将研究的焦点集中在细胞凋亡，它是一种为细胞遗传性物质和基质信号传导途径调节的程序性死亡。甚至可以完全修复大面积的坏死，如在急性病毒性肝炎时，然而不完全性再生和纤维化可引起超越整个腺泡的融合性损伤或形成不明显的慢性损害，肝纤维化本身并不引起症状，但由此产生的门脉高压则引起临床表现。 肝动脉病变 肝动脉先天性异常很常见。主要变异包括左右肝动脉换位，多出现一根左肝动脉或右肝动脉，或者肝动脉由肠系膜上动脉发出。这些变异通常没有临床意义，但对外科手术和血管造影很重要。   肝动脉闭塞常由血栓、栓塞、腹部外伤或手术结扎引起。血管闭塞可引起肝缺血性梗死，但后果不定，因为肝血管床和侧支循环范围有个体差异。   肝动脉内血栓常由肝动脉炎引起，大约60%的多发性结节性动脉炎患者累及肝动脉及其分支，且15%的患者发生血栓性肝动脉闭塞并导致肝细胞梗死。创伤、肝移植、经肝动脉灌注抗癌药物也可引起血栓性肝动脉闭塞。肝细胞梗死还可发生于无血栓形成的休克、充血性心力衰竭和妊娠毒血症。   肝动脉瘤并不少见，常为囊性和多发性。可表现为腹痛、黄疸和胆道出血。肝动脉瘤增大到一定程度可引起肝外机械性胆道梗阻，若不治疗75%的肝动脉瘤可向胆总管、腹腔或邻近空腔脏器内破溃，死亡率很高。病变常继发于感染、动脉硬化、外伤和多发性结节性动脉炎。增强CT和血管造影是诊断肝动脉瘤最佳的手段。一旦确诊，应立即行动脉导管栓塞术，如这种治疗失败，则需行肝动脉结扎术。 肝静脉病变 静脉闭塞性疾病   肝静脉闭塞性（Veno-occlusive）疾病，是指肝微静脉和肝静脉的小分支发生的管腔闭塞性病变，不累及肝静脉大分支。   静脉闭塞性疾病导致缺血性坏死、充血和肝硬化。农吉利和千里光类灌木茶叶（西印度群岛用灌木制成的草茶）中提取的吡咯啉生物碱可引起肝小静脉损伤，其他肝脏毒物（如二甲基苯亚硝基胺、黄曲霉毒素、硫唑嘌呤和某些抗癌药）以及辐射也可以引起。这种病变还可作为移植物抗宿主反应的组成部分。   肝静脉闭塞性疾病可急性起病，表现为突发性腹水和肝脏肿大，有触痛，但肝表面光滑，患者可自动恢复，或死于急性肝功能衰竭。另一些日后出现复发性腹水、门静脉高压，最终发展为肝硬化。治疗上除了去除有害毒素外还没有其他特殊的疗法。相关的门静脉高压的治疗与 Budd-Chiari 综合征相似。                   Budd-Chiari综合征   此病是一种由于肝脏静脉血流受阻引起的综合征，通常是因肝脏大静脉内血栓形成所致，临床上并不多见。   肝静脉及其开口先天性缺如可引起 Budd-Chiari 综合征，但通常血栓是获得性的，并与高凝状态有关。这种状态见于骨髓增生异常疾病，如真性红细胞增多症、镰状细胞性贫血、阵发性血红蛋白尿、正常凝血抑制物（如抗血栓素Ⅲ,蛋白C、蛋白S、因子VLeidin）的遗传缺陷、女性激素的存在（口服避孕药和妊娠），此外，腹部外伤、化脓性肝内病灶、肝静脉内的肿瘤，特别是原发性肝癌和肾细胞癌，可引起直接压迫和凝血倾向，许多患者的病因常不明。 病理学   肝静脉阻塞可发生在肝静脉的任何部位，但常见于肝静脉汇入下腔静脉的入口处。阻塞常由血栓引起，但有时也因血栓或增生性炎症遗留的纤维索、纤维网、纤维膜所致。在急性期肝脏肿大，表面光滑，呈紫色，镜下肝实质表现为肝窦严重充血，肝腺泡Ⅲ区内的肝细胞结构破坏。慢性期可发生纤维化和结节样再生，从而使正常肝脏结构丧失。此外，可发生门脉高压从而导致脾肿大和门体分流，而且20%的患者可继发门静脉血栓形成。由于肝尾叶血流直接汇入下腔静脉而通常不受影响，后期可代偿性增大。 症状和体征   患者常出现腹痛，肝肿大并有触痛，但表面光滑，而且并发大量难治性腹水和轻度黄疸。急性发病可致肝功能衰竭和死亡，但更常见的是 Budd-Chiari 综合征，经数月而转为慢性，患者存在模糊不清的腹痛和门脉高压、脾肿大等肝硬化表现。因尾叶增大，可在上腹部触及一包块，压迫肝区不能使颈静脉充盈（肝颈静脉回流征阴性）。下腔静脉阻塞可导致腹壁明显水肿，伴腹壁静脉曲张（血流由盆腔经脐静脉流入肋缘静脉）和下肢重度水肿。 诊断   生化检查异常没有诊断价值，肝脏同位素闪烁扫描可发现尾叶增大，肝静脉造影可确定血栓的范围和腔静脉是否受累，肝活检可见肝充血和肝腺泡Ⅲ区肝细胞消失，超声检查可发现肝静脉血流异常和尾叶增大，多普勒超声可探测出血流改变，MRI显示肝静脉流出道缺如和下腔静脉或门静脉的异常。 治疗   对门静脉和下腔静脉尚未闭塞的患者，应尽早考虑进行门腔静脉侧支吻合减压术。保守治疗适用于那些肝静脉尚未完全阻塞或临床症状明显改善的患者，对那些急性、暴发性发病或终末期病例，肝移植术是必需的，术后应长期使用抗凝剂。 门静脉病变 门静脉先天性异常（如闭锁）是由于卵黄静脉及其腹侧吻合支异常闭锁所致；门静脉多腔样变一般于出生后不久出现，是由于出生后血栓形成继而再通，形成新的管腔的结果；门静脉血管瘤极为罕见。 门静脉血栓   门静脉血栓（PVT）可发生于门静脉的任何一段。半数以上的病例病因不明，但可能与全身或局部感染（如化脓性门静脉炎、胆囊炎、邻近部位的淋巴结炎、胰腺炎和肝脓肿）有关。PVT可发生于10%的肝硬化患者并常并发于肝细胞癌病例；PVT还可发生于妊娠（特别是子痫患者）和引起门静脉淤血的患者（如肝静脉阻塞、慢性心力衰竭、缩窄性心包炎）；胰腺，胃或其他部位肿瘤侵袭门静脉时也可引起PVT，与Budd-Chiari 综合征相似；有血栓形成倾向的血液学情况也可导致PVT，它也可见于肝胆手术或脾脏切除术后。 症状和体征   PVT 的临床后果取决于血栓形成的部位、范围、进展速度及原发性肝病的性质。门静脉血栓形成可导致肝硬化或节段性萎缩，若同时合并肠系膜静脉血栓形成则可急性致死。.约1/3患者门脉血栓形成缓慢，可形成侧支循环，而且门静脉可再通（门脉多腔转行），但最终仍进展为门脉高压。在新生儿，脱水和多种炎症可导致 PVT ，然而依据侧支循环的情况，门静脉高压可至儿童后期才出现.结节状再生性增生，是一种少见的疾病，肝细胞增生性病灶在肝内随处可见，并与门脉高压相关.这些肝细胞结节被认为是由血管炎所致，引起缺血性损伤和中央静脉压迫。   原发病（如肝细胞癌）的症状可表现得比较明显，食道曲张静脉出血多见，如果肝功能正常，患者往往能忍受反复的小出血，脾肿大是其主要特征，在儿童尤为明显，一般无腹水。 诊断和治疗   存在门脉高压而肝功能正常时应怀疑 PVT 的存在，超声和CT有助于诊断；但确诊有赖于血管造影（如经脾门静脉造影，肠系膜上动脉造影的静脉相）或 MRI。 在急性PVT 患者，因血凝块已形成，抗凝剂治疗已属太晚，但它可防止血凝块的播散；对慢性 PVT患者，可予保守治疗。对食道静脉曲张出血应首选内镜下食道静脉栓塞术。门脉系统外科减压术存在较多问题，因为常无适于作恰当分流的静脉。如果脾静脉尚未阻塞，可选作远端脾肾静脉分流术，如果此举失败，可行肠系膜-腔静脉分流术。由于小静脉更易形成血栓，故儿童分流术应尽量延迟。 门静脉系统结构 门静脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，与腔静脉系统相比，在机能和结构上具有以下特点：   １、门静脉是肝的机能血管，收集了消化道、脾、胰、胆囊的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，除作为肝本身的代谢能原外，还合成新的物质，供给全身组织的需要。   ２、其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终端为肝血窦状隙。且门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构。   ３、门静脉与腔静脉之间存在较多的交通支，在门静脉高压时，为了使淤滞在门静脉系统的血液回流，这些交通支大量开放，而建立侧支循环，其主要侧支循环有：（1）食道下段与胃底静脉的曲张；（2）脐静脉的重新开放；（3）门静脉系的痔静脉与腔静脉系中、下痔静脉吻合，形成痔核。                                 肝窦疾病 肝窦扩张可发生于右心衰，并可由于代谢性类固醇激素的应用而加重。     肝紫斑病是一种少见的肝血管病变，以肝实质内出现随机分布并充满血液的小腔隙为特征，发病机制可能为原发性肝窦内皮细胞功能减弱和肝细胞坏死。紫斑病与应用硫唑嘌呤，代谢性类固醇激素和口服避孕药有关，紫斑病常无症状，一般为意外发现，但病灶可破裂。                                     肝脏的造血功能 肝脏在胚胎第8～12周为主要造血器管，至成人时由骨髓取代，造血功能停止。     肝脏病变时可引起血液的异常变化，如红细胞实质的改变和数量的减少，可造成溶血及各种贫血。血小板的减少可造成出血，严重时可危及人的生命。但是在某些病理情况下，肝脏仍有可能恢复其造血功能，如慢性失血所致的小红细胞。     危重肝病在严重贫血与溶血的同时，可出现棘细胞( 齿轮细胞)。肝炎时嗜酸细胞增多，此时肝脏释放出大量嗜酸细胞趋化因子以吞噬抗原-抗体复合物，这是一种保护性机制。 以上情况均说明肝脏存在造血功能，而且在某些病理情况下其造血功能恢复。                                           肝脏的血液循环 肝脏血液供应非常丰富，肝脏的血容量相当于人体总量的14%，成人肝每分钟血流量有1500-2000ml。     肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括肝固有动脉的门静脉，属双重血管供应；出肝血管是肝静脉系。肝血管受交感神经支配以调节血量。     肝动脉是肝的营养血管，肝血供的1/4来自肝动脉，肝动脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间动脉，将直接来自心脏的动脉血输入肝脏，主要供给氧气；门静脉是肝的功能血管，肝血供的3/4来自于门静脉，门静脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间静脉，把来自消化道含有营养的血液送至肝脏“加工”。    门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，门静脉还与腔静脉间存在侧枝吻合，正常情况下，这些吻合枝是不开放的。由于上述血管间的联系，当肝脏某些病理因素（如肝硬化）导致门静脉循环障碍时，血流受阻，可引起脾脏淤血肿大。当侧枝循环开放，如致食管静脉淤血曲张，甚至破裂出血；如通过直肠静脉丛形成门静脉和下腔静脉吻合，可致此处静脉丛破裂导致便血；如通过脐周静脉丛形成门静脉和上、下腔静脉吻合，门静脉高压时，可出现脐周静脉怒张。 肝脏最小的结构单位 目前肝腺泡被认为是肝脏的最小结构单位，也是最小的功能单位。肝腺泡大致为卵圆形，是以汇管终末分支为轴的一个实质团块，三四个单腺泡组成集合腺泡，三四个集合腺泡组成腺泡团块。至少有4个腺泡团块集合在一起才能被肉眼辨认。这很像不同粗细的树干分支，小分支和附着一串串大小不等的葡萄样终末支。肝腺泡有3个代谢区。1区是指最接近门脉终末支中轴肝细胞，此区血液成分近动脉性，氧分压高，细胞代谢比较活跃，抗病能力强，再生出现早。2区是1区和3区的过渡区。3区是距门脉终末支最远的边缘部分，即肝静脉终末支周围区，其肝窦内血氧分压最低，细胞营养条件差，细胞的再生能力与抵抗力较弱。 肝脏在激素代谢过程中的作用 激素是人体内各种内分泌腺所分泌的一类化学物质，它在神经系统的影响下参与调节体内的物质代谢过程，各种物质在体内只有保持一定的浓度，才能使物质代谢正常进行，激素过多或不足，都会使物质代谢发生紊乱。     人体一方面可以控制激素的分泌量，同时肝脏又能将某些激素转变为无活性或活性较小的物质，以调节激素的作用。     激素在体内不断地被破坏而失去其活性的这种作用称为激素的灭活，激素灭活后的产物大部分由尿排出。在正常情况下，各种激素的生成与灭活处于相对平衡状态之中。     激素的灭活主要是在肝脏中进行     肝脏中的胰岛素酶能使胰岛素迅速灭活，这大概便是胰岛素在人体内的半衰期（即减少一半活性所需要的时间）只有3～5分钟的主要原因。     甲状腺素一部分在肝内放出碘而失去活性，一部分经肝随胆汁排入肠内，在胸中可被再吸收或遭细菌破坏。     腔类激素（肾上腺素、去甲肾上腺素）可以在肝内进行脱氨或与葡萄糖醛酸结合而灭活。     类固醇激素如氢化考地松可在肝内还原成四氢氢化考地松而失活。     雌激素和醛固酮可在肝内与葡萄糖醛酸结合失去活性；雄激素在肝内与硫酸结合失去活性。     脑垂体后叶释出的抗利尿激素（又称血管加压素）也与肝内葡萄糖醛酸结合被灭活。 当肝脏发生疾病时，肝脏对激素的灭活功能降低而使某些激素在体内堆积，引起物质代谢紊乱 如：醛固酮、抗利尿激素等一旦在体内堆积，就会引起水、钠滞留，严重肝脏病时出现的水肿或腹水就与上述两种激素分泌过多有关；体内雌激素过多时，女性可见月经失调，男性可致乳房发育、阳痿和睾丸萎缩，肝病患者出现“肝掌”和“蜘蛛瘤”，就是因雌激素分泌过多使小动脉扩张而引起的。                                     肝功能不全 肝脏的功能繁多，就肝实质细胞而言，大体可以归纳为代谢、分泌、合成与生物转化（解毒）等功能。   Kupffer细胞除具有强大的吞噬功能外，尚有调节肝内微循环、参加某些生化反应（如脂类的分解代谢、合成尿素与胰岛素降解等），并可分泌多种细胞因子和炎性介质，对机体的防御、免疫功能有着极其重要的作用。   各种致肝损伤因素作用于肝组织，均可引起程度不等的肝细胞损伤与肝功能障碍。严重的肝实质细胞和Kupffer细胞功能障碍错综复杂地形成肝功能不全的临床综合征，进一步发展为肝功能衰竭。 肝的大体形态概述 肝是人体最大的消化腺，具有分泌胆汁、储存肝糖原及解毒等重要功能。肝呈红褐色、质地柔软。成人肝的重量相当于体重的2%，新生儿肝占体重的5%。据统计我国成人肝的重量，男性为1154-1446.7g，女性为1028.93-1378.85g。最重的肝，两性均可达2000g左右。胎儿和新生儿肝的体积相对较大，可占据腹腔容积的一半以上。肝的绝对重量以26-40岁者最重，以后逐渐减轻。国人肝的长、宽、厚约为25.8cm×15.2cm×5.8cm。 肝的形态结构 一）肝的各面 肝可分为膈面和脏面。 1.膈面  接膈的下面与膈穹窿相适应，呈向上的隆凸。膈面可分为上、前、右、后等四部，其间并无明显界限。上部与肝的前面分界不明显，此部借膈与右侧膈胸膜、右肺底、心包和心脏及左侧膈胸膜和左肺底的小部分相邻，故肝脓肿或囊肿可经膈破溃到右侧胸膜腔及右膈。前部分呈三角形，与膈和右侧第6-10肋相对，并在胸骨下角的下方附近，贴附到胸骨剑突及腹前壁，左侧与第7、8肋相对。右部借膈与右侧第7-11肋相对，后部在膈的后上方略呈三角形，大致位于肝冠状韧带后侧，此部包括裸区、尾状叶及左叶等。 2.脏面　 与腹腔器官相邻，表现凹凸不平，此面略呈H形的沟，其中部呈横位的沟称肝门，有肝管、淋巴管、门静脉、肝固有动脉左、右支，肝的神经等出入。这些结构由结缔组织包绕共同构成肝蒂。肝门两端有矢状位的两个纵沟，左侧纵沟窄而深，其前部有肝圆韧带。此韧带由胎儿时期的脐静脉闭锁而成，向前离开此沟后，即被包裹在镰状韧带的游离缘中，连至脐。左侧纵沟的后部容纳静脉韧带，它是胎儿时期静脉导管的遗迹，故又称静脉韧带。右侧纵沟阔而浅，其前部有一个胆囊窝，后半部为一宽阔的沟有下腔静脉经过，故名腔静脉沟，在腔静脉沟上端处有肝左、中、右静脉的短干注入下腔静脉。此外在沟内还有若干肝小静脉注入下腔静脉，临床称此沟为第二肝门（有人认为腔静脉沟上端肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门，而腔静脉窝下部的肝小静脉注入下腔静脉处，称第三肝门）。肝的脏面借H形的横沟分为四叶，左纵沟左侧为左叶，右纵沟右侧为右叶、左、右纵沟之间在肝门前方的部分为方叶；肝门后方为尾状叶。 肝的前（下）缘锐利，其左侧有一切迹称肝圆韧带切迹（或脐切迹），肝圆韧带在此通过。右侧胆囊窝处亦形成胆囊切迹，胆囊底常在此露出。后缘圆钝，朝向脊柱。右缘圆钝，即肝右叶的右下缘，其最低点约在右侧腋中线第10肋处。左缘薄锐，左后端处肝实质逐渐消失，移行为纤维索。 （二）肝的分叶与分段 单纯根据肝外形的沟裂，将肝分为左叶、右叶、尾状叶、方叶，此与肝内管道的分布并不完全相等。而根据腐蚀标本，依据肝内管道系统的分布并结合肝的外形可以看到叶与叶之间或段与段之间存在明显的裂隙。据此肝有三个叶间裂，三个段间裂。叶间裂包括肝中裂、左叶间裂、右叶间裂。段间裂有左外叶段间裂、右后叶段间裂和尾状叶段间裂。由这些裂将肝分为右半肝、左半肝，五个叶、六个段。现代肝脏外科即依据这些分叶及分段方式，施行半肝、肝叶或肝段切除术。 所谓左、右半肝是门静脉左及右支分别流注部分，它位于肝中裂的左、右两侧。肝中裂为经下腔静脉左缘至胆囊切迹中部连线的平面，肝中静脉位于此裂中。右半肝又被右叶间裂分为右前、右后叶。右叶间裂为下腔静脉右缘至胆囊切迹中点右侧的肝前缘的外、中1/3交点处连线的平面，肝右静脉位于此裂中。左半肝被肝的脏面左纵沟分为左内、左外叶。因左纵沟内有门静脉左支（矢状方向），一般为临床上实际应用的界限，以左纵沟左侧约1cm处的平面为准。 左外叶和右后叶各自有一横的段间裂，将它们分为上段、下段，肝左静脉位于左外段间裂内。 尾状叶由一纵向的段间裂分为左、右两段，分别属于左半肝、右半肝。 国外学者对肝的分段与国内有所不同，一般只分肝叶、肝段两级。Healey等根据肝动脉和肝管在肝内的分布情况，以正中裂（主裂）将肝分为左叶、右叶，此即国内的左半肝、右半肝，再以肝裂分为左内侧段、左外侧段、右前段、右后段，此即国内所称的肝叶。每个肝段还可进一步分为两个区。 肝脏的毗邻 肝右叶膈面在膈以上邻近右胸膜腔和右肺底，肝左叶膈面在膈以上邻近心包和心脏的下面，小部分与腹前壁相邻。   肝右叶脏面前部与结肠右曲及横结肠右端相邻，后叶与右肾上腺与右肾相邻，在内侧靠近肝门右端处与十二指肠上部相邻。   左叶脏面下面接触目前壁和贲门相邻，左叶后缘内侧近左纵沟处静脉导管窝左侧与食管腹腔段相邻。方叶下面近肝门处与胃幽门部相邻。 肝脏的被膜及韧带 肝脏的膈面后部与膈相近连处的裸区、脏面的胆囊窝、腔静脉窝及肝门处均无腹膜覆盖，其余部分则被覆有腹膜。在腹膜与肝实质之间，还有一层结缔组织膜，一般称为肝纤维囊。Glisson囊被覆于肝表面，在肝门处包绕于门静脉、肝动脉和肝管周围，构成血管周围纤维囊，随上述三种结构在肝内的各级分支分布，共同组成Glisson系统。通常以肝内缺少Gilsson系统分布的肝裂为界线，将肝分为叶和段。肝纤维囊构成的血管、神经鞘，其分支进入肝内，即构成肝小叶间的小叶间结缔组织。肝纤维囊外面的腹膜与附近器官之间，形成多种皱璧，以固定肝的位置。肝与腹前壁和膈之间有肝镰状韧带，左、右冠状韧带及左、右三角韧带；在肝与胃和十二指肠之间有小网膜，肝与右肾之间有肝肾韧带。上述所指的韧带与关书间的韧带不同，实为腹膜被覆在肝与其它脏器之间所形成的结构。 （一）肝镰状韧带 此韧带是由二层腹膜形成的皱壁，呈矢状位，自脐延伸至肝上面，其游离缘内有脐至肝门的脐静脉索，它相当于左、右肝的分界。在肝镰状韧带的游离缘中还包裹有肝圆韧带（lig　teres　hepatis），此韧带由胎儿时期脐静脉闭锁而成，从左纵沟的前部一直延伸连至脐；左纵沟的后部容纳静脉韧带，它是胎儿时期静脉导管的遗迹。临床可利用肝圆韧带从脐至肝的胚胎遗迹作为肝内血管造影和注射药物入肝的途径。 （二）肝冠状韧带 此韧带由前、后两层腹膜而成；前层由裸区前上缘，反折膈下面的腹膜；后层则自肝下面向后至肝裸区下缘，然后反折至膈下面的腹膜。后层的一部分由肝至右肾上腺前面称之为肝肾韧带。肝冠状韧带一般分为左、右两部，位于肝右叶者为右肝冠状韧带，位于肝左叶者为左肝冠状韧带。 （三）肝三角韧带 此韧带左右各一，实为左、右冠状韧带向两侧的直接延续。左三角带由肝左叶的后面至膈的下面，直至肝左缘附近。右三角韧带由肝右叶的后部至膈下面，达肝右缘附近。 （四）肝胃韧带 薄而柔软，实质是腹膜在肝门与胃小弯之间的部分。上部经胃小弯附着于静脉导管窝底，此韧带内有胃左、右动脉，胃冠状静脉，幽门静脉，胃神经丛及其分支，胃上淋巴结及淋巴管等。 （五）肝十二指肠韧带 实为肝胃韧带在肝门与十二指肠上部之间的部分。右缘游离，构成网膜孔的前缘，其中含有动脉、门静脉、胆总管、少数淋巴结、淋巴管及神经丛等。 肝脏的血管 肝的血管包括入肝血管和出肝血管两组。入肝血管又称肝门血管系，包括肝固有动脉和门静脉。出肝血管是肝静脉系。 （一）肝固有动脉 由腹主动脉的腹腔干三大分支之一的肝总动脉发出的分支，在肝门附近分为左、右终支    入肝；入肝后分为右肝固有动脉和左肝固有动脉。 左肝固有动脉入肝后分为内叶动脉和外叶动脉，分布于左肝的内叶和外叶；也可有左肝固有动脉分为上段和下段动脉，分布于左肝部的外叶。 尾状叶的血液供应特殊，它不属于右叶也不属于左叶。它有三条独立的动脉进入尾状叶，其中起自右肝固有动脉的占35%，起于左肝固有动脉的占12%。 （二）门静脉 由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成的门静脉，经小网膜游离缘肝十二指肠韧带内上行至肝门，一般分二主支入肝，称之为门静脉左支和门静脉右支。 1.门静脉左支  从门静脉分出后，向左横行于肝门横沟内，至矢状沟向前行于脐静脉窝的肝圆韧带内，末端成盲端，称之为囊，其末端与肝圆韧带接相接。它入肝分文有七支，分别称之为：①尾状叶左段静脉；②外上段静脉；③静脉导管小支；④左叶中间支；⑤外下段静脉；⑥左叶前支及内叶静脉。 2.门静脉右支  主要分布于右肝，一般较左粗短，自肝门分出后，向右行于肝门的横沟内，沿肝门的右切迹行进，随即进入肝实质。其末端分为两支，即前叶静脉和后叶静脉。但也有人没有门静脉右支的约占23%、一般分为三大文，即①尾状叶右段静脉；②后叶静脉；③前叶静脉。 3.门静脉的侧支吻合  门静脉与腔静脉（上、下腔静脉）之间存在侧支吻合，当门静脉因某种原因产生门脉高压时，门静脉与上、下腔静脉系之间存在的丰富吻合支，可以发生交通，主要有下列四支： （1）通过食管静脉丛在食管下端与胃的贲门附近形成门静脉与上腔静脉吻合，其具体途径为胃左静脉—食管静脉—奇静脉的交通；当门静脉高压时，此处静脉丛破裂可产生大量呕血。 （2）通过直肠静脉丛形成门静脉与下腔静脉间的吻合，具体途径为直肠静脉—直肠静脉丛—直肠下静脉及肛静脉交通；当门脉高压时，此处静脉丛破裂可导致便血。 （3）通过脐周围静脉丛（网）形成门静脉与上、下腔静脉间的吻合，其具体途径为附脐静脉经脐周围静脉丛（网）—腹壁浅静脉、胸、腹壁静脉和腹壁上、下静脉交通；当门静脉高压时，脐周静脉怒张，并形成“海蛇头”。 （4）通过贴近腹后壁属于门静脉系的肠系膜上、下静脉的小属支与属于腔静脉系的下位肋间后静脉、膈下静脉、腰静脉、肾静脉和睾丸（或卵巢）静脉等小属支相吻合。 由于门静脉循环障碍，血流受阻，也可以引起脾肿大，胃肠淤血，成为产生门脉高压性腹水的原因。 （三）肝静脉 出肝的血管主要是肝静脉系，其较大的属支行走于入肝血管的主要分支之间。肝血窦内的血液经过物质交换后，汇入肝小叶内的中央静脉，再汇入小叶下静脉，它们反复汇集最后成为三支大干，分别称之为肝左、中、右静脉（简称肝静脉）。而肝内静脉的解剖学关系极为重要，因为肝静脉的分离为肝部分切除的重要部分。一般肝内静脉排列较肝内的门静脉分支简单。可以分为肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉三支。 （1）肝左静脉：主干位于左段间裂内，收集左外叶的静脉血。又可分为：①左后缘静脉；②左叶间静脉；③内侧支。 （2）肝中静脉：主干位于肝中裂的上半部，收集左内叶与右前叶的静脉血。可分为上、中、下三组。 （3）肝右静脉：主干位于右叶间裂内，收集右后叶和右前叶上部静脉血。可分为上、中、下三组。 肝管系统 一般分为肝内和肝外两部分。肝内部分起自肝小叶内相邻细胞间的毛细胆管（毛细肝管）依次汇合成小叶间胆管、肝段肝管、肝叶的肝管。肝外部分包括左、右肝管，肝总管，胆囊，胆囊管和胆总管，胆总管止于Vater壶腹与胰管共同汇合开口于十二指肠降部。 关于肝内肝管系统的分支，根据近年的研究，肝被肝中裂分为左、右肝部。左肝部分和右肝部分别由左肝管和右肝管所引流。  1.右肝部  分前叶和后叶，右肝部的前、后由肝管的二级分支，分别称前叶肝管和后叶肝管。后叶肝管较长，位置稍靠上方。右肝部前叶和后叶部分为上段和下段，因此这些肝段被肝管的三级分支（即段肝管系统）所引流，段肝管又可分为前上段肝管、前下段肝管，后上段肝管、后下段肝管。 2.左肝部  分内叶和外叶，每个肝叶又分为上段及下段。 （1）外叶所分泌的胆汁由外上段肝管和外下段肝管引流。外下段肝管接受外叶的凸起部分，所以外叶下段比较大，它们均属三级肝管。 （2）内叶所分泌的胆汁也可分为内上段肝管和内下段肝管。 3.尾状叶  尾状突，尾状叶右部和尾状叶左部等三部组成。一般可分为尾状突肝管、尾状叶左肝管和尾状叶右肝管。偶尔尾状突肝管和尾状叶右部肝管汇聚成一总管，尾状叶右部的肝管可单独存在。 肝的淋巴管及淋巴结 一般认为肝小叶内无毛细淋巴管，肝的淋巴来源于肝内组织间隙。众所周知在肝细胞索 与肝血窦内皮之间为小叶内组织间隙（Disse间隙）；而该间隙与小叶间的组织间隙（Mall间隙）相通。因此有人认为肝的毛细淋巴管即起源于Mall间隙。肝内血浆可穿过窦状隙的壁进入Disse间隙，在靠近肝小叶表面处，血浆即渗入Mall间隙，最后由小叶间毛细淋巴管吸收成为淋巴。通过上述途径肝内淋巴由此导出，肝内淋巴中含有大量的蛋白质。实验证明胸导管内的淋巴1/2-1/5来自肝。 肝的淋巴管一般分为浅、深两层。肝浅层的毛细淋巴管位于浆膜下的结缔组织内，形成密集的网；肝上面（膈面）的毛细淋巴管比肝下面的更为密集，由浅层毛细淋巴管网发出的淋巴管吻合成丛，由该丛汇集成较粗的集合淋巴管，在浆膜下行走注入局部淋巴结。 （一）肝膈面浅淋巴管 分为下列五群 1.肝左叶膈前部及左侧部，向左后方经三角韧带→注入贲门淋巴结→胃胰淋巴结→腹腔淋巴结（位于腹主动脉的腹腔干四周）。 2.肝左叶膈面中央部，向左后方肝冠状韧带→贲门淋巴结→胃上淋巴结、胃胰淋巴结→腹腔淋巴结。 3.肝左、右叶膈面内侧1/3的淋巴结→经肝镰状韧带→向上穿左、右胸肋三角→心包前淋巴结、膈上淋巴结→贲门淋巴结、胃胰淋巴结、肝淋巴结→腹腔淋巴结。 4.肝右叶膈面：①中央部后方的淋巴→肝冠状韧带→沿下腔静脉→穿腔静脉孔与下腔静脉伴行→膈上淋巴结。②中央部前方的淋巴→走向右后上方→右三角韧带→沿右膈下动脉→肝淋巴结→腹腔淋巴结。 5.肝右叶膈面右侧淋巴→经右三角韧带→穿膈上行→膈上淋巴结、右肋间淋巴结，少数的也可沿右膈动脉→肝淋巴结→腹腔淋巴结。 （二）肝脏面（下面）浅淋巴管 可分为五群： 1.左叶下面前部及左侧部淋巴管；2.左叶下面右侧部； 3.右叶下面中央部；            4.右叶下面右侧部； 5.方叶淋巴管等。它们最后均注入肝淋巴结一最后入腹腔淋巴结，少数汇入主动脉前淋巴结等。了解上述淋巴管回流途径，有助于鉴别诊断肝的炎症，肿瘤转移至胸；腹腔器官所产生的症状和位置。 （三）肝脏深层淋巴管 肝的深层淋巴管多半沿门静脉的分支分布，由深面浅出走至肝门，然后在肝十二指肠韧带及肝胃韧带内下行，注入肝门淋巴结，贲门淋巴结及胃胰淋巴结；最后汇入腹腔淋巴结。 肝的浅、深层淋巴管经多种途径汇入腹腔淋巴结后，经肠干注入乳糜池（在第12胸椎和第1腰椎的右侧）入脑导管。只有少数淋巴管伴下腔静脉穿过膈的腔静脉孔，注入膈上淋巴结。 （四）肝段与肝淋巴管的关系 近年根据肝固有动脉、门静脉及肝管在肝内的分布关系，对肝各段与肝淋巴管关系的研究认为，在肝内各段的淋巴管间相互交通，在肝外也相吻合。所以不能按肝段区分淋巴管，肝各部的淋巴管的分布与肝段并不一致。我国学者根据肝各部淋巴管走向将肝分为九区，每区与肝段也不相符。普遍认为肝的淋巴管所注入的一级局部淋巴结主要的分布有五群。即肝淋巴结，腹腔淋巴结，胰十二指肠后上淋巴结，主动脉、腔静脉间淋巴结，膈上淋巴结。 肝脏的神经支配及肝的血流调节 1、肝的神经来自腹腔的交感神经和迷走神经的分支及右膈神经。腹腔神经丛的分支围绕在肝动脉和门静脉的周围形成神经丛，其分支随上述血管经肝门入肝；入肝的神经多为无髓神经的纤维，但有时也夹杂有少数的有髓神经纤维，神经纤维与小叶间血管、小叶间胆管并行，并有分支分布于汇管区的血管和胆管，它们的分支围绕静脉分支吻合成神经丛。神经纤维最后人肝小叶，穿行于Disse间隙内，其末端止于肝细胞和窦状隙的内皮。 一般认为肝胆道系统接受交感与副交感神经双重神经支配，肝血管则仅由交感神经司理其收缩，以调节血流量。 肝的传入（感觉）神经是右膈神经，其纤维一部分分布于肝纤维膜内（Glisson膜），一部分绕过肝前缘，随肝丛分布于肝内以及胆囊和肝[胆]管系统。因此肝与胆囊病变引起约右肩部放射性疼痛，一般认为是右膈神经传入的。切割、穿刺、烧灼肝并不因此产生疼痛感觉，而肝肿大或牵拉肝（纤维囊）或腹膜所形成的韧带时则可引起肝痛。关于交感神经内传入（感觉）纤维，其作用性质不清楚，可能也不与痛觉传导有关。 肝的血流受神经体液的调节：门静脉和肝动脉对自主神经或神经传出药物的反应不同。刺激交感神经或给予肾上腺素能神经的药物作用，表现为门静脉收缩，提高门静脉的压力，但不影响门静脉的血流量，而刺激副交感或给予胆碱能神经的药物对门静脉的作用很小。大量的胰高血糖素可提高门静脉的血流量，但不影响肝动脉。垂体加压素可使肠系膜动脉和脾动脉收缩，从而间接地使门静脉血流量减少，而对肝动脉几乎没有影啊。肝血供丰富，肝脏的血含量相当于人体总血量的14%。成人肝每分钟血流量1500-2000ml，门静脉是肝的功能血管，占肝血供的3/4。肝动脉是肝的营养血管，占肝血供的1/4，压力较门静脉高30-40倍。结扎动物的门静脉可使肝内脱氢酶、磷酸酶、氧化酶、肝糖原的储存等发生一系列反常的变化，并可见肝小叶内肝细胞变性、坏死。相反结扎动物的肝动脉其结扎支所属的肝组织，上述的变化明显较轻，而且结扎后两周即可代偿。因此门静脉对维持肝脏的功能所产生的作用较肝动脉更为重要。 控制肝血流的装置：实验证明当血流通过肝小叶时，在窦状隙入口和出口都有括约肌装置。窦状隙入口（即入口小静脉注入窦状隙处），有入口括约肌。此括约肌能控制窦状隙内的血液逆流。窦状隙出口处也有括约肌，称为出口括约肌，此括约肌可控制由窦状隙进入中央静脉的血流速度，将大量的血液滞留在窦状隙内，从而使血液中的营养物质和其它代谢产物，有充分的时间在肝内进行物质代谢。另外在中央静脉汇入小叶间静脉的入口处，可出现一个狭窄区，可能也具有同样的作用。肝动脉的终末支进入窦状隙处，一般具有动脉括约肌。当此括约肌开放时，窦状隙内充满富含氧的动脉血。 2、近年实验研究关于肝脏血管床是否有胆碱能受体的调节机制还存在不同意见。一般认为有两种结果，乙酰胆碱从门静脉灌注，可见肝窦呈扩张反应，阿托品可阻断乙酰胆碱的作用。因此推测肝微循环的终末部分存在胆碱能受体。但也有人观察到胆碱能药物能引起门静脉小支及肝窦状隙收缩，因此认为与肥大细胞释放的5-HT，α-肾上腺素能物质有关，与胆碱能受体的调节机制无明显关系等。目前多数学者认为对于肝脏门静脉血管床是否存在胆碱能受体的调节机制，尚待进一步探讨。肝脏微循环与肾上腺素受体的调节机制关系，实验结果提示，α-肾上腺素能受体激动剂（如NA、间羟胺）可使门静脉压明显升高。可卡因可以加强肝静脉楔压，增加门静脉血管阻力，但异丙肾上腺素对肝脏血流动力学作用不明显。上述结果也提示门静脉系统（包括肝窦）的血管是受α-肾上腺素能神经末梢所支配。其中以α-肾上腺素能受体作用为主。 不仅肝血流动力学实验证明如此，从荧光组织化学实验结果也证实肝脏的微血管调节及肝细胞功能均直接受α-肾上腺素能神经及其递质去甲肾上腺素（NA）的影响。 综上所述肝脏的血流调节，不同研究者得出互相矛盾的报道，可能是两种神经各自都有兴奋纤维（作用）和抑制纤维（作用）之故，这样才能又矛盾又统一的维持肝脏的血液调节。 肝脏的组织学结构概况 肝是人体最大的腺体，它具有导管系统，可将其分泌物排出，所以它是外分泌腺。有人认为它具有内分泌腺的性质，这是根据肝富含血窦，肝细胞产生的许多物质直接释放入血液中，影响和调节机体的代谢与生理活动。 肝细胞一面紧邻毛细胆管，另一面紧邻血窦，不论毛细胆管和血窦都是长而有腔的管道系统。肝脏是新陈代谢最旺盛的器官，在肝内进行的生化反应达500种以上，如此多的代谢活动，主要是肝内含有数百种（700多种）酶的作用。 肝内富含吞噬细胞，能吞噬和清除血中的异物，是机体防御系统的主要组成部分。此外，胚胎时期还有造血功能，正常成人肝虽不参与造血，但仍具有这种潜在能力，在某些病理状态下，肝可以恢复一定的造血功能。 肝脏图谱 肝脏的主要生理功能 肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢﹑胆汁生成﹑解毒﹑凝血﹑ 免疫﹑热量产生及水与电解质的调节中均起着非常重要的作用，因些有人把肝脏称做从体内的一个巨大的“化工厂”，是有一定道理的，肝内进行的生物化学反应达500种以上，其主要生理功能是：     一﹑ 代谢功能：     ①糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。     ② 蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官；γ球蛋以外的球蛋白﹑酶蛋白及血浆蛋白的生成﹑维持及调节都要有肝脏参与；氨基酸代谢如脱氨基反应﹑尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。     ③ 脂肪代谢：脂肪的合成和释放﹑脂肪酸分解﹑酮体生成与氧化﹑胆固醇与磷脂的合成﹑脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。     ④ 维生素代谢：许多维生素如A B C D和K的合成与储存均与肝脏密切相关，肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。     ⑤ 激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现性激素失调，往往有性欲减退，腋毛、阴毛稀少或脱落。男性阳痿、睾丸萎缩，乳房发育；女性月经不调，还可出现肝掌及蜘蛛痣等。     二﹑胆汁生成和排泄     胆红素的摄取﹑结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造﹑分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。如果没有胆汁，食入的脂肪约有40%从粪便中丢失，而且还伴有脂溶性维生素的吸收不良，如维生素A D E。     三﹑解毒作用     人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物﹑毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒。     四﹑免疫功能     肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬﹑隔离和消除入侵和内生的各种抗原。     五﹑凝血功能     几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。     六﹑其它     肝脏参与人体血容量的调节﹑热量的产生和水、电解质的调节。如肝脏损害时对钠﹑钾﹑铁﹑磷﹑等电解质调节失衡，常见的是水钠在体内潴留，引起水肿、腹水等。所以要好好呵护我们的肝脏，使其尽量免受各种理化因素的干扰。                           胆红素的代谢过程 一、胆红素的来源与生成   胆红素的来源不外以下几种：①大部分胆红素是由衰老红细胞破坏、降解而来，由衰老红细胞中血红蛋白的辅基血红素降解而产生的胆红素的量约占人体胆红素总量的75％；②小部分胆红素来自组织（特别是肝细胞）中非血红蛋白的血红素蛋白质（如细胞色素P450、细胞色素b5、过氧化氢酶等）的血红素辅基的分解；③极小部分胆红素是由造血过程中，骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素，在未成为成熟细胞成分之前有少量分解，即无效造血所产生的胆红素。   胆红素的生成过程包括：①衰老的红细胞在单核吞噬细胞系统被破坏，首先除去珠蛋白而分离出血红素；②血红素在单核吞噬细胞内微粒体的血红素加氧酶的作用下，形成胆绿素，③胆绿素在胆绿素还原酶催化下生成胆红素。   胆红素可进入血液循环，在血浆内主要以胆红素-白蛋白复合体的形式存在和运输。除白蛋白外，α1-球蛋白也可与胆红素结合。一般说白蛋白与胆红素的结合是可逆的。当血浆胆红素浓度正常时，1分子白蛋白通常结合1分子胆红素，而当血浆胆红素增多时则可结合2分子胆红素。正常成人每100ml血浆中的白蛋白结合胆红素的能力约为20-25mg，所以正常情况下白蛋白结合胆红素的潜力很大。由于胆红素与白蛋白较紧密地结合成复合体，一方面改变了胆红素的脂溶性，另一方面又限制了它自由通过各种生物膜的能力，不致有大量游离胆红素进入组织细胞而产生毒性作用。 二、肝对胆红素的摄取、转化及排泄   当胆红素随血液运输到肝后，由于肝细胞具有极强的摄取胆红素的能力，故可迅速被肝细胞摄取。肝迅速地选择性地从血浆摄取胆红素的能力与下述机制有关。   ⒈位于血窦表面的肝细胞膜上可能有特异的载体蛋白系统，胆红素等有机阴离子与膜上载体结合后，即从膜的外表面转移至内表面，然后进入胞质。当白蛋白-胆红素复合物通过肝窦壁时，胆红素与白蛋白解离，只有胆红素被肝细胞所摄取。   ⒉肝细胞内有两种色素受体蛋白即Y蛋白和Z蛋白Y蛋白与胆红素亲和力较高，在肝细胞中含量较大，约占肝细胞浆蛋白的5％，是肝细胞内主要的胆红素载体蛋白；Y蛋白与Z蛋白利用其对胆红素的高亲和力，从细胞膜上接受进入胞质的胆红素，并将它运至内质网。   肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行。在葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素被转化为葡萄糖醛酸胆红素，胆红素在肝细胞内经结合转化后，其理化性质发生了变化，从极性很低的脂溶性的未结合胆红素变为极性较强的水溶性结合物－葡萄糖醛酸胆红素，从而不易透过生物膜。这样既起到解毒作用，又有利于胆红素从胆道排泄。在肝细胞内，胆红素通过其丙酸基与葡萄糖醛酸结合，主要生成双葡萄糖醛酸胆红素。   结合胆红素被排泄至毛细胆管的过程，有内质网、高尔基复合体、溶酶体等参与，毛细胆管膜上也存在一种以载体为中介的转运过程，这一过程必须对抗浓度梯度。当肝细胞损伤时，可由于结合型胆红素的排泄障碍而造成肝细胞淤滞性黄疸。由于肝细胞内有亲和力强的胆红素载体蛋白及葡萄糖醛酸基转移酶，因而不断地将胆红素摄取、结合、转化及排泄，保证了血浆中的胆红素不断地经肝细胞而被清除。 三、胆红素的肠肝循环   结合胆红素（葡萄糖醛酸胆红素）随胆汁排泄至肠管后，在回肠末端至结肠部位，在肠管菌丛的作用下大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸，然后逐步被还原成二氢胆红素、中胆红素、二氢中胆红素、中胆素原、粪胆原及少量d－尿胆原，后三者与重氮试剂的呈色反应相同，统称为胆素原。正常人每天从粪便排出的胆素原为40-280mg，胆素原在肠管下段接触空气后分别被氧化成为尿胆素、粪胆素和d-尿胆素（三者统称为胆素），随粪便排出，成为粪便的主要色素。在小肠下段生成的胆素原约有10％-20％可被肠粘膜重吸收，再经肝门静脉入肝，重吸收入肝的胆素原大部分以原形再排入胆道，构成肠肝循环，小部（每日0.4-4.0mg）经体循环随尿排出。 肝脏对脂肪的代谢 食物消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。     饥饿时，贮存的体脂可先被运送到肝脏，然后进行分解。在肝内，中性脂肪可水解为甘油和脂肪酸，肝脂肪酶又将加速这一反应过程，甘油可通过糖代谢途径被利用，而脂肪酸则完全氧化为二氧化碳和水。肝脏还是体内脂肪酸、胆固醇、磷酯合成的主要器官之一。脂肪肝就是在脂肪代谢紊乱时，脂肪堆积于肝脏内而形成的疾病。                                     肝脏对蛋白的代谢过程 由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质的合成、脱氨、转氨一系列加工后，合成的蛋白质进入血循环，满足全身及组织器官的需要。肝脏是合成血浆蛋白的主要场所。肝脏合成的蛋白质种类很多，除血浆蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原外，球蛋白和白蛋白也是在肝脏内合成的。血浆蛋白可用作为体内各种组织蛋白的更新之列，所以对维持机体蛋白质代谢起重要作用。   氨基酸代谢的脱氨基反应及蛋白质代谢中不断产生的废物氨的处理均在肝内进行。氨是机体内有严重毒性的物质，肝脏可以把它造成无毒的尿毒，从肾脏经小便排出，达到解毒的目的。肝病病人肝功能出现障碍时，血浆蛋白就会减少，同时血氨会升高。   当肝病到了晚期，肝功能发生了衰竭，丧失了处理氨的能力，即可产生“氨中毒”，病人发生肝性昏迷，人事不知，随时有死亡的可能。   肝脏功能受损时，合成白蛋白明显减少，血浆渗透压降低，经常会出现双下肢可凹陷性浮肿并形成腹水。                         肝脏对糖的代谢过程 肝脏在血液中的血糖浓度发生变化时，会自动调节，以保持血糖浓度正常。   食物中的糖类转变成葡萄糖后，部分在肝内转变成糖原。葡萄糖经小肠粘膜吸收后，由门静脉到达肝脏，在肝内转变为肝糖原而贮存。一般成人肝内约含100克肝糖原，当身体需要时，肝糖原又可分解为葡萄糖而释放入血，其分解与合成保持平衡。但这100克肝糖原仅够禁食24小时之用。肝糖原是调节血糖浓度以维持其稳定性决定因素。肝脏能将葡萄糖合成肝糖原并储存于肝脏内，当劳动、饥饿、发热时，血糖大量消耗，肝细胞就把肝糖原分解为葡萄糖进入血液循环，维持人体的体温，供给人体活动所需要的能量。   肝脏还是一个储存器官，可以把合成糖原的葡萄糖、维生素和蛋白质等加以储藏。人体若摄取过量的营养，消耗不掉的脂肪就会在肝脏内堆积起来，引起“脂肪肝”。                         肝脏的血管系统 肝的血管包括入肝血管和出肝血管两组。入肝血管又称肝门血管系，包括肝固有动脉和门静脉。出肝血管是肝静脉系。 （一）肝固有动脉 由腹主动脉的腹腔干三大分支之一的肝总动脉发出的分支，在肝门附近分为左、右终支  入肝；入肝后分为右肝固有动脉和左肝固有动脉。 左肝固有动脉入肝后分为内叶动脉和外叶动脉，分布于左肝的内叶和外叶；也可有左肝固有动脉分为上段和下段动脉，分布于左肝部的外叶。 尾状叶的血液供应特殊，它不属于右叶也不属于左叶。它有三条独立的动脉进入尾状叶，其中起自右肝固有动脉的占35%，起于左肝固有动脉的占12%。 （二）门静脉 由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成的门静脉，经小网膜游离缘肝十二指肠韧带内上行至肝门，一般分二主支入肝，称之为门静脉左支和门静脉右支。 1.门静脉左支 从门静脉分出后，向左横行于肝门横沟内，至矢状沟向前行于脐静脉窝的肝圆韧带内，末端成盲端，称之为囊，其末端与肝圆韧带接相接。它入肝分文有七支，分别称之为：①尾状叶左段静脉；②外上段静脉；③静脉导管小支；④左叶中间支；⑤外下段静脉；⑥左叶前支及内叶静脉。 2.门静脉右支 主要分布于右肝，一般较左粗短，自肝门分出后，向右行于肝门的横沟内，沿肝门的右切迹行进，随即进入肝实质。其末端分为两支，即前叶静脉和后叶静脉。但也有人没有门静脉右支的约占23%、一般分为三大文，即①尾状叶右段静脉；②后叶静脉；③前叶静脉。 3.门静脉的侧支吻合 门静脉与腔静脉（上、下腔静脉）之间存在侧支吻合，当门静脉因某种原因产生门脉高压时，门静脉与上、下腔静脉系之间存在的丰富吻合支，可以发生交通，主要有下列四支： （1）通过食管静脉丛在食管下端与胃的贲门附近形成门静脉与上腔静脉吻合，其具体途径为胃左静脉—食管静脉—奇静脉的交通；当门静脉高压时，此处静脉丛破裂可产生大量呕血。 （2）通过直肠静脉丛形成门静脉与下腔静脉间的吻合，具体途径为直肠静脉—直肠静脉丛—直肠下静脉及肛静脉交通；当门脉高压时，此处静脉丛破裂可导致便血。 （3）通过脐周围静脉丛（网）形成门静脉与上、下腔静脉间的吻合，其具体途径为附脐静脉经脐周围静脉丛（网）—腹壁浅静脉、胸、腹壁静脉和腹壁上、下静脉交通；当门静脉高压时，脐周静脉怒张，并形成“海蛇头”。 （4）通过贴近腹后壁属于门静脉系的肠系膜上、下静脉的小属支与属于腔静脉系的下位肋间后静脉、膈下静脉、腰静脉、肾静脉和睾丸（或卵巢）静脉等小属支相吻合。 由于门静脉循环障碍，血流受阻，也可以引起脾肿大，胃肠淤血，成为产生门脉高压性腹水的原因。 （三）肝静脉 出肝的血管主要是肝静脉系，其较大的属支行走于入肝血管的主要分支之间。肝血窦内的血液经过物质交换后，汇入肝小叶内的中央静脉，再汇入小叶下静脉，它们反复汇集最后成为三支大干，分别称之为肝左、中、右静脉（简称肝静脉）。而肝内静脉的解剖学关系极为重要，因为肝静脉的分离为肝部分切除的重要部分。一般肝内静脉排列较肝内的门静脉分支简单。可以分为肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉三支。 （1）肝左静脉：主干位于左段间裂内，收集左外叶的静脉血。又可分为：①左后缘静脉；②左叶间静脉；③内侧支。 （2）肝中静脉：主干位于肝中裂的上半部，收集左内叶与右前叶的静脉血。可分为上、中、下三组。 （3）肝右静脉：主干位于右叶间裂内，收集右后叶和右前叶上部静脉血。可分为上、中、下三组。 肝组织病变谱 HBV 利用寄居的肝细胞的生命机构进行复制，但不太妨碍细胞代谢，无直接致细胞病变效应，因而不出现明显的病变，肝细胞损伤是免疫应答的结果。  AsC（指无肝炎史的慢性无症状HBV 感染）肝组织可无改变，也可出现由轻微病变至肝硬化的系列慢性肝病谱。肝活体组织检查结果正常者仅约10％、灶性炎和非特异性反应性炎症45％、轻度慢性肝炎约25％，有明显小叶病变的慢性肝炎和活动性的慢性肝炎各约10％，其中有个别已是早期肝硬化。AsC可有亚临床慢性肝炎，炎症活动十分轻微，在积分18为满分的KnodeU活动性估量系统电最高仅5—11分，并无明显肝病临床表现。将上述病例分为慢性无症状肝炎和慢性无症状携带两组，进行肝组织免疫化学研究。膜型和腮浆弥漫型抗原可能作为靶抗原，应与病变的活动性相关，但在两组间均无明显差别，即未能发现肝组织病变与病毒抗原表型有明显关系。可能由于局部免疫应答（或肝内炎症活动）十分微弱；虽也可发展至慢性肝脏病变的任何阶段，但主要是病变长期累积的结果，与一时的免疫应答的关系并不十分密切。 专家谈肝脏的认识 我们首先应谈一谈正常肝脏的情况，如位置、大小、主要的正常数值，也要谈谈肝脏在人体生理活动中的作用及如何维护肝脏健康等。     正常肝脏的重量大约是1200—1600g(2—3市斤)，占体重的l／40—l／50，小孩约占体重的1／20，肝脏位于腹腔右上部，体表定位肝上界约在右侧第五肋间，上下可有一定的活动度，可随体位的改变和呼吸而上下移动，肝下界一般不超出肋弓，也就是说在右助下不应摸到肝脏，但由于胎儿期肝内造血，新生儿期肝脏可在肋下2~4公分，6~8岁仍可在肋下触及。     检查肝脏的主要指标及其正常数值如下：     　1．血清胆红素定量：总胆红素正常值<17.1μmol／L，直接胆红素<5.0μmol／；     　2．血清丙氨酸氨基转移酶(ALT．GPT)活力测定：肝脏中此酶比血中浓度高1万倍。血清中正常值<40—50u；  3．血清蛋白质总量、白蛋白、球蛋白及白球比值测定：正常值总蛋白60—80g／L，白蛋白35g—55g／L，球蛋白20g—30g／L，白球比值为1.5—2.5：1。     　4．各型肝炎病毒复制指标血清学检测均阴性；     　5．B型超声波检查：(1)肝脏大小肝右叶斜径<130mm；(2)形态包膜光整、无特殊形变；(3)实质光点细小晴淡，分布均匀；(4)管道门静脉、肝动脉、胆管等走向正常，血管清晰；(5)门静脉内径<12~13mm(>15mm有临床意义)。     　6．其他尚可作断层造影(CT)、磁共振扫描(MRl)检查，肝穿组织学检查等。肝脏在人体生理活动中有重要作用，并且维护人体健康，现就有关问题加以简明阐述。   一、问题之一，已知肝脏对人体三大物质代谢的作用确实很重要外，肝脏对维生素与激素代谢也有重要作用，是否也简单谈一谈。     答：维生素有好多种，其中与肝脏代谢密切相关的也不少，当肝脏功能明显受损的时候，就会出现某些维生素的代谢异常。所以对肝炎患者我们临床上常常给予一些极普通又最基本的治疗措施，例如所谓的“老三片”，它就是指维生素B、C、E。激素是体内重要的调节物质，如性激素能维持性别的特征，当肝脏有明显病变或发生肝硬化时，雌性激素在肝脏内没有被灭活，导致男性女性化，使得男病人的乳房大起来，女病人月经失调等等。   二、问题之二，男性肝炎病人的乳房发育是因为肝脏对雌性激素的灭能不足所致，那么常见的眼睛、皮肤发黄又是怎么回事呢?     答：您指的是黄痘型肝炎病人的巩膜黄染，这是由于胆红素的摄取、结合和排泄，都是由肝脏承担的，成年人每日由肝脏排出的胆汁可达500—1000毫升。如果损伤的肝细胞不能转化及排泄胆红素，并且进入血中的量过多，病人的皮肤、染黄，就会出现黄疽。   三、问题之三，肝脏除了代谢、合成、排泄等功能外，其他还有什么功能？     答：其他的功能还很多，如免疫功能、对电解质的调节功能以及解毒功能等。在解毒方面特别应该引起大家的重视。因为人体在物质代谢的过程也会产生一些有毒的物质。如氨基酸、蛋白质的代谢可产生有毒氨，然而肝脏却可以把这种氨转化为尿素、再通过肾脏排出体外。人们日常服用的大部分药物也都是通过肝脏来分解、解毒，从而变成无毒或较小的物质排出体外，所以当肝功能减低时，要注意慎用药物，不用说是对肝脏有明显损害的药物不能用，即使是无明显损害的药，或可用可不用的药则坚决不用，以免增加肝脏的负担。咖啡因、酒精虽然不能算钉毒物质，但它们都是在肝脏分解代谢，转化为对身体无害的物质，如过多饮洒也会加重肝细胞的负担，因此对肝炎患者来说，酒更是绝对要禁忌的。                           第二军医大学长征医院 瞿瑶 引起肝功能损害的常见原因 肝脏其实是很脆弱的，很容易受到各种致病因子的损害，常见的导致肝脏损害的原因有以下几类：     一 感染： 在感染因素中最常见、也是大家最熟悉的就是各型肝炎病毒，包括甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，感染这些病毒后可以（也可以不）患相应的病毒性肝炎，其中甲、戊两型肝炎为急性肝炎，为粪-口途径传播，即通常所说的“病从口入”。这两型肝炎很少转变为慢性，预后比较好。乙型和丙型肝炎是由肠道外途径传播的，以血液途径最多见。在我国，通过母婴垂直传播的乙型肝炎比例很高，可能超过所有慢性乙型肝炎病例的80%。另外，一些不良生活习惯，如多个性伴侣、静脉药瘾等不仅已经成为我国的社会问题，而且也是传播包括慢性乙型和丙性肝炎在内的多种感染病的重要因素。细菌感染、寄生虫感染等也会损害肝脏，但相对于病毒而言，要少得多。     二 药物性肝炎： 本病在近几年越来越受到重视，其主要原因是我们现在使用的药物品种越来越多，医生和病人对药物的依赖也越来越重，尤其是滥用药物的问题越趋严重，在这种背景下，药物性肝损害的比例不断上升。当然有些特殊疾病的治疗，如恶性肿瘤的化疗、器官移植后的抗排异治疗、抗结核治疗，等等，这些治疗药物目前还不能因为药物具有不良反应而不用，但要做到及早发现包括药物性肝炎在内的各种不良反应，并尽早治疗，我们更主张在可预测的情况下给予预防性的保肝药物。     三 酒精性肝炎： 笔者不敢对所谓酒文化妄加评论，但酗酒绝对是对自己的不负责任。酒精对肝脏的损害是很严重的，损害的后果包括酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化，不过酒精与肝癌的关系不是非常明显。     四 自身免疫性肝炎： 这种肝炎女性多见，可能是全身自身免疫性疾病的表现之一，也就是说，除了有肝损害外，还有其他器官的炎症。自身免疫性肝炎的症状轻重不一，关键是要获得正确的诊断，然后采取相应的治疗，因为部分病人是需要使用激素的，因此要慎重诊治。     五 脂肪肝： 这个问题在前面已经提过，不再赘述。但要说明一点，脂肪肝是可以预防和治疗的。     六 其他原因：原发和继发的肝脏肿瘤、心功能不全导致肝脏淤血、某些先天性肝脏疾病、静脉高价营养等，都可以造成不同程度的肝损害，这些肝损害的早期表现往往是ALT（转氨酶）或胆红素的升高，不祛除病因，肝脏的损害会进一步加重，所以也是需要引起重视的。     　最后再强调两个问题。     一是归纳一下我们在认识转氨酶这个问题上存在的错误观念，比如：转氨酶代表肝功能；转氨酶升高就是肝炎；转氨酶正常表明肝功能正常，也是治疗肝病的追求目标；转氨酶水平正常而胆红素水平升高即“胆酶分离”；转氨酶异常就有传染性，病毒性肝炎病人转氨酶正常就没有传染性；转氨酶水平可以预测抗病毒疗效；血清转氨酶水平与肝细胞损害程度呈正比，等等，希望读者通过我的介绍能够对这些问题有一个正确的认识。     二是要善待我们的肝脏。肝脏每时每刻为我们的身体承担着巨大的责任，负担很重，因此我们每一个人都应该尽最大可能保护自己的肝脏。       一方面不要给肝脏增加不必要的负担。喝酒，尤其是酗酒，是对肝脏的极端不负责任的行为。逢时过节、遇上喜事、朋友自远方来等等喝上两盅也未尝不可，但要适可而止，少量为好，最好不要喝度数高的白酒。人与人之间的关系要靠酒精来建立和维持那是一件可悲的事。脂肪肝同样是人类自己给肝脏增加的负担，建议多听医生意见和多看看当前很多的关于减少肥胖方面的健康科普资料，合理调整饮食结构、减少食量，让自己饿着点、多吃蔬菜水果、增加运动量，不要让健身器放在家里成为摆设，或积满灰尘。       第二方面是有了肝病要及时就诊、定期随访，要得到正确的治疗，尤其是慢性病毒性肝炎，目前的治疗方法还不能十分令医生和病人满意，比如近年来发明了一些抗病毒治疗的药物，疗效并不尽如人意，但与十余年前相比已经有了很大改观，已经使许多病人得益。用中医的理论讲，抗病毒治疗是治本，西医叫对因治疗，可见抗病毒治疗是病毒性肝炎病人首先选择的治疗方案，病人一定了理解这一点，并积极配合。在此还要提醒大家，不要轻信广告。5年前我就曾看到一个所谓由祖传秘方配制而成的中成药的广告，声称可以治疗慢性乙型肝炎，而且可以完全转阴。殊不知，乙型肝炎病毒是在1963年被一个叫Blumberg的科学家（此人最近来过中国上海）发现的，Blumberg因此获得了诺贝尔医学奖。由此推测我们某些药商宣传的祖传时间不应该超过35年，不过一代人而已，何以有“祖传”，显然是欺骗天真的病人。类似虚假广告还很多，要警惕呀。在此只想告诉大家这样一个信息：经过美国FDA或中国的SDA批准上市的、而且被医院通过国家医药公司购进的药物很少或几乎不做广告。所以做的奥秘可见一斑，请读者自己判断。 肝炎后对肝细胞的损害 病毒性肝炎是一种由肝炎病毒引起的传染性疾病，一旦感染进入人体以后，就会侵及肝脏，发生炎症，并现一系列的综合性病变。它最主要的特点就是肝细胞的坏死，这种坏死不是局部的，而是迷漫性的，尤其在急性肝炎的发作期，几乎整个肝脏都在发生病变，只是在肝脏的不同部位病变的程度不同罢了。   肝细胞的坏死会出现许多症状，例如肝脏内大量的谷丙转氨酶（GPT或ALT）就会因此而进入务液中，使血液里的GPT或ALT升高。   大量的肝细胞坏死还可能使肝脏制造白蛋白和凝血因子发生因难，使血液中白蛋白降低，并可能出现腹水和发生出血现象。   肝细胞大量球死还会使运载胆红素的一种特殊蛋白质的合成发生障碍，或由于肝细胞充血、肿大，而使毛细胞管变窄阻塞，从而造成输送胆红素因难而发生黄疸。除了肝细胞的坏死以外，还表现在肝炎病毒同时又不断地刺激肝细胞分裂、再生。所以在肝炎病人的肝脏内，新生的幼稚的肝细胞往往比正常人多得多，它们在一定程度上能够补偿那些坏死而消失的肝细胞，所以有许多比较注积极休息和适当营养的肝炎病人，在几个月内即使没有进行专门药物治疗也可能达到自然痊愈。但那些发病较急、病情较重的病人应及时就诊就医，以防发慢性化的有良预后。                               肝脏的化学组成特点 肝脏在人体生命活动中占有十分重要作用，在消化、吸收、排泄、生物转化以及各类物质的代谢中均起着重要的作用，被誉为“物质代谢中枢”。   肝脏具有肝动脉和门静脉的双重血液供应，具有丰富的血窦，肝细胞膜通透性大，利于进行物质交换。从消化道吸收的营养物质经门静脉进入肝脏被改造利用，有害物质则可进行转化和解毒。肝脏可通过肝动脉获得充足的氧以保证肝内各种生化反应的正常进行。肝脏还通过胆道系统与肠道沟通，将肝脏分泌的胆汁排泄入肠道。   肝细胞亚微结构与其生理机能相适应。肝细胞内有大量的线粒体、内质网、微粒体及溶酶体等，适应肝脏活跃的生物氧化、蛋白质合成、生物转化等多种功能。 肝脏的化学组成特点   正常人肝脏重约1-1.5kg，其中水份占70%。除水外，蛋白质含量居首位。已知肝脏内的酶有数百种以上，而且有些酶是其它组织中所没有或含量极少的。例如合成酮体和尿素的酶系；催化芳香族氨基酸及含硫氨基酸代谢的酶类主要存在于肝脏中。正常人肝脏化学组成见表11-1。肝脏成分常随营养及疾病的情况而改变。例如，饥饿多日后，肝中蛋白质及糖原含量下降，磷脂及甘油三酯的含量升高。肝内脂类含量增加时，水分含量下降。如患脂肪肝时，水分可降至50%-5%左右。 表11-1　正常人肝脏的化学组成(按新鲜组织重量百分率计算) 成分 百分率 成分 百分率 水   70 Na 0.190 蛋白质＊   15 K 0.215 糖质   5-10 Cl 0.016 葡萄糖 0.1   Ca   0.012 甘油三酯   2   Mg 0.022  磷脂   2.5 Fe 0.010 胆固醇   0.3   Zn 0.006 Cu 0.002 *其中86.6%为球蛋白，6.6%为白蛋白 此外，肝脏含铁蛋白较多，是机本贮存铁最多的器官。 肝脏的解剖学 肝脏是人体中最大的腺体，也是最大的实质性脏器。肝脏主要位于右季肋部和上腹部，我国成年人的肝脏的重量，男性为1230～1450g，女性为1100～1300g，约占体重的1/40～1/50。在胎儿和新生儿时，肝的体积相对较大，可达体重的1/20。中国人的肝长径、阔径为25×15cm。    肝脏有丰富的血液供应，呈现棕红色，质软而脆。肝右端圆钝厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下两面，前后左右四缘。上面隆凸贴于膈，由镰状韧带分为左、右两叶；下面略凹，邻接附近脏器，此面有略呈H形的左右纵沟及横沟，右侧沟窄而深，沟前部有肝圆韧带，右纵沟阔而浅，前部有胆囊窝容纳胆囊，后部有下腔静脉窝通过下腔静脉。横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝门。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界与膈穹隆一致，成人肝的上界一般在锁骨中线交于第5肋水平。肝大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上部左、右肋弓之间露出3-5cm，贴靠腹前壁，所以，正常时在右肋缘下不易触及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋缘下触及肝脏，则为病理性肝肿大。小儿肝脏下界可低于肋弓。由于肝上面借冠状韧带连于膈，故当呼吸时，肝可随膈的运动而上下移动，升降可达2-3cm。腹上部以及右季肋区如受到暴力打击或肋骨骨折时，可导致肝脏破裂。   肝的邻近脏器为左叶上面膈邻近心包和心脏。右叶上面膈邻近右胸膜腔和右肺，因此肝右叶脓肿有时侵蚀膈面而波及右胸膜腔和右肺。右叶后缘内侧邻近食道，左叶下面接触胃前壁，方叶下接触幽门，右叶下面前边接触结肠右曲，中部近肝门处邻接十二指肠。后边接触肾和肾上腺。肝以肝内血管和肝内裂隙为基础，可分为五叶、四段：即左内叶、左外叶、右前叶、右后叶尾叶；左外叶又分为左外叶上、下段，右后外又分为右后叶上、下段。肝脏被许多条韧带固定于腹腔内，肝脏表面被灰白色的肝包膜包裹着。肝脏的血液供应3/4来自门静脉，1/4来自肝动脉。门静脉的终支在肝内扩大为静脉窦，它是肝小叶内血液流通的管道。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。                                       肝脏的生理功能 肝脏是人体内最大的消化腺，也是体内新陈代谢的中心站，据估计，在肝脏中发生的化学反应有500种以上。实验证明，动物在完全摘除肝脏后即使给予相应的治疗，最多也只能生存50多个小时，这说明肝脏是维持生命活动的一个必不可少的重要器官。肝脏的血流量极为丰富，约占心输出量的1/4，每分钟进入肝脏的血流量为1000-1200ml。肝脏的主要功能是进行糖的分解、贮存糖原；参与蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；解毒；分泌胆汁；吞噬、防御机能；制造凝血因子；调节血容量及水电解质平衡；产生热量等。在胚胎时期肝脏还有造血功能。 肝脏的胆汁分泌作用：肝细胞能不断地生成胆汁酸和分泌胆汁，胆汁在消化过程中可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。每天有600-1100ml的胆汁，经胆管输送到胆囊。胆囊起浓缩和排放胆汁的功能。 肝与糖代谢：单糖经小肠粘膜吸收后，由门静脉到达肝脏，在肝内转变为肝糖原而贮存。一般成人肝内约含100g肝糖原，仅够禁食24小时之用。肝糖原在调节血糖浓度以维持其稳定中具有重要作用。当劳动、饥饿、发热时，血糖大量消耗，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖进入血液循环，所以患肝病时血糖常有变化。 肝与蛋白质代谢：由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成的蛋白质进入血循环供全身器官组织需要。肝脏是合成血浆蛋白的主要场所，由于血浆蛋白可作为体内各种组织蛋白的更新之用，所以肝脏合成血浆蛋白的作用对维持机体蛋白质代谢有重要意义。肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外。所以肝病时血浆蛋白减少和血氨可以升高。 肝、脂肪与糖代谢：肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。饥饿时，贮存的体脂可先被运送到肝脏，然后进行分解。在肝内，中性脂肪可水解为甘油和脂肪酸，此反应可被肝脂肪酶加速，甘油可通过糖代谢途径被利用，而脂肪酸可完全氧化为二氧化碳和水。肝脏还是体内脂肪酸、胆固醇、磷脂合成的主要器官之一。当脂肪代谢紊乱时，可使脂肪堆积于肝脏内形成脂肪肝。 热量的产生：水、电解质平衡的调节，都有肝脏参与。安静时机体的热量主要由身体内脏器官提供。在劳动和运动时产生热的主要器官是肌肉。在各种内脏中，肝脏是体内代谢旺盛的器官，安静时，肝脏血流温度比主动脉高0.4-0.8摄氏度，说明其产热较大。 维生素、.激素代谢：肝脏可贮存脂溶性维生素，人体95%的维生素A都贮存在肝内，肝脏是维生素C、D、E、K、B1、B6、B12、烟酸、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。正常情况下血液中各种激素都保持一定含量，多余的经肝脏处理失去活性。当患肝病时，可能出现雌激素灭活障碍，醛固醇和抗利尿激素灭活障碍；出现肝掌、毛细血管扩张等临床表现。 解毒功能：在机体代谢过程中，门静脉收集自腹腔流来的血液，血中的有害物质及微生物抗的性物质，将在肝内被解毒和清除。肝脏解毒主要有四种方式：（1）化学方法：如氧化、还原、分解、结合和脱氧作用。（2）分泌作用：一些重金属如汞，以及来自肠道的细菌，可随胆汁分泌排出。（3）蓄积作用；（4）吞噬作用。肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿排出休外。 防御机能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。肝静脉窦内皮层含有大量的枯否氏细胞，有很强的吞噬能力，门静脉血中99%的细菌经过肝静脉窦时被吞噬。因此，肝脏的这一滤过作用的重要性极为明显。 调节血液循环量：正常时肝内静脉窦可以贮存一定量的血液，在机体失血时，从肝内静脉窦排出较多的血液，以补偿周围循环血量的不足。 制造凝血因子：肝脏是人体内多种凝血因子的主要场所，人体内12种凝血因子，其中4种都是在肝内合成的。肝病时可引起凝血因子缺乏造成凝血时间延长及发生出血倾向。 肝脏的再生能力：成人肝脏重达１５００克左右，是腹腔中最大的器官，而且１分钟流经肝脏的血液量亦高达１０００毫升以上。肝脏即使被割掉一半，或者受到严重伤害，残留的正常肝细胞仍能照常从事其工作。实验证明，把鼠肝切掉一半后，老鼠照常进食并且朝气蓬勃地活着，检查其肝功指标往往仍正常。在人类，若肝脏内长了大小不等的多个瘤块，或癌肿已使肝脏变形，但只要这些占位性病变不压迫汇管区，只要尚存３００克以上的健康肝组织，患者饮食方面仍无明显症状。肝功也无太大障碍。经手术切除肝脏７５％老鼠于３周后便能恢复原状：同样的狗需８个星期：人类则需４个月左右。由此可见，肝脏具有其它器官无法比拟的旺盛的再生和恢复能力。 根据上述理论，手术切除肝癌的患者至今生存１０年以上者已不乏其人，个别肝癌切除患者已健在２０年。急性肝坏死实行换肝术后已有存活５年以上的报道。随着科技发展，应相信彻底征服病毒性肝炎和肝癌的日子是一定会到来的。动物试验证明，当肝脏被切除70-80%后，并不显示出明显的生理紊乱。而且残余的肝脏可在3周内至8周内长至原有大小。这说明，肝脏具有再生功能。 肝脏的双重血液供应—第三肝门 肝脏有双重血液供应，这是与腹腔内其他器官不同的。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。 肝脏血液供应非常丰富,肝脏的血容量相当于人体总量的14%。成人肝每分钟血流量有1500-2000ml。肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重血管供应。出肝血管是肝静脉系。肝动脉是肝的营养血管，肝血供的1/4来自肝动脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间动脉，将直接来自心脏的动脉血输入肝脏，主要供给氧气。门静脉是肝的功能血管；肝血供的3/4来自于门静脉，门静脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间静脉，把来自消化道含有营养的血液送至肝脏“加工”。肝血管受交感神经支配以调节血量。 门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成。门静脉还与腔静脉间存在侧枝吻合，正常情况下，这些吻合枝是不开放的。由于上述血管间的联系，当肝脏某些病理因素（如肝硬化）导致门静脉循环障碍时，血流受阻，可引起脾脏淤血肿大。当侧枝循环开放，如致食管静脉淤血曲张，甚至破裂出血；如通过直肠静脉丛形成门静脉和下腔静脉吻合，可致此处静脉丛破裂导致便血；如通过脐周静脉丛形成门静脉和上、下腔静脉吻合，门静脉高压时，可出现脐周静脉怒张。 肝动脉是肝脏的营养血管，内含丰富的氧和营养物质，供给肝脏的物质代谢，其血流量约占肝全部血流量的20%～30%，压力较门静脉高30～40倍。门静脉是肝的机能血管，其血量占肝血供的70%～80%，压力较低，其血液富含来自消化道及胰腺的营养物质，当流经窦状隙时，即被肝细胞吸收，再经肝细胞加工，一部分排入血液供机体利用，其余暂时贮存在肝细胞内，以备需要时利用。 横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝门。门静脉和肝动脉这两条血管均被包绕在结缔组织鞘内，经肝门(或称第一肝门)进入肝脏，以后就像树枝分叉样分布于腺泡内。由肝腺泡边缘肝小静脉(即中央静脉)汇合成较大的肝静脉分支，最后汇合成的肝静脉主干，进入下腔静脉，称第二肝门。肝的后面肝短静脉有至少3～4条，多至 7～8条小静脉注入下腔静脉，称第三肝门。                                          肝脏的生理生化 肝细胞的正常代谢功能 ：     肝是人体内体积最大的实质性腺体，是具有重要而复杂的代谢功能的器官。它具有肝动脉和肝静脉双重的血液供应，且有肝静脉及胆道系统出肝，加上丰富的血窦及精巧的肝小叶结构，以及肝细胞中富含线粒体、内质网、核蛋白体和大量酶类，因而能完成复杂多样的代谢功能。 每个肝细胞平均约含400个线粒体，呈圆形、椭圆形或棒形。线粒体与三羧酸循环、呼吸链及氧化磷酸化、脂肪酸的β-氧化及酮体生成、氨基酸的脱氨基、转氨基及尿素合成等有密切关系。线粒体对缺氧特别敏感，易于受损伤。肝细胞的粗面内质网是合成各种蛋白质和酶类的场所，而滑面内质网则与糖原的合成和分解、胆红素、激素、药物、染料及毒物等的生物转化有关。 溶酶体中含10余种水解酶类，它与肝细胞的溶解和坏死、胆红素的分泌以及胆褐素和铁颗粒的代谢有关，具有吞饮、储存、消化和运输细胞内代谢产物的作用。 高尔基复合体与分泌和排泄代谢产物及合成糖蛋白等有关。有人认为高尔基复合体、溶酶体和毛细胆管构成肝细胞的胆汁分泌微小器官，在肝内胆汁淤积时其功能受到损害。 肝细胞的胞质中含有糖酵解、磷酸戊糖通路、氨基酸激活、脂肪酸和胆固醇合成的多种酶类。肝细胞核染色体DNA及调控蛋白对肝细胞内代谢起调控作用，肝细胞再生时，DNA大量合成和复制。肝细胞膜由蛋白质和磷脂等构成，具有三种形态：一是两个相邻肝细胞间的细胞膜，依靠指状突起使相邻肝细胞相互连接；面向肝窦的细胞膜则具有微绒毛，能增大与肝窦血液的接触面积，有利于物质交换；在2或3个肝细胞之间，细胞膜皱折形成毛细胆管，毛细胆管与胆红素等胆汁成分的排泌有关。当肝内或肝外胆汁淤积时，毛细胆管发生改变。 肝细胞能合成多种血浆蛋白质（白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原及多种血浆蛋白质）。在血浆蛋白质的处理上肝起着重要作用。白蛋白以外的血浆蛋白质都是含糖基的蛋白质，它们在肝细胞膜上的唾液酸酶的作用下，失去糖基末端的唾液酸，就可被肝细胞上的特异受体－肝糖结合蛋白所识别，并经胞饮作用进入肝细胞而被溶酶体清除。肝内含有丰富的与氨基酸分解代谢有关的酶类，由食物消化吸收而来的和组织蛋白分解而来的氨基酸大部分被肝细胞摄取，经过转氨基、脱氨基、转甲基、硫和脱羧等反应转变成酮酸及其他化合物。除亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸这三种支链氨基酸主要在肌肉组织降解外，其余氨基酸特别是苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香氨基酸都主要在肝内进行分解代谢。肝是合成尿素的重要器官，肝细胞功能严重障碍会引起血中多种氨基酸的含量增高，血氨浓度增高、血中尿素浓度降低。 肝脏是维持血糖浓度相对稳定的重要器官，肝有较强的糖原合成与分解的能力，通过糖原的合成与分解而调节血糖。肝是进行糖异生的重要器官，可将甘油、乳酸、氨基酸等转化为葡萄糖或糖原。肝还可将半乳糖、果糖等转化为葡萄糖。肝在脂类的消化、吸收、运输、合成及分解等过程中起重要作用。肝合成甘油三酯、磷脂及胆固醇的能力很强，并进一步合成VLDL及HDL。某些载脂蛋白（如ApoAⅠ、ApoB100、ApoCⅠ、ApoC等）以及卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）在肝细胞中合成，它们在脂蛋白的代谢及脂类运输中起着重要的作用。肝对甘油三酯及脂肪酸的分解能力很强，是生成酮体的重要器官。 肝在维生素的吸收、储存和转化方面都起着重要作用。维生素A、D、E、K及B在肝内储存，胡萝卜转变成维生素A，维生素D3在C25位上的羟化，由维生素PP合成NAD+和NADP+，由维生素B1合成TPP等过程均在肝内进行。肝与许多激素的灭活和排泄有密切关系，血中的类固醇激素在肝内灭活，生成种种代谢产物（如17-羟类固醇、17-氧类固醇），有的代谢产物在肝脏进一步与葡萄糖醛酸或硫酸结合，再从尿液或胆汗排出。胰岛素及其他多种蛋白质或多肽激素以及肾上腺素、甲状激素等也都在肝内灭活。因此，当发生严重肝功能损伤时，体内多种激素因灭活而堆积，会导致相应的激素调节功能紊乱。 枯否细胞的功能： 肝内存在的枯否细胞（Kupffercells，KC）实际是位于肝窦内的巨噬细胞，此类细胞的特点是其内质网及核膜上的内源性过氧化物酶活性。KC除具有吞噬、消灭病原微生物、清除机体内的内毒素、调节免疫和炎症反应等功能外，还能调控组织和基质修复、调控肝细胞、肝储脂细胞的增殖和合成细胞外基质等。这些功能是通过枯否细胞所分泌的多种生物活性因子（如转化生长因子TGF、肝细胞生长因子HGF、胰岛素样生长因子ⅡIGFⅡ、转化生长因子βTGFβ、白介素6IL-6、白介素-1IL-1、肿瘤坏死因子αTNFα、干扰素IFN等）而起作用的。肝内的枯否细胞、储脂细胞等与肝纤维化的形成有密切关系。 肝细胞损伤时的代谢障碍： （1）肝细胞损伤时蛋白质代谢的变化：肝细胞合成白蛋白的能力很强，正常人每天能合成10g。当肝功能严重受损时，血浆胶体渗透压可因白蛋白的合成不足而降低，同时球蛋白浓度（尤其γ-球蛋白）反而增高，导致血浆白蛋白与球蛋白的比值（A/G）降低。在重症肝炎及急性黄色肝萎缩时，可见α、β及γ球蛋白降低。肝细胞损伤时血清游离氨基酸增加，甚至从尿中丢失，这可能是由于肝细胞处理氨基酸的能力下降所致。肝细胞损伤时合成尿素的能力降低，可引起血氨增高。肝细胞损伤时肝细胞（胞质，线粒体等）内多种酶可逸入血中，使血中多种酶活性增高。 （2）肝细胞损伤时的脂类代谢变化：肝细胞损伤时可导致脂肪肝的形成。肝实质细胞内有甘油三酯的蓄积，这是由于甘油三酯在肝细胞内的合成与其向体循环中释放间的平衡失调所致。在脂肪肝的肝细胞线粒体内，ATP、NAD及细胞色素C的含量常显著减少，由于糖代谢障碍而引起脂肪动员的增加。脂肪肝时磷脂酰胆碱显著减少，可能是由于缺氧或氧化磷酸化障碍，致使ATP和CDP-胆碱的形成不足，造成磷脂及VLDL的合成障碍，导致肝内脂肪向体循环的释放不足，促使肝细胞中甘油三酯的堆积。在重度肝细胞损伤时，肝细胞合成胆固醇的能力降低，这种情况见于严重的肝细胞炎症及变性坏死。肝细胞严重损伤时，胆固醇酯的合成也降低。某些慢性肝损伤时，由于糖代谢障碍，糖利用减少，脂肪分解增加，可导致酮症。 （3）肝细胞损伤时糖代谢的变化：当肝细胞损伤（尤其肝炎）时，肝内糖代谢有关酶类的特征性变化是：活性增高的酶有G6P脱氢酶、6-磷酸葡萄糖酸脱氢酶、磷酸甘油醛脱氢酶、丙酮酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶等。活性降低的酶是葡萄糖-6-磷酸酶、醛缩酶、磷酸甘油脱氢酶、异柠檬酸脱氢酶、琥珀酸脱氢酶、苹果酸脱氢酶等。由上述酶谱变化可以看出：肝细胞损伤时糖代谢变化的特点是磷酸戊糖途径及糖酵解途径相对增强，严重肝损伤时糖有氧氧化及三羧酸循环运转不佳，血中丙酮酸量可显著上升。慢性肝病时血中α-酮戊二酸量与症状平行地增加。不同肝病时耐糖曲线可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线。 肝脏组织学特点—肝小叶 肝脏的表面有一薄层致密的结缔组织构成的被膜，被膜深入肝内形成网状支架，将肝实质分隔为许多具有相似形态和相同功能的基本单位，称为肝小叶。     人类肝脏约有５０万个肝小叶。肝小叶呈多角棱柱体，约１×２毫米大小，小叶的中轴贯穿一条静脉，为中央静脉。肝细胞以中央静脉为中心呈放射状排列，形成肝细胞素。肝细胞相互吻合成网，网眼间有窦状隙和血窦。肝细胞间的管状间隙成毛细胆管。因此可以说：肝小叶是由肝细胞、毛细胆管、血窦和相当于毛细淋巴管的窦周隙（狄氏间隙）所组成。 肝细胞为多角形，直径约为２０－３０微米。肝细胞核呈圆形，位于细胞的中央，其内有一个或多个核仁。电子显微镜下细胞浆内可显示各种细胞器和包含物，如线粒体、高尔基氏体、溶酶体、内质网、糖原、脂滴和色素等。细胞核内有染色质，由螺旋结构的去氧核糖核酸和蛋白质组成。