处理手部肌腱损伤的体会

处理手部肌腱损伤的体会 参考文献 I顾子风.亚急性甲状腺炎.中华医学杂志 1979.59(12)l?48 2白跃.自身免疫性甲状臃炎.北京医学 l984.6(2)t1l6 3马寄晓.ss倒亚急性甲状臃炎临床分析. 上海医学1980.II(11)l29~32 4Grease.IN.SubacutethTrokllt~s.AmJ Med1971,5ll97 处理手部肌腱损伤的体会 北京同仁医院骨科张胄叮正 在手外科领域中,有关肌腱的闻题占 很大比重.国内一些医院长期以来均以积 水潭医院1978年出版的《手外科学》为工 作指导.l0余年来,国内外一些手外科专 家对此进行了积投的探索与实践,对肌腱 的结构,营养,病理修复过程,治疗原则,术 后功能锻炼……等进行了大量的工作.本 人以Green手外科学中提出的一些新观点 与方法指导近3年来的临床工作,急诊处 理了l4倒l区与IV区的屈肌腱损伤,均获 满意效果. 1临床资料 手屈肌腱损伤l4倒,其中男性10例, 年龄19,42岁;女性4例,年龄25,38 岁.肌腱损伤共126根,合并血管,神经损 伤的7倒,其中正中神经损伤7例,桡动脉 损伤7倒,尺神经损伤5例,尺动脉损伤4 倒.全部病例术后均随访12个月,疗效满 意,恢复正常工作. 在126根屈肌腱中,减张麓合54根, Kessler缝合72根.术后均用功能支具早 期锻炼,其中均用Kessler缝合的断腱无l 例发生腱与腱,腱与皮肤的粘连.功能恢复 报佳. 典型病例1:男性,32岁,腕部玻璃切 割伤,主要伤口在l区,屈侧完全断裂,直 达关切腔.经清创后,麓合了关节囊,尺动 脉,重新吻合了桡动脉,正中神经,尺神经; 并将屈拇长肌,食,中,环,小四指屈肌深 肌,屈指浅肌,尺侧屈腕肌,桡侧屈腕长肌, 桡侧屈腕短肌与掌长肌共l3根肌腱,26 个断端全部用Kessler法吻合,仅切除部分 腕横韧带.术后抬高患肢,用支具进行功能 锻炼.3个月随访,手腕及各指活动正常. 手指感觉恢复到近指闻关节处. 典型病倒2:女性,38岁,食指无人区 掌侧切割伤,屈指深,浅肌腱全部断裂.经 清创后,沿伤口z形延长,鞘管开窗,将屈 指深肌用Kessler法吻合,两侧屈指浅肌腱 束8字麓合,关闭鞘管.术后3d行被动屈 指活动,每2h1次,夜间也不问断,以后用 支具锻炼,3周后主动锻炼.3个月后随访, 屈曲与健侧等同,伸比健侧差5.. 通过以上的临床实践,说明新观点与 方法可适用于临床,有较好的效果. 2讨论 2.1屈肌腱损伤的处理 屈指肌腱从前臂肌肉肌腱连接处起,, 经过腕,手掌,手指等止于未节指骨基底. 一 般将它分为5个区域,I区(前臂部),l 区(腕管内),II区(手掌内),?区(手指纤 维鞘管内),V区(接近肌腱止点处).亦有 ?314? 些作者将5个区由肢体远端到近端来分 划].其中处理困难的是I区与?区. 传统观点认为,在腕管内(I区或称? 区)由于缝合后发生肿胀,管内张力增大, 肌腱极易粘连.此处肌腱损伤.多为腕部切 割伤所致的多发肌腱断裂.断裂的肌腱不 宜一一修复,应选择功能重要的缝合,将不 重要的肌腱远,近端各切除一段.在手指纤 维鞘管内(?区或l区,亦称无人区)单纯 浅肌腱断裂不需缝合}深肌腱断裂应干缝 合,同时切除吻合点附近鞘管}深浅肌腱同 时断裂,只吻合深肌腱,切除浅肌腱及部分 鞘管. 在Green的外科学中提出的新观点与 方法,主张尽可能的保留,修复与重建组 织I断裂的肌腱应尽可能的修复,即使在无 人区屈指深浅肌腱断裂均应缝合,并将术 中为吻合肌腱而开窗的鞘管,重新缝台关 闭.严格地避免损伤A(环形)滑车,鞘管开 窗应由C(X形)滑车部分进行.术后早期 功能锻炼可避免或减少粘连,并对肌腱的 营养,愈合起了积极的作用.本组14例疗 效证实了现代理论的可行性. 2.2肌腱的缝合法 肌腱的缝合方法很多,有8字缝合.断 蛸减张缝合,可抽出的金属丝缝合,编织缝 合……等0.随着技术的进步,可供医用的 缝合材料越来越多,其特点是组织反应小, 强度大而口径小,柔韧性好,能维持较长时 问而不发生老化. 目前常用的端端缝合方法有减张缝合 及Kessler(亦称Ear|ey)缝合,各有其优缺 点.减张缝合的优点是吻合端无线外露,缺 点是穿针往复次数较多,抽紧后窖易发生 肌腱变形IKess|er缝合的优点是操作简 单,肌腱轴对位好掌握.线结不外露,缺点 是有时线结绞饿.改良法有两个线结外露. 作者根据72根断腱Kess|er缝合的体会, 认为此法操作简单,手术速度快,在缝完第 4针(断端另一侧的第1针).由助手把缝 线拉紧,使肌腱端蛸对合良好,再抽紧第5 针}就可避免线绊成结而抽不动线的弊病, 最后打结3个.此外,在腱与腱周组织间断 缝合3,针,使断面内翻.经此种缝合,肌 腱表面光滑,无明显变形,亦无明显周径的 改变.不易发生粘连,是比较满意的蛸端吻 合法.本组126根断腱的吻合,Kessler法 明显优于以住的吻合法. 2,3肌腱的粘连问题 肌腱的粘连问题是很棘手的,但通过 14例的实践证明是可以避免的.作者认为 当手损伤时,手是处于特定位置的,在此位 置肌腱切割虽处于同一平面,但在休息位. 功能位或其它位置时,这些断面并不处于 同一水平t这是避免粘连的一个有利因素, 再加上吻合方法的改进,支具的应用,和早 期运动.使各腱吻合口问,腱与周围组织问 有不断的相对位移.粘连是可以避免的.这 样,有助于减少I期手术,最大限度地恢复 手的功能是完全可能与可行的. 参考文献 1nnJE.Handgurgery.1~himore:l~ki- moreWaverlyPl?1982l222 2北京积水潭医院.手外科学.北京:人民 卫生出版杜,1978:316~319 - 315? 3张}I}生.壬炜.断肢(指)再植术.张诔生 主编.显徽惨复外科学.北京t人民卫生 出版杜,1985:2454246