重度颅脑损伤亚低温疗法的临床护理（DOC）

重度颅脑损伤亚低温疗法的临床护理（DOC） 重度颅脑损伤亚低温疗法的临床护理 贵阳市第一人民医院心胸脑外科 马懿 【摘要】 目的 探讨重度颅脑损伤亚低温疗法的有效护理方法及减少并发症的发生。 方法 通过对重度颅脑损伤患者开展的亚低温疗法,我院用亚低温冬眠疗法重型颅脑损伤患者的临床治疗及护理。 结果 50例重型颅脑损伤患者使用亚低温治疗经精心护理均取得满意治疗效果。结论 亚低温治疗降低了对重度颅脑损伤患者的致残率和致死率,提高患者的生存率,提高患者的生存质量有着重要意义。 【关键词】重度颅脑损伤 亚低温疗法 临床护理 重度颅脑损伤后颅内压增高是患者死亡的重要因素，亚低温冬眠疗法治疗通 过降低机体新陈代谢及组织器官氧耗，增加脑组织对缺氧的耐受性，减少脑血容量和颅内压，改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿，改善心肺功能及微循环等目的来降低患者的致残和致死率，提高患者的生存率和生存质量。我院自2010年03月至2012年03月采用亚低温治疗重型颅脑损伤患者50例，取得了满意疗效，现将护理体会报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 重型颅脑损伤50例,男36例,女14例;年龄19,73岁,平均57.6 岁。入院时GCS3,5分24例、GCS6,8分16例、GCS8分以上10例。硬膜下、 外血肿24例，脑挫裂伤并颅内血肿10例，颅底骨折并脑挫裂伤14例。其中手 术24例，保守治疗26例。 1.1.2 结果 根据格拉斯哥结果分级(GOS)I级(死亡)14例，II(植物生存) 5例，III(重度残疾)11例，IV(中度残疾)7例，V(良好)13例。其中发 生肺内感染26例。 1.1.3 方法正确使用亚低温治疗仪 掌握亚低温治疗仪的结构、性能、操作方法。 重型颅脑损伤患者入院时或术后即采用亚低温冬眠治疗。给予输液泵持续静滴冬 眠药物，使患者进入冬眠状态，冬眠的标准为:患者安静、抽搐停止、反射减弱 或消失、体温35,36?、呼吸平稳20,25次/分、心音有力、心率,100次/分、 血压,90/30 mmHg、尿量,30 mL/h。患者达到冬眠标准后用HGT-200?亚低温 治疗仪进行物理降温。冬眠治疗采用冬眠I号(氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷 丁100mg+5%葡萄糖注射液500ml静脉输入)，严格控制速度，以不出现寒战为准， 疗程5-7天，长不超过10天。肛温传感器探头加肛套后置于肛门内5,8 cm左 右，设置温度在33,35?。冰帽内衬垫治疗巾紧贴头部，注意保护耳廓、枕部、 头顶部避免冻伤。降温速度以(1.0,1.5)?,h为宜，持续物理降温5,7 d， 最长不超过10 d。亚低温治疗有效病人现为:微循环改善，肢端温暖，面色 红润、呼吸频率相对较慢，但节律整齐。心音有力、脉搏整齐有力，心率偏慢、 血压正常、尿量,30 mL/h。 2 临床护理 2.1 评估患者 重度颅脑损伤，及脑部手术后患者 2.2 生命征观察 使用亚低温疗法患者，处于冬眠状态。严密观察降温仪显示屏 温度的变化，准确了解患者体温状况。若体温超过36?，效果较差。若低于33 ?易出现呼吸、循环功能异常。实施24 h心电监护，严密观察血压、心率、呼 吸、血氧变化，监测电解质及酸碱平衡。保持成人收缩压稳定在16 kPa左右， 不低于12 kPa，保持平均动脉压在10 kPa以上，才能维持有效的灌注压[4]。如果患者出现血压下降、心律不齐、肢端发绀，说明体温过低，立即停止使用冬眠合剂，必要时使用血管活性药物、若出现皮肤青紫或花斑、脉搏细弱、血压下降、心音低钝、心律不齐、肝脏大，说明有循环或心力衰竭，应迅速医师采取相应的治疗。若呼吸变浅变慢，出现点头样及叹息样呼吸，考虑呼吸中枢过度抑制，也要停用冬眠合剂，必要时予以呼吸兴奋剂静滴或行呼吸机辅助呼吸。如果患者出现高热、躁动、寒战可考虑加快冬眠合剂滴注速度，配合亚低温治疗仪调整温度。 2.3 基础护理 重度颅脑损伤的患者由于采用亚低温疗法，各项反射和对外界的 反应减缓，易发生各种并发症，只要以呼吸道感染，褥疮，消化道溃疡，泌尿系 感染为主，所以我们要定时吸痰，翻身，做好基础护理。定时给患者四肢按摩， 防止深静脉血栓及肺栓塞。 2.4 术后并发症的护理 2.4.1 加强肺部感染的防治和护理 颅脑损伤所致的呼吸功能不全、排痰无力等原因 ,均可导致肺部感染 。本组有26例肺感染。故加强肺部感染的防治与护理对降低死亡率至关重要。?保持呼吸道通畅 ,确保有效供氧，必要时行气管切开或机械通气。及时清除口、鼻咽喉和气管内分泌物 ,有颅骨骨折者禁止从鼻腔吸痰，。?对昏迷痰多粘稠者要及早气管切开 ,监听肺部呼吸音 ,评价吸痰效果;气管切开护理时严格无菌操作 ,根据痰培养和药敏试验 ,选用有效抗生素控制感染。气管套管每周更换1次，以防止在气管壁与套管之间痰栓的形成。气道定时湿化、雾化，给予0.9%氯化钠100 mL+盐酸氨溴索60 mg持续气管内滴注，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背。保持气管切开处通畅，由于患者冬眠状态，咳嗽反应差，护士要主动吸痰，刺激咳嗽.以促进痰液排出，防止肺部并发症的发生。?做好病室的空气净化和消毒。?对吞咽反射差或鼻饲病人喂食前取半卧位 ,防止误吸引起吸入性肺炎。?呼吸机辅助呼吸患者，应及时清理呼吸道分泌物，并预防坠积性肺炎的发生。呼吸机管道也应7天更换一次避免呼吸机相关性肺炎的发生。 重度颅脑损伤的患者创伤后的应激反应是血糖升高，乳酸堆 2.4.2 胃肠道护理 积以及消化道应激性溃疡的发生，可加重患者的病情及脑水肿。早期肠外营养科 有效补充能量及电解质，减轻机体的消耗。防止胃溃疡的发生。应激性溃疡 颅 50%。主要是由于颅脑损伤时下丘脑副 脑损伤患者应激性溃疡的发生率为30%, 交感中枢及其延髓中枢神经之间的连接通路被破坏，副交感神经无抑制的兴奋， 引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜广泛糜烂出血。对原有溃疡病史者避免用刺激胃粘膜的药物 ,可用抗酸剂、H 受体拮抗剂和硫糖铝等药物防治。因此，颅脑损伤病人入院后应留置胃管，每次注入流食前均先抽吸胃液，注意观察胃液的颜色、量及性质，了解有无咖啡色胃液及黑便。均予奥美拉唑静滴后治愈，同时予高蛋白、高纤维素，无刺激的流食或半流食。早期作大便潜血试验 ,同时注意观察有无腹胀、呕吐物和大便颜色 ,如发现呕吐物呈咖啡色或者排柏油样便均提示有消化道出血。应立即通知医生 ,并密切观察血压、脉搏变化 ,做好输血准备 ,应用止血药物 ,防治发生失血性休克。 2.4.3 急性肾功能衰竭 颅脑损伤时抗利尿激素和促肾上腺皮质激素分泌增多, 引起水钠潴留及儿茶酚胺分泌增加,导致肾微循环障碍、肾小管上皮细胞缺血坏 死,最终发生急性肾功能衰竭，而甘露醇则以结晶形式堵塞肾小管。对此类患者 应仔细记录尿量,定时检查血、尿中的尿素氮、肌酐、电解质以及酸碱度。一旦 发现少尿、无尿、血尿等急性肾功能衰竭 的早期征象, 应立即停用甘露醇等对 肾功能有损害的药物,充分利尿, 保护肾功能, 限制每日补液量(24h入量不大 于1500ml)。需要时尽早实施透析治疗。为预防急性肾功能衰竭的发生,须有效 控制颅内压,在药物控制不理想时,应积极采取手术。为避免甘露醇性肾中 毒,临床上可将甘露醇单次剂量减半应用(即20%甘露醇125ml),每日应用次数减 半,滴速以10,15ml/min为宜,此对老年人尤为重要。 2.5 脑室引流的护理 颅脑外伤开颅术后均放置1根-2根引流管，引流渗血、渗 液，防止继发血肿形成，降低颅内压。要妥善固定颅腔引流管及引流袋，防止滑 脱或被患者躁动时抓落。脑室引流管要高于侧脑室前脚10cm-15cm。引流管要保 持通畅，在无菌操作下每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、色、性质。搬 动患者时，夹闭引流管，预防逆流感染。拔管后要观察伤口处是否有脑脊液漏出、 敷料是否潮湿，潮湿的敷料应及时更换，防止颅内感染。 2.6 脑脊液漏的护理 告知患者及家属禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔冲洗及 滴入药物，不擤鼻涕、不剧烈咳嗽，而应在鼻腔及外耳道放一干净棉球吸附流出 的脑脊液，并常更换，配合应用抗生素，预防感染。 2.7 脱水疗法的护理 脱水疗法常用于治疗脑水肿，抢救脑疝及呼吸衰竭等危重 病人。常用的药物有:20,甘露醇或25,山梨醇。用法是成人每次125-250ml， 静脉推注或快速滴注，一般15,30分钟注完，每6小时可重复使用。 因此在使用20%甘露醇时要注意观察 24h 尿量 , 测尿比重 , 如发现尿量减少、血尿、稀释性低钠、低比重尿 , 应予重视 , 可能系甘露醇所致的肾损害 。严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水疗法。 2.8 复温护理 本科室采用自然复温法，先停止亚低温治疗仪，让患者体温自然 恢复，再逐渐减少冬眠合剂的入量，最后停用。以平均4 h升高1?为宜，体温 恢复至37?左右。避免突然停用，因复温过快，可出现复温性休克，反跳性高热，而致病情反复，治疗失败。本组病例无上述反应发生。 2.9 心理护理 颅脑外伤对患者来说是一种突如其来的身心创伤，其恢复又是一 个慢性过程，几乎所有患者和家属都表现出恐惧和精神紧张，因此做好心理护理 十分重要。当患者的神志、体力逐渐好转时，常伴有头疼、眩晕、记忆力减退等 症状，应向患者解释，让患者知道有些症状属于功能性的，可以恢复，鼓励尽早 自理。要做好患者的康复指导,树立战胜疾病的信心,早日康复。 3 讨论 因此:建议对重型颅脑损伤患者早期正确的使用亚低温冬眠治疗，严格的掌握亚低温冬眠治疗适应症、方法、时间以及在治疗中防止并发症的发生，以提高重型颅脑损伤患者的生存率，提高患者生存质量。 【参考文献】 [1]易声禹,只达石.颅脑损伤诊治[M].北京:人民卫生出版社,2000:99;281. [2]应奇等.颅脑外伤发生高热的原因分析于治疗.海军医学杂志.2007.28.318 [3]孙燕.温雪梅等.重型颅脑损伤患者中枢性高热的护理。中国现代医学.2004.3 [4]徐秀群.朱兴敏.亚低温治疗重型颅脑损伤的呼吸道管理[J].中国误诊学杂志.2006.6 [5]王新.亚低温用于脑复苏的研究进展[J].临床麻醉学杂志.2001.11 [6]尤荣开.神经科危重症监测治疗学[M].人民军医出版社,2004,3.