大学生医保零星报销申请表大学生医保零星报销申请表
学校名称(盖章):
姓名 身份证号码
入院时间 发票发票 金额 张数 出院时间
1、费用明细清单( )张
2、出院小结( )张
送
3、门诊病历( )张 交
材 4、证明材料( )张
料
5、处方( )张
6、其它( )张
退回发票金额 发票张数
原因
退单
初审 复核 分管领导
签收人 日期 备注
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大学生医保零星报销申请
学校名称(盖章):
姓名 身份证号码
入院时间 发票发票 金额 张数 出院时间
1、费用明细清单( )张
2、出院小结( )张
送
3、门诊病历( )张 交
材 4、证明材料( )张
料
5、处方( )张
6、其它( )张
退回发票金额 发票张数
原因
退单
初审 复核 分管领导
签收人 日期 备注
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