不合理处方分析

不合理处方 上海市第九人民医院 诸慧 一、抗感染治疗 病例: 病史摘要:患者，男性，18岁。干咳、发热、头痛、咽痛伴胸痛10天。体检:T38.2?，咽峡部充血，HR90次/分，律齐，两肺呼吸音粗，两下肺闻及散在细湿罗音。胸部X线片示两下肺散在斑点状阴影。血常规: 912WBC6.80×10/L，N65%，L35%，RBC4.16×10/L，Hb136g/L。红细胞冷凝集试验效价512，血清肺炎支原体IgM抗体滴度256。 诊断:肺炎支原体肺炎 处方: 1.生理盐水 250ml+乳糖酸红霉素粉针剂 0.5g 用法:静脉滴注，每8小时1次 2.复方可待因糖浆 100ml×1瓶用法:每次 10ml，每日3次，口服 点评: 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。在完成病情评估后应及时经验性抗菌治疗，并重视病原学检查。初始经验性治疗药物选择依据:病原谱的流行学分布和当地细菌耐药性监测、病情评价、抗菌药物理论实践知识和治疗指南。在获得可靠的病原学诊断后应及时将经验性治疗转为目标治疗。同时减少不必要的住院和延长住院治疗，提倡转换治疗。本例子中临床诊断为肺炎支原体感染的肺炎。 处方分析: 红霉素系大环内酯类抗生素，对革兰氏阳性球菌支原体敏感。在药物的选择方面是正确的，问题在于溶媒的选择方面出现了错误，红霉素溶于生理盐水，会呈现混浊。因此应将溶媒从生理盐水改为葡萄糖溶液。 二、咳嗽的治疗 病例: 病史摘要:患者，男性，13岁。因受凉致咽痛、咳嗽、少痰，继而畏寒、发热，咳嗽 /分，律齐，加剧，痰量增多，呈粘液脓性伴胸痛。体检:T39.2 ?，咽峡充血，HR110次 9两肺呼吸音粗，左下肺闻及细湿罗音。血常规:WBC11.5×10/L，N86%。胸部X线片示左下肺片状渗出阴影。痰培养示肺炎链球菌生长。 诊断:肺炎链球菌肺炎 处方: 1.左氧氟沙星注射液 0.4g 用法:静脉滴注，每日1次 2.氨溴索片 30mg×20片 用法:每次30mg，每日3次，口服 3.复方甘草合剂×180ml 用法:每10ml，每日3次，口服 点评:咳嗽的治疗原则:1.病因治疗:根据始发病因作针对性治疗。 2.对症治疗:主要应用镇咳祛痰剂药。 3.并发症治疗:根据产生的并发症作相应治疗。 4.伴发症治疗:针对伴发症治疗，关注伴发症对治疗的影响以及伴随用药所起的相互作用。 处方分析: 本例中在咳嗽治疗方面选择了对症治疗，应用了氨溴索和复方甘草合剂进行镇咳祛痰。同时患者有感染症状，因此给与喹诺酮类抗菌药物，但是本处方的不合理处在于不合人之理。喹诺酮类药物可影响儿童的骨骼发育，引起肌腱炎，故不宜用于儿童。 三、哮喘的治疗 病例: 病史摘要:患者，女性，33岁，一年来反复气喘，夜间为重。一个月来经常出现咳嗽、气喘，一个月中曾3次夜间因气喘而憋醒。2周前当地医院查肺功能FEV1为预算值90%。既往曾患小儿湿疹，有过敏性鼻炎。母亲患有哮喘。 诊断:哮喘轻度持续 处方: 1.硫酸沙丁胺醇缓释片 20# 用法:每次 2#，每日2次口服 2.特布他林片20# 用法:每次 1#，每日3次口服患者用药1周来复诊，诉气喘症状稍有减轻，但发作次数未有减少。而且心跳过速，手抖。 点评:治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物。控制药物指需要长期使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用减少或防止哮喘发作。包括糖皮质激素、长效β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、缓释茶碱、肥大细胞稳定剂、白三烯调节剂等。缓解药物指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，包括吸入性短效β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素等。 处方分析: 1)重复用药。沙丁胺醇与特布他林同为β2受体激动剂，重复使用，使ADR发生率上升。 2)用药方式存在问题， β2受体激动剂首选吸入式给药方式。因此，只需选择其中一种药物吸入给药即可，此外次处方中缺少控制药物，所以应另加一种激素类药物作为控制药物。 四、支气管扩张 病例: 病史摘要:患者，女性，54岁。反复咳嗽、咳脓痰20多年，以晨起明显。近3天咳嗽、咳痰加重，痰黄，量多，伴有发热、气促等，无咯血、胸痛等，遂来急诊就诊。体检:T38 ?，呼吸急促，双下肺可闻及湿罗音。查血白细胞 15.4×109/L，中性粒细胞 85%，淋巴细胞 15%，行胸部HRCT检查示双下肺后、外基底段见囊状支气管扩张，呈“蜂窝样”改变。患者有青霉素过敏性休克史。 处方: 1.生理盐水 250ml +头孢哌酮钠/舒巴坦钠 4.5 用法:静脉滴注，每日1次 2.盐酸氨溴索溶液 30mg +生理盐水 2ml 用法:雾化吸入，每日3次 3.痰细菌培养+药敏，体位引流 点评:支气管扩张是不可逆性病变，支气管扩张的治疗主要是: 1.控制感染:感染是支气管扩张急性发作的主要诱因，也是常见并发症，应及早使用抗生素。治疗目的是控制细菌感染，减少细菌负荷，阻断支扩的炎症恶性循环。本例中头孢哌酮/舒巴坦钠控制感染。 2.保持呼吸道引流通畅:祛痰药及支气管舒张药稀释浓痰和促进排痰，再经体位引流清除痰液，以减少继发感染和减轻全身中毒症状。故给患者雾化吸入氨溴索化痰。 处方分析: 给药方案不合理，患者对青霉素有过敏史，在应用头孢哌酮/舒巴坦钠时应做皮试，且头孢哌酮/舒巴坦钠为浓度依赖性抗生素，每日1次无法维持其有效的血药浓度，因此在患者皮试反应为阴性的情况下，将头孢哌酮的使用改为Bid。 五、呼吸衰竭 病例: 病史摘要:患者男性，76岁。因咳嗽、咳痰24年，气急7年，加重1周伴意识不清3天入院。24年来每年冬春季节出现咳嗽、咳痰，7年前始有活动后胸闷、气短，反复多次住院。肺功能:FEV1/FVC47%，FEV1占预计值百分比48%。1周前受凉后出现胸闷气喘、呼吸困难，伴咳嗽，咳白粘痰，不易咳出。3天前出现意识不清，嗜睡，遂来我院急诊。听诊: 9双肺干湿性啰音。血常规:白细胞(WBC)23.5×10/L，中性粒细胞(N)91.6%，血氧饱和度85%，血气分析(吸空气):PH7.18，PaCO78mmHg，PaO44mmHg，胸片示两肺纹理增多增22 粗。有慢性肾炎史，目前肾功能:尿素氮13.2mmol/L，肌酐146µmol/L。痰培养:肺炎克雷伯杆菌。对丁胺卡那、头孢吡肟、亚胺培南敏感。 诊断:慢性阻塞性肺疾病急性发作期，呼吸衰竭II型，肺性脑病，慢性肾炎 处方: 1.鼻导管吸氧(3升/分)+无创机械通气 2.丁胺卡那针0.4+生理盐水250ml 用法:静脉滴注，每天2次 3.异丙托溴铵溶液0.5mg+沙丁胺醇溶液5mg+生理盐水2ml 用法:射流雾化吸入，每天四次 4.5%葡萄糖溶液250ml+二羟丙茶碱注射液0.5 用法:静脉滴注，每天一次 5.氨溴索 15mg+生理盐水20ml 用法:静脉注射，每天三次 点评:呼吸衰竭可直接危及生命，必须采取及时有效的抢救措施，处理原则是在保持呼吸道畅通的条件下，通过呼吸支持改善通气和氧合功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，以及代谢功能紊乱，为治疗原发病和处理诱因争取时间、创造条件。细菌感染时呼衰急性发作最常见的诱因，故应早期经验性应用广谱抗生素治疗。由于呼衰是重症，应及时根据病原学检查结果调整用药。 处方分析: 本例中根据痰培养结果使用了对肺炎克雷伯杆菌敏感的丁胺卡那，但是却忽略了患者同时患有慢性肾炎这一方面，丁胺卡那为氨基糖苷类抗生素，具有肾毒性，因此不宜使用该药，可将该药换成β内酰胺类药物如头孢吡肟。 六、手术给药 病例: 病史摘要:病者胃溃疡，长期不愈，故进行胃部分切除术。为了止血及防止感染故注射西咪替丁及庆大霉素。 处方: 1、西咪替丁注射液 200mg + 0.9%氯化钠注射液 20ml 用法: q6h iv 2、庆大霉素注射液 240mg + 5%葡萄糖注射液 1000ml 用法: qd iv gtt 处方分析: 联合用药增加了药物毒性: 氨基糖苷类如庆大霉素能与神经肌肉接头处突触前膜上的“钙结合部位”结合，而阻断乙酰胆碱的释放，产生肌神经阻断作用。对乙酰胆碱兴奋横纹肌的作用亦有轻度的抑制，使患者肌肉麻痹和呼吸抑制。西咪替丁有类似氨基糖苷类抗生素的肌神经阻断作用，故合用可引起呼吸抑制，危及病人生命。即使两药浓度减少到1/10 ~ 1/20时，仍有肌神经阻断作用。因此应停止两药合用。 七、十二指肠溃疡用药 病例: 病史摘要;患者十二指肠溃疡，并伴有恶心呕吐、食欲不振等症状。 : 处方 西咪替丁片0.2g×30粒1# tid 甲氧氯普胺5mg×30粒 1# tid 复合维生素B×60粒 2# tid 处方分析: 没有注意到药物的相互作用 甲氧氯普胺可降低西咪替丁效价。西咪替丁为组胺H2受体阻滞剂，能抑制组胺或五肽胃泌素刺激引起的胃酸分泌，可用于治疗十二指肠溃疡、胃溃疡等症。甲氧氯普胺能使胃运动功能亢进，提高胃容物的通过率，加快胃肠蠕动，引起胃排空速度改变，使药物在肠内通过较快，致吸收时间减少，使西咪替丁吸收量减少20%，并减慢血药浓度峰值的到达时间，单用西咪替丁时，其生物利用度为82%，当与甲氧氯普胺合用，则降至63%，从而影响其疗效。因此两者合用，要适当的提高西咪替丁的剂量，以达到相应的疗效。 总结 ※通过本文的临床案例可知不合理用药不但可影响治疗的效果，而且还有可能会引起严重的不良反应。值得一提的是，临床上联合用药，包括重复给药，配伍不合理等都能导致不合理 用药，并增加药物不良反应的发生，因此临床上应尽量避免不必要的联合用药，减少不合理 处方的发生率，提高用药安全性。