[指南]甲状腺功效减低患者全麻全子宫切除术后熟悉妨碍一例

[指南]甲状腺功效减低患者全麻全子宫切除术后熟悉妨碍一例 甲状腺功能减低患者全麻全子宫切除术后意识障碍一例 孙琳 一、病历摘要 • 患者，女，51岁，体重44公斤，因“经量增多，经期延长8+多月，加重20+天”入院。既往10+年前患“甲状腺功能低下”，不定期服“优甲乐25ug qd”。其他无特殊。查体:贫血貌，心肺(-)，双下肢无水肿。辅助检查:甲功:uTSH 23.10mIU/L?。 血常规:Hb 49 g/L?。余检查未见明显异常。诊断 1、子宫肌瘤;2、甲状腺功能减低。内分泌科会诊建议优甲乐增至50ug qd，2周后复查甲功调整用量。甲减状况无绝对手术禁忌。在病房输血1200ml，血浆400ml后，查血常规示Hb 85g/L，于全麻下行全子宫切除术。患者入室后心率49,50次,分，血压85,55mm,g，给予0.25mg阿托品后心率上升至80次,分，血压上升至114,72mm,g，常规诱导咪达唑仑4mg、芬太尼 0.15mg、维库溴铵 4mg及异丙酚50mg iv后，异丙酚、七氟醚维持，间断静脉推注芬太尼0.1mg和维库溴胺4mg。术中生命体征平稳。术中发现患者盆腔血管曲张，牵拉膀胱，出现血尿。关腹时血尿颜色转淡。手术历时约两小时，输液胶体500ml，晶体1100ml，其中500mlLR加入1g氯化钾慢滴带入恢复室。红细胞悬液400ml。出血200ml，尿量500ml。患者送入恢复室后，很快呼吸肌力意识恢复拔管。而后患者出现意识差，呼之不应，给予氟马西尼0.25mg未见明显缓解。患者出现眼睑水肿，尿少，洗肉水样，色深，双肺呼吸音清，给予10mg速尿后，眼睑水肿好转，患者意识好转，尿色正常，送回病房。至病房后，口服优甲乐 50ug。之后随访患者神情意识可。 二、讨论 (一)、意识障碍原因:1、甲状腺功能减低:未经诊断和充分治疗的甲减病人，主要现为循环代偿能力差，可能有低血容量、贫血及低钠。甲减患者代[1-2]谢延迟，对镇痛药、全麻药敏感性增加，耐受性降低，用此类药物应减量或省略。手术和麻醉可诱发甲低性昏迷，死亡率极高，主要表现为体温降低(<35?)、心率减慢、血压明显下降、呼吸浅慢、神志不清和昏迷等。患者既往10+年前患“甲状腺功能低下”，不定期服“优甲乐25ug qd”， 甲功:uTSH 23.10mIU/L ?。入恢复室后出现眼睑水肿，尿少。而后患者出现意识差，呼之不应，给予氟马西尼0.25mg未见明显缓解。排除药物未代谢完全的因素，考虑患者可能出现了甲低性昏迷，给予速尿利尿术后服用甲状腺素片，后患者好转。2、急性肾前性肾功能不全:术中牵拉膀胱，出现血尿，红细胞阻塞肾小管引起肾前性肾功能不全导致无尿，使麻醉药及其代谢产物不能排出，患者出现水肿甚至脑水肿导致意思障碍。患者入恢复室后，出现眼睑水肿，尿少，洗肉水样，色深，可能出选了急性肾前性肾功能不全，给予速尿后，眼睑水肿好转，患者意识好转，尿色正常。(二)、经验体会:1、甲状腺功能减低患者麻醉术前准备应使血清甲状腺素恢复或接近正常，以增加病人对手术及麻醉的耐受力，减少术中及术后并发症。一般为口服甲状腺素片，服药时间至少2周。2、应谨慎选择麻醉方法，麻醉用药以小剂量为原则，尽量减免术前及术中用药。麻醉药的选择应以短效，且不抑制心血管功能为原则。术中、术后应注意保暖，严密监测体温、呼吸、血压和神志的变化。患者出现心率减慢、血压明显下降、呼吸浅慢、神志不清和昏迷等，应立即静脉注射肾上腺皮质激素、吸氧和补液，并及时使用升压药，必要时静脉 注射T3。3、还应该严密观察患者尿量变化及水肿情况，发现问题及时处理。总之，甲低患者术前要进行全面评估，准备应充分。术中合理选择麻醉方式和麻醉药物，做好生命体征的监测，积极处理出现的各种问题。 参考文献 1、序心良，曾因明，陈伯銮，主编(现代麻醉学(第3版(北京:人民卫生出版社，2003(154—155( 2、熊光武，朱馥丽(合并甲状腺功能低下的围术期处理[J](中国实用妇科与产科杂志，2007，23(2):92—95