旅行平安保险要保书

旅行平安保险要保 旅行平安保險要保書 ?基本資料 ,備查文號: 96台壽團行字第00027號 ，保 單號碼: ， 1.合約號碼(已簽合約單位務必填寫): 5713095258 2.付費 方式:?公費 / ?自費 3.要保人(公費件請填寫單位名稱): 逢甲大學 4.經辦 人: 5.地址: 407台中市西屯區文華路100號 6.電話::04:24517250 分機 傳 真: :04: 上上7.保險期間:自民國 年 月 日午 時起至民國 年 月 日午 下下 時止 投保日數:共計 日:一日以24小時計,不足24小時者以一天計: 8.被保險人: 等 人 9.出發地: 目的地: 10.交通工具:?遊覽車 輛 / ?飛機、船,搭乘同一機船之人數 人 / ?其他: ?被保險人名冊暨投保金額 ※費率別:?個人旅行 ?集體旅行 ?團體旅行 要保人姓名及意外傷害 意外傷害 海外突發 每人 身分證號碼 另投保旅身故受益人姓名 簽署 被保險人 出生 保險醫療附約疾病醫療:或護照/居留證行險合計 保險費 年月日 /與被保險人關係 (集體件投保填姓名及簽署 (AD&D) (MR) 附約(OHS) 號碼: (註2) 合計 寫詳註1) ?同被保險人 投保 家 元 萬元 萬元 萬元 共 萬 ?同被保險人 投保 家 元 萬元 萬元 萬元 共 萬 ?同被保險人 投保 家 元 萬元 萬元 萬元 共 萬 ?同被保險人 投保 家 元 萬元 萬元 萬元 共 萬 ?同被保險人 投保 家 元 萬元 萬元 萬元 共 萬 ?同被保險人 投保 家 元 萬元 萬元 萬元 共 萬 註:1.被保險人如為未成年者,要保人姓名欄位由法定代理人簽署。 2.被保險人除投保本契約外,同時或已投保其他旅行平安保險時:含另投保本公司及其他保險公司: 須於「另投保旅行險合計」欄詳實填寫。 3.同行被保險人如逾上表人數時,請另檢附名冊。 總計保險費: 元 4.依保險法第107條及第135條規定,本契約以未滿十四足歲之未成年人,或心神喪失或精神耗弱之 人為被保險人者,其身故保險金變更為「喪葬費用保險金」,且其投保金額不得超過主管機關所訂 之喪葬費用額度上限(自民國92.1.1起為新台幣二百萬元)。 【公費傳真電話】(02)7725-8088 本區由台灣人壽填寫 【自費全省傳真專線】 團保暨年金行政部:(02)23813108 台北傳真電話:(02)23612023 新竹傳真電話:(03)5251156 展業單位代號: 台中傳真電話: (04)22063412 嘉義傳真電話: (05)2315481 台南傳真電話: (06)2290452 高雄傳真電話: (07)2858835 東部傳真電話: (038)352682 展業單位名稱: ?要保人及被保險人聲明同意事項 一、若發生理賠,被保險人同意 貴公司調閱該被保險人相關之醫療記錄及病歷資料。 業務員登錄字號: 二、本人同意 貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦連線,以作為其會員公司受理 本人投保時之核保參考,但各該公司仍應依其本身之核保標準決定是否承保,不得僅以前開資料作為承業務員姓名: 保與否之依據。 三、本人同意 貴公司因業務需要,對要保人或被保險人之個人資料,有為蒐集、電腦處理或國際傳遞及利用者,須依電腦處理個人資料保護法相關規定。 要保人簽署::團體件含單位大小章,集體件由代表人簽章: 台灣人壽核定欄 受理 要保日期: 年 月 日 ※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令,惟為確保權益,基於保 險公司與消費者平衡對等原則,消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件,審慎選擇保險商品。本 商品如有虛偽不實或違法情事,應由本公司及負責人依法負責。 ※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款,消費者務必詳加閱讀了解。 ※歡迎至台灣人壽網頁:「www.twlife.com.tw」了解本公司經營資訊:資訊公開說明文件:,亦可電洽24小 時保戶服務專線(免費申訴電話):0800-099850 或各分公司專線。