捆绑式胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中的应用

捆绑式胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中的应用 捆绑式胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中 的应用 114肝胆外科杂志2004年4月第l2卷第2期 Journalof'Hepatobih'ar3,Surger3,.Vo1.12,No.2,.4户r.2004 6 7 proachtotheobstructiveJaundicetoinvestigatethecorrecttime tooperation[J].JapanJGastroentrolstlrg,1975.8:211 LowethAc.WilliamsGT,JamesRFL.eta1.Humanisletsof langerhansexpressfasligandandundergoapoptosisinresponse tointerleukin一1andfasligation[J].()Diabetes.1998,47:727— 732. MoriwakiDAclinicalstudyonglucosetoleranceandpancreatic endocrinefunctioninpatientswithobstructivejaundice[J..1ap 8 tIGastroenterolSurge?1988,?1:2002—10 MasatoN.YujiN.Insulinmetabolismafterreliefofobstructive JaundiceIntravenousglucosetolerancetestwithportalblood samplinglJ.Surge.1996,119(4):445—451. MoriK.OzawaK.Insulinopeniaasariskfactorinhepatectomy anditsresolutionbyintraporta[insulinadministration[J].Am., Surg.1991.162:439.(本文编辑朱立新) 捆绑式胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中的应用 高涌,刘付宝,刘金新,崔培元,李宗狂,刘会春 【摘要】目的探讨捆绑式胰肠吻合术在胰十二指肠切除术后预防胰肠吻合口漏的 临床价值.方法按照彭淑慵教授 的胰肠捆绑式吻合法进行胰肠吻合,游离胰腺断端3cm.胰管内置硅胶管,两者 用丝线固定,空肠3cm处断端用电凝或 石炭酸破坏其粘膜,胰断端套入空肠内3cm,空肠断端与就近胰包膜缝合4针,并用 生物蛋白胶外涂一周.距空肠断面约l,2 em处用粗丝线环绕空肠壁捆绑一道,使空肠壁与胰腺紧密相贴.结果经过连续l7 例临床应用,均未发生胰瘘.恢复顺利.结 论本法操作方便,简单,是胰肠吻合理想的手术方式,值得推广. 【关键词】胰腺;胰头十二指肠切除;胰瘘 【中图分类号】R657.5【文献标识码】A【文章编号】l006—476l(2004)0201l4一 O3 APPLICATIONOFBINDINGPANCREATICOJEJUNOST0MYINPANCREATU0DE NECT0MY(GA0Yong,LIUFu— bao,IIUJin— xin,eta1.DepartmentofGeneralSurgerx,AffiliatedHospitalo{BengbuMedicalCollegeAnhui,233004Chi— na) [Abstract]ObjectiveTostudythesafetyandfeasibilityofbindingpancreaticojejunostomy(BPJ)forthepreventionof postoperatpancreaticfistulaafterpancreatoduodenectomy(PD)MethodsAccordingtothewaysofBPJdesignedbyprofes— sorPengShu— You.thedistalendofpancreaswasfreedfor3cm,asilicagluetubewasimplantedintopancreaticductandfixed withsilk.Alengthof3emdistaljejunalmucosawasdestroyedwithcarbolicacid.Thedistalpancreasewasenvelopedwith themucosa— destroyedjejunumfor3em,andaloopofbiologicpasterninthenearpancreaticenvelopewasmade.Afterthat, acircuitofbindingligationsurroundingthewallofjujunumwereperformedwithcoarsesilksatthesitesoflto2em.Result Nopancreaticfistulawasfoundinour17successivepatientsundergoingsuchprocedure.The yallrecoveredsuccessfully. Conclusion()wingitsconvenience,simplicityandsafety,theprocedureisanidealoperativet ypeofpancreaticojejumostomy anddeservesfurtherspread. [Keywords]Pancrease;Pancreticojejumostomy;Pancreaticfistual 胰十二指肠切除术手术复杂,并发症多,死亡率 高,尤其胰瘘的预防是手术的重点难题.我科从 2000年1月,2003年12月间,引用彭淑牖教授首 创的捆绑式胰肠吻合术,并稍加改进,进行胰肠吻 合术17例,取得满意疗效,无1例发生胰瘘,如 下. 1临床资料 1.1一般资料 【作者单位】蚌埠医学院附属医院普外科蚌埠,233004 【作者简介】高涌,男,副主任医师.研究方向普通外科. 【收稿日期】2003—03—02 17例中男9例,女8例.年龄38,67Y,平均 54Y.胰头癌4例,十二指肠乳头癌8例,胆总管下 段癌4例,慢性胰腺炎1例;均行胰头十二指肠切除 术,不安置胆道T字管. 1.2手术方法 按常规方法切除肿瘤,Child方式顺序重建消化 道.胰肠吻合,引用彭淑牖教授设计的捆绑式胰肠吻 合并稍加改进,具体操作如下: 1.2.1断胰 在拟定切线近远端的胰腺上下缘各缝一针,电 刀切开,断面电凝止血.个别较大的出血点则缝扎止 血,断胰同时注意寻找胰管并多留1cm胰管待用, 肝胆外科杂志2004年4月第12卷第2期 lour,tal,Itepatobiliar3,Sttrgerx.Vo1.12,No.2.Apr.2004115 将胰腺断端向上掀起,结扎并离断脾静脉通往胰腺 背后的小分支,将胰腺断端与脾静脉分离,使胰腺断 端游离3cm便于吻合,找到胰管后均在胰管内置入 直径约2,3mm硅胶管4,5cm,伸出胰断面外3 ,3.5cm,待胰肠吻合后开El于肠腔.另用1号线 缝合1针使硅胶管与胰管固定. 1.2.2空肠断端的准备 在Treitz韧带下方约为15cm处横断空肠及其 系膜,注意保留远端空肠靠近断端的一组终末动,静 脉.把空肠断端向外端翻转3cm,用电凝或石炭酸 破坏外翻的粘膜.使其丧失分泌功能. 1.2.3吻合 将空肠断端向外端翻转3cm和胰断端靠拢. 先后唇再前唇.肠端缝线 用丝线把两者间断缝合,, 仅缝粘膜,避免穿透浆肌层,胰腺后唇与肠黏膜后 唇缝合,前后唇各缝2,3针,上下缘各逢一针. 1.2.4套入 将粘膜面已破坏的空肠浆肌层翻回原位,空肠 浆肌鞘即可将胰断端吞入3cm,此时将空肠浆肌鞘 和胰体尾被膜缝合固定4针. 1.2.5捆绑 距空肠断面约1,2cm处,用7号丝线大针紧 靠空肠在套入胰断端大约2cm处缝入系膜(注意保 留远端空肠靠近断端的血供),捆绑环绕空肠壁捆绑 一 道,使空肠壁与胰腺紧密相贴,结扎的松紧度以结 扎线圈内刚好能伸入小号血管钳头部为宜,同时可 见结扎处空肠凹陷1,2mm. 1.2.6涂胶 用生物蛋白胶在胰肠吻合口,包括空肠浆肌鞘 与胰体尾被膜缝合处外涂一周,将吻合口及缝合针 眼封闭. 2结果 本组17例均在术后2,3,4天测定患者血,尿, 腹腔引流液淀粉酶,胰漏是指腹腔引流液>50ml/ d,引流液淀粉酶>300U/L(比色法),持续5d以 上一.本组血,尿淀粉酶基本正常,腹腔引流液淀粉 酶为35,230IU/L(正常值25,200IU/L),亦基 本在正常范围,证明腹腔无胰液渗出,术后1月B 超随访,观察胰残端周围有无积液.本组17例无胰 瘘,胆瘘等并发症,B超随访胰残端周围无积液存 在.术后腹腔感染1例,切口感染4例,无手术死亡. 3讨论 胰肠吻合口漏为胰十二指肠切除术后最常见和 最危险的并发症之一.其危害性主要在于被肠液激 活的胰酶漏入腹腔,腐蚀和消化周围组织,最终造成 病人死亡.如何防治这些致命性的并发症,一直是腹 部外科医生关注的热点. 为了预防胰漏,在国内外文献中已出现2O余种 胰肠吻合方法.但胰漏的发生率仍有5,10之 多.胰肠吻合方法虽有多种多样,但还没有一种方法 能完全杜绝胰漏的发生l3.最近美国麻省总医院报 道了近10年行胰腺切除733例,胰漏的发生率达 9.6. 过去胰肠吻合有胰腺与空肠二层甚至三层吻 合.胰管与空肠吻合,胰胃吻合及胰肠吻合后胰液外 引流等方法.胰瘘发生原因首先是胰腺与胃,肠吻合 是两种不同器官组织之间的愈合过程,不同于同类 组织愈合,而胰液可经过尚未愈合的吻合口渗漏出 来;其次虽然胰管内置硅胶管对降低胰管内压,减 少胰瘘的发生有益,但胰瘘不是单纯的胰管内胰液 外渗的结果,胰腺断面细胞自溶产生液体,胆汁与肠 粘膜所分泌的肠液积聚也可发生胰瘘,这就是虽然 有胰液外引流而仍可发生胰瘘的原因.而彭淑牖教 授设计的胰肠捆绑式吻合的最大好处就是消除以上 胰瘘的原因,因粘膜已破坏的空肠丧失了分泌功 能,与胰腺面紧贴,两者能愈合,阻挡胰液的外渗. 肠腔内虽有液体,由于胰肠已捆绑在一起,渗液只能 局限,不可能渗到腹腔内.另外胰断面与空肠间无针 眼,胰液不可能渗出到空肠外面去,这样就消除胰瘘 了发生的危险因素. 对其进行了改良:? 笔者在应用本方法过程中, 胰管内保持插管内引流:根据彭淑牖教授的资 料,捆绑式胰肠吻合可省略找胰管及胰管内置硅胶 管这一步骤,这固然可以简化手术,节省时间.但根 据我们的经验,若省去该步骤,容易使捆绑线压闭胰 管,可能导致胰液引流梗阻,再说一般以癌肿梗阻施 行该手术为多,而这种胰管相对较粗,术中并不会太 难找到胰管,置管相对较容易.另外胰液的引流是预 防胰瘘的另一重要环节,大多数学者主张在主胰管 置入长硅胶管,经肠道,腹壁引出体外,待消化道吻 合完全愈合后拔出,因而术后患者每天有500ml, 1300ml胰液丢失.本术式将胰管内支撑引流管送 入空肠近端构成胰液内引流,术后胰液可在远离胰 腺吻合口的地方排入肠腔内,降低了局部肠内压力, 减少了胰液对吻合口及胰腺断端的刺激.从而可有 效的防止吻合口及残端出血,同时有助于维持机体 术后水,电解质和酸碱平衡.?用生物蛋白胶涂在空 肠断端处,既可加强封闭胰肠吻合口,又可将吻合 116肝胆外科杂志2004年4月第12卷第2 期.lournalofHepatobiliarySterge~,,Vo1.12,No.2,Apr.2004 口及缝合针眼封闭.同时可帮助胰周分离间隙止血. 医用生物蛋白胶是由纤维蛋白原,凝血酶,第?因 子,钙离子等组成,经均匀混和后形成乳白色蛋白质 凝胶,对组织创面具有良好的生物相容性,在创面形 成透明胶膜,能有效地控制组织创面渗血和淋巴渗 出,封闭缺损组织,促进创伤愈合. 从本组患者应用的经验来看,本法具有设计合 理,胰肠吻合严密而无张力的优点,且操作也不太复 杂.传统的胰肠套入式吻合,其外层胰肠缝合,由于 胰腺组织较肠壁组织更为脆弱,缝合和结扎时极易 发生胰腺组织的撕裂,若为了增加胰腺组织的牵拉 强度,往往需缝至较深层的胰腺组织,显然上述胰腺 组织撕裂或较深缝合,两者与胰瘘的发生都有着明 显的因果关系.与之相比,本捆绑法的外层胰肠吻 合,仅需将肠断缘与胰包膜作简单的缝合固定,不损 伤胰腺实质;并用线将肠与胰腺绑扎,使肠壁与胰 腺间紧密相贴,使肠内液体不能漏出肠外,且笔者还 加用生物蛋白胶胶封闭胰肠端,能起到加强防渗漏 的作用.本组应用本方法施行17例胰肠吻合,均无 胰液渗漏发生,确实起到防止胰瘘的作用,效果令人 满意,值得继续推广应用. 参考文献: 1彭淑牖.吴良连,彭承宏.等.捆绑式胰肠吻合术(附28例报告) [J].中华外科杂志.1997;35:158—159. 2YeoCJ.CameronJ1.,MaherMM.eta1.Aprospectiverandom izedtrialofpancreaticogastrostomyversuspancreaticojejunosto myafterpancreaticoduodenectomy[J].AnnSurg,1995,222(4): 580—592. 3赵王沛.蔡力行.钟守先.胰管空肠残端套人法预防Whipple术后 胰漏发生[J].中华外科杂志.1993,31:360—362. 4JamesH.I~lcomIV.DavidW,eta1.Ten—yearexperiencewith 733pancreaticresections:changingindications.oldpatients. anddecreasinglengthofhospitalization[J].ArchSurg.2001, 136:391—398. (本文编辑严志明) 肝移植术后感染状况的 严佶祺,彭承宏,沈柏用,周光文.陈皓,邓狭兴.尹路,李宏为 【摘要】目的探讨肝移植病人术后感染的发生状况和主要影响因素.方法回顾性 分析2002年6月至2003年5月我 院开展的35例病人38次肝移植的临床资料,讨论感染的预防,发生和治疗.结果本 组29例病人(76.3)发生细菌感染,早 期以肺部感染为主,后期以腹腔和胆道感染为主,感染的菌种主要为革兰氏阴性杆 菌和革兰氏阳性球菌.11例肝移植(28. 9%)发生真菌感染,均合并有细菌感染,其中3例再移植均发生真菌感染.肝移植术 后发生巨细胞病毒感染7例(18.4),2 例肝移植患者出现HBV的再感染. 【关键词】肝移植;感染 【中图分类号】R735.9【文献标识码】A【文章编号】1006—4761(2004)020116O4 STUDYOFINFECTIONSTATUSAFTERLIVERTRANSPLANTATION.(YANJi— qi,PENGCheng—hong.SHENBai— yong.ela1.Dept.ofSurgery.RuijinHospital,ShanghaiSecondMedic'alUz,ersity,Shanghai 200025,China) [Abstract]ObjectiveToanalyzetheincidenceandtheinfluencingfactorsofinfectionafterlivertransplantation.Meth— odsFromJune2002tOMay2003theclinicaldataof35patientswhounderwent38livertransplantationwereretrospectively analyzed.Theprevention,incidenceandtreatmentofinfectionwerediscussed.ResultsBacterialinfectionwasconfirmedin 29patients(76.3).Respiratorytractinfectionoccurredintheearlystageaftersurgery,whileabdominalinfectionandbil— iarytractinfectionoccurredinthelatestage.Themostcommonpathogenweregram—— negativebacilliandgram——positive cocci.Fungalinfectionwasconfirmedin11patients(28.9V0)whomallsufferedbacterialinfection,and3casesofretrans— plantationoccurredfungalinfection.CMVinfectionoccurredin7patients(18.4).and2patientsreinfectedHBV.Conclu一 【基金项目】本课题受上海市科学技术发展基金资助(014119002) 【作者单位】上海第二医科大学附属瑞金医院外科.上海200025 【作者简介】严佶祺,男,博士,副主任医师.研究方向:肝脏外科. 【收稿日期12003—12—15 【修回日期12003—02—09 sionVariousinfectionsofbacteria,fungiandvirusoccurred frequentlyafterlivertransplantation.Earlydiagnosisand treatmentisthekeypointtOimproveeffectoflivertransplan— tation. [Keywords]livertransplantation;infection