颅脑损伤并发球后视神经损伤的手术治疗

颅脑损伤并发球后视神经损伤的手术治疗 仫饬螽哮严, 河北医药1999年第21卷第1期 0I卜颅脑损伤并发球后视神经损伤的手术治疗尺纠. i5颅脑损伤并发球后视神经损伤的手术治疗尺舌' 050000河北医科大学第二医院神经内科焦保华张庆俊田剑光史学芳 b//77 颅脑损伤后视力障碍是由多种原因和视路不同 如能早期诊断和治疗,可挽救病』, 部位损伤引起, 的视力.治疗上有多种,但由于神经外科医生 和眼科医生在专科治疗上的局限性,其治疗方法仍 02至1997—18我科对 有待于进一步探讨.1992— 8倒脑外伤后同接性视神经损伤患者行手术洽疗, 现如下. l临床 1.1一般情况男性6倒.女性2倒.年龄l2 , 45岁,平均年龄3l岁. l2受伤原因车祸致伤5倒砸伤l例,坠落 伤l倒,锐器击伤l例. .双额损伤3 l3损伤部位单侧颡部损伤4倒 倒.颞部损伤1例. l4临床现意识障碍2倒,脑脊涟鼻瘘3 倒,伤后失明3例,光感2倒,眼前手动l倒,眼 前指数2例.眼球突出l倒,眼睑下垂l倒. l5影像学检查8倒均行头颅CT扫描加骨窗 像.4倒额颞眶部粉碎性骨折.2倒颡部凹陷性骨 折台并前颅底骨折,l倒视神经管骨折.1例眶外 侧壁骨折.MRI检查2倒,其中l倒前颅窝底血 肿压追视交叉和视神经,另l倒枧神经管段和脑内 段视神经挫伤水肿. l6手术时间与方法伤后24小时以内手术者 2例.3天内手术者3倒,4天,一周内手术者3 例.8例均在全麻插管下手术.7倒行颡都冠状切 口,最太限度显露颡眶骨折部位.E^便有利复位和 摘除嵌^眶内的骨片.清除眶内出血或血肿l例 从前颅窝底^路,抬起颡叶,观察骨性枧神经管骨 折形态,用微型钻磨开骨性视神经管,纵行切开视 神经鞘,选到枧神经充分减压. 1.7手术结果评价方法分为失明,光感,眼前 手动,眼前指数和能见视力五个级别.术后视力提 高两,r级别者为有效,否则为无效.3例失明者中 l倒术后有光感:l例嵌复到眼前指数l倒术前 仅存光感者,术后视力达眼前手动.2倒术前为眼 前指数者,术后视力恢复较好.总有数率为 46.8%. 2讨论 颅脑损伤后视力障碍多属于同接性视神经损 伤.其损伤机制较为复杂.其主要病理改变包括: (1)视神经部分或完全断裂:(2)眶壁,视神经管 和前床突骨折,压迫或剌伤视神经:(3)视神经扭 挫伤;(4)视神经鞘或视神经内出血(5)视神经 缺血及供血小动脉的梗塞J.眶内血肿也可压迫眶 段枧神经引起视力障碍.额部钝器伤易引起骨性视 神经管内神经损伤,这是由于眶内段视神经在眶内 有充分长度,可有弛张改变;而骨性视神经管段视 神经管段视神经相对固定.在受到牵拉时,相对固 定处骨性内的枧神经易受到损伤.颅内段视神经 和视交叉段损伤可固外力的传递弓l起或固血肿和骨 折片压迫引起.从本组8倒视神经损伤病情来看. 5倒是由于眶壁骨折损伤视神经眶内段,2倒单纯 性视神经管骨折,l倒是由于损伤视神经颅内段. 从结果分析来看,眶内段或颅内段手术效果较好. 这可能是由于这两段神经比较松弛.有充分长度. 在受到压迫或损伤后可有适当的活动度或伸展性. 而骨性视神经管狭小,无活动性,骨折或棍神经受 到牵拉.容易受较严重的损伤. 目前.关于外伤性视神经损伤的治疗仍有争 议.有人认为外伤性视路损伤治疗与否无明显差 异】.有人把枧路损伤分为眶内性;还有』,将其分 为原发型厦继发型等几种临床类型原发性是指伤 继发性损伤多指伤后几分钟 后即刻出现枧力障碍, 或几小时出现视力损害J.颅咕损伤后视力障碍是 由多种原因和视路不同部位受损l起.治疗上有多 种方法.但伤后视神经减压仍为多数人提倡'. 这主要是为解除不同部位枧神经的压迫.改善视神 经的血渣供应.有利于视神经损伤后的恢复.目前 治疗外伤后视路损伤多采用骨性视神经管减压方 嘶南【 法.手术经额入路对枧神经从眶内段到颅内段均能 做到良好显露和术中探查,其位点有:(1)术中能 对眶顶和眶侧壁骨折复位并清除压迫眶内的血肿和 骨片:(2)对骨性视神经减压充分,并可进行视神 经鞘的减压;(3)对颅内段视神经和视交叉进行探 查;(4)可清除颅内挫伤坏死脑组织和血肿.文献 资料表明,对伤后视力立即丧失者,应在1周内进 行手术治疗.对伤后视力障碍不重,呈进行性视力 恶化或失明者.在伤后略长时间内仍可行手术治 疗.静脉清注地塞米橙lOmg.每日2趺能减少 外伤后枧神经损伤的水肿,限制神经挫伤后神经纤 维坏死,缓解血管痉挛的发生. }可北医药1999年第21卷第1期 3参考文献 【KllneLB.MorawelzRB.SwaidSNI兀】u盯rlheop tlcnerveNeu~urgery1984;14:756 2NatoriY.RhotonAITr~srranla[appr~ch0lhe.f hi~l:~tlcrosu砷c~anatomyJNeu~urg1994;81 78 3WolinMJ.L…PjMSpontaneousvs…fy iromlrau~llcopticneuropalhyAmJOphialmol1990: 2l:389 4I.e~inAL,JosephMP.RJFalOpilc…de- ~mpresslonininditeroptic…er…Ophtalmology 1994i101:566 (收稿:1998—03—21)) 一 2,f有限减压治疗腰椎管狭窄症 363000福建省漳州市医院骨科郑亚才李洪瀚 ___-.,'.....一 腰椎管狭窄症是临床常见病,各级医院均广泛 开展手术治疗,医源性腰椎不稳亦渐增多,究其原 因,与手术指征掌握严,后路减压过多脊柱附件 切除及术后腰肌失神经支配有很大关系.自1994 — 0l至1997—03我科采用小切口,有限减压.保 留腰椎后部结构术式治疗腰椎管狭窄症42例.随 访时间l2,38十月,效果良好. l临床资料 1.1一般资料本组42倒,男27例,女l5例; 年龄I6,61岁,平均33.4岁;病程最短3个月, 最长21年,平均病程2年1个月.突然发病l3 铡,亲29倒均反复发作.经多次保守治疗无效. 有明确外伤史者1I例.本组病例包含术前谚断 腰椎不稳者. l242.倒病人均有典型坐骨神经痛,均有小艟, 足部不同程度麻木感,32倒台并有腰痛.均伴有 不同程度间歇性跛行,症状进行性加重,保守治疗 3十月以上无技.9倒表现双膳痛.其余单胞痛.4 例会阴部麻木感,但无大小便功能障碍及性功能障 碍.垒部病例均有腰椎活动度受限,受压神经支配 区感觉及肌力改变.直腿抬高<45度32例.跟腱 匣射减退儿例.屈肌肌力减退2I倒. 1342倒病人均在手术前常规拍摄腰椎正侧, 过伸,过屈位片.均行CT检查.4倒行CTM,6 倒行MRI检查,均显示有椎闻盘囊出.不同程度 甜f, 椎管狭窄,神经根管狭窄,其中l4例有2,3/r节 段病变,9倒台并有骨赘或腰椎后缘软骨结节. 2手术方法 2.1术前定位手术前晚或手术前在x线透视 下以针头定位病变椎间隙,注射美蓝标记. 2.2麻醉体位均行连续硬膜外麻醉,俯卧位. 馒部垫一拱形支架,使病变间隙置于最高点. 2.3方法取后正中切口,切口长l0,12em, 沿病变侧林夹切断骶棘肌附着点,骨膜下剥离骶韩 肌,显露病变区上下各I,I.5个椎板,剥离范围 超过外侧关节突,纱布压迫止血后,以椎板拉钩 尖端卡压于关节赛外侧,牵开腰背肌,显露病变椎 板间隙及椎板,将狭窄节段病变侧上位椎板下113 及下位椎板上1/3咬除,保留下关节突.咬除椎弓 根内侧面,彻底切除黄韧带,尤其是讣侧黄韧带, 及神经根管^口处,必要时可潜行咬除林突下椎板 或上关节突内但f1/3部.向中间牵开神经根及脊 髓.直视下切除突出髓棱,对静脉丛出血以双极电 凝止血.减压以受压神经根可自如移动超过lcm 为.术后经彻底止血后取皮下3mm厚脂肪片 覆盖裸露硬膜. 2.4术后治疗术后常规卧硬板床休息4,6周, 第2周起开始腰背肌锻炼及直腿抬高锻炼. 3结果 所有病例均得到随访,最短1年,最长3年2