屈指浅肌腱转位修复Ⅱ区屈肌腱损伤术后的康复治疗

屈指浅肌腱转位修复Ⅱ区屈肌腱损伤术后的康复治疗 屈指浅肌腱转位修复?区屈肌腱损伤术后 的康复治疗 虫塑理医学与康复杂志2005年12月第27卷第12期 ChinJPhysMedRehabil.December2005.Vo1.27.No.12 阈值的rTMS治疗30例重症抑郁症患者,结果发现两种刺激频 率均能明显改善患者的临床症状,但随着刺激频率的增加,其引 起痛性发作等副作用的机会也越大.Chistyakov等分别在不 同部位用频率3Hz和10Hz,刺激强度为静息态阈值的100%或 110%,治疗59例抑郁症患者,结果发现于左侧前额部位给予 3Hz刺激的患者,2周后HAMD评分改善最明显;而10Hz高频 刺激患者多不能接受,从而影响了治疗效果;并认为3Hz的rT— MS足以使抑郁症患者大脑皮质的兴奋性增加,通过皮质.边缘 叶系统调节抑郁症患者的心理和情感,且患者耐受性良好.而 Li等用频率5Hz,刺激强度110%运动阈值的rTMS刺激左侧 前额部位,治疗7例双相抑郁症患者,每周1次,共1年,结果 HAMD评分未见有明显变化.我们用频率2Hz,刺激强度为静 息阈值的110%的rTMS治疗20例抑郁症患者,临床症状明显 改善,总有效率为90%,明显高于假刺激组40%的总有效率. 治疗前HAMD评分为(35.23?8.75)分,治疗4周后则降至 (21.54?7.06)分,治疗前CGI评分为(4.75?0.72)分,治疗4 周后则降至(2.14?1.23)分,差异显着,不论HAMD还是CGI 评分都是从治疗的第2周开始下降.我们的研究结果与Chisty. akov和su相似,但与Li则有所不同,这可能是由于:?rTMS治 疗抑郁症的机制还不十分清楚,不同频率的rTMS对大脑皮质 兴奋性的影响还有待于进一步研究,有人认为只有高频的rTMS 可以增加大脑皮质的兴奋性,而Chistyakov等则认为,3Hz 的rTMS足以使抑郁症患者大脑皮质的兴奋性增加.?以往研 究所用的刺激器的圆形线圈多置于头顶(cz)部位,结果刺激双 侧大脑半球,影响到双侧的额叶和顶叶;我们采用较为局部的刺 激方法,将刺激器的线圈置于左侧前额部位.因此,所采用的方 法和刺激参数的不同可能导致不一样的结果. 本组在治疗过程中,未见有痫性发作和认知功能障碍,治疗 前,后患者脉搏,血压和心电图无明显变化,仅有3例患者出现 轻微头痛,均发生在治疗的开始阶段和刺激强度较高时,调整刺 ? 761? 激强度,未经特殊治疗而症状很快消失,表明2Hz的rTMS是安 全的. 总之,rTMS治疗抑郁症显示出初步的疗效,并且无创伤,无 痛苦,无副作用,但仍有许多问题有待解决,如rTMS最合适的 刺激强度,刺激频率和刺激脉冲数目,这些研究将使rTMS治疗 抑郁症得到进一步完善. 参考文献 1HoflichG,KasperS.Applicationoftranscranialmagneticstimulationin treatmentofdrug-resistantmajorexpression:areportoftwocases.Human Phychopharmacol,1993,8:361—365. 2CantelloR,TarlettiR,Civardi.Transcranialmagneticstimulationand Parkinson’Sdisease.BrainResRev,2002,38:309—327. 3王晓明,杨德本,谢建平,等.重复经颅磁刺激治疗抑郁症的初步探 讨.中华物理医学与康复杂志,2004,26:428.429. 4SuTP,HuangCC,WeiIH.Add—onrTMSformedication-resistantde— pression:arandomized,double—blind,sham—controlledtrialinChinese patients.ClinPsychiatry,2005,66:930—937. 5ChistyakovAV,KaplanB,RubichekO,eta1.Antidepressanteffectsof differentschedulesofrepetitivetranscranialmagneticstimulationVS.clo— mipramineinpatientswithmajordepression:relationshiptochangesin corticalexecitability.IntJNeuropsychopharmacol,2005,8:223-233. 6LiX,NahasZ,AndersonB,eta1.CanleftprefrontalrTMSbeusedasa maintenancetreatmentforbipolardepression?DepressAnxiety,2004, 20:98-100. 7Pascual-LeoneA,Vails—soleJ,WassermannEM,eta1.Responsesto rapid-ratetranscranialmagneticstimulationofthehumanmotorcortex. Brain,1994,117:847-858. (修回日期:2005-i0-06) (本文编辑:熊芝兰) 屈指浅肌腱转位修复?区屈肌腱损伤术后的康复治疗 陆晓文张少成马玉海桑井贵 随着现代交通业及工,农业生产的日益发展,手外伤患者数 量也呈现出逐年增多的趋势,如临床上常可见到肌腱鞘管区 (?区)屈肌腱急性损伤,缺损患者等.我院自1995年以来,采 用近位屈指浅肌腱转位修复屈肌腱损伤,同时于术后进行系统, 科学的早期康复治疗,加快了手指屈伸功能的恢复,有效防止了 肌腱粘连的发生,临床疗效满意.现报道如下. 资料与方法 一 ,临床资料 移位组共有患者35例(有患指42只),男16例,女19例; 基金项目:江苏省镇江市科技发展基金资助项目(No.FZ2002070) 作者单位:212001无锡,南京中医药大学附属无锡医院骨伤中心 (陆晓文);上海市第二军医大学长海医院骨科(张少成,马玉海,桑井贵) 年龄15,45岁,平均(27.1?7.6岁);左手损伤13例,右手损 伤22例;全部病例均为?区屈肌腱急性缺损(拇指13例,食指 19例,中指8例,环指2例)患者;致伤原因包括撕脱伤7例,机 器绞伤13例,电锯伤8例,挫裂伤7例;肌腱缺损长度为1.5cm , 肌腱全长,其中有5例患者为完全离断伤,7例掌骨骨折,5例 指骨骨折,15例伴指神经损伤.对照组共有患者31例(有患指 36只),男21例,女10例;年龄16,51岁,平均(25.2?10.6 岁);亦为?区屈肌腱急性损伤(拇指6例,食指15例,中指8 例,环指2例)患者;单指22例,双指7例;致伤原因包括玻璃切 割伤13例,利刃伤10例,电锯伤8例.2组患者肌腱损伤均为 锐性切断伤,无其它组织缺损及骨折;组问一般情况及病情经统 计学分析,差异均无统计学意义,具有可比性. 二,手术治疗方法 移位组患者经臂丛神经麻醉后,于止血带下彻底清创,修整 ? 762?中华物理医学与康复杂志2005Fl2月箍!鲞箜塑垦!:旦!!!竺!:!!!: 创缘,首先将骨折复位并用交叉克氏针固定患处,暴露出屈肌腱 两端腱鞘,必要时延长切口,找出远端屈指深肌腱,切除屈指浅 肌腱一段,尽可能分离近端肌腱并测量缺损长度.一般采用环 指屈指浅肌腱作为肌腱供体来修复拇,食,中指肌腱损伤;而环 指肌腱损伤则由小指或中指屈指浅肌腱作为肌腱供体.首先于 腕部作”s”形切口,暴露出屈指深,浅肌腱,再于供腱处掌远纹 以外作弧形切口,暴露出腱鞘,按舌瓣状切口切开腱鞘,找出屈 指浅肌腱,根据所需长度切断,远端尽可能在近侧指间关节处剪 断,再从腕部引入到受区肌腱的鞘管损伤处,待肌腱两端修复平 整后,于偏掌侧用4-0单股尼龙线作Kessler法缝合,对于粗细 不一的肌腱,可采用编织嵌入法缝合,并使肌腱保持一定的张 力.肌腱断裂处周围采用7-0无创尼龙线内翻连续缝合持续1 周,再将腱鞘断端用7-0尼龙线间断外翻缝合;对于腱鞘有缺损 且不能直接缝合的患者,可采用浅筋膜转移或用自体大隐静脉 来修补,然后再吻合断裂的损伤指神经.再植者按程序修 补肌腱后,吻合动,静脉及指神经,待皮肤缝合后连续观察24h. 对照组患者也采用臂丛神经麻醉方式进行手术,于止血带 下彻底清创,修整创缘,找出两端的屈指深,浅肌腱,用3—0丝线 作Kessler缝合,线节埋入腱端间,用8-0丝线间断缝合外膜. 三,术后康复治疗 两组患者术后康复治疗基本一致,均用短臂石膏托固定腕 关节屈曲3O,4O.,掌指关节屈曲约6O,7O.,指关节可完全屈 曲,但背伸不能超过0.,石膏托远端仅超过掌指关节.术后1, 3周内,将患手置人石膏托内固定,以防止过分牵拉受损肌腱; 于伤指指甲处固定一线圈,并用橡皮条牵引,橡皮条另一端则固 定于掌心处,使患指可在石膏制动的范围内主动伸指,被动屈 指.手术结束24h后给予功能锻炼,每次练习屈,伸动作5,8 组,每日2,3次,7d后逐渐增加活动的次数及幅度;手术结束 4,6周内,患者可在支具保护下做更加自由的运动,如主动屈 曲腕关节,掌指关节及指问关节等,每日2,3次,并逐渐增加运 动量;根据患者的具体情况,可以灵活更改治疗用具,如嘱患者 拿捏小皮球等,每次练习5组,每日练习2,3次,以加快患者抓 握功能恢复,但此时不可有任何抗阻性活动;手术结束6,12周 内,可逐步进行抗阻力训练,如采用握力圈辅助治疗,每次练习 5组,每日2,3次,并逐步增加活动的次数,以进,步强化抓握 功能,此时可以进行较大幅度的关节伸展活动;手术结束12周 以后,患者一般可以重返工作岗位,但个别肌力改善欠佳者仍需 继续接受治疗.断指再植者一般于术后1周左右开始功能锻 炼,如进行简单的主动屈,伸指运动(运动幅度开始时要小,以 后可逐步加大),每次练习2,3组,每天练习3,5次;手术结束 3周后可在支具的保护下,逐步活动腕关节,掌指关节及指间关 节等. 物理因子辅助治疗包括:?如患手部位肿胀明显,可采用局 部超短波治疗及抬高患肢体位等方法.超短波治疗每日1次, 每次l0,15rain,对置法,取无热量;?如患手部位瘢痕粘连,软 组织硬化,挛缩,严重影响关节活动功能时,可采用音频电疗或 超声波治疗.对手指患部行音频电疗时,将条状电极并置于手 指瘢痕两侧,强度取患者耐受量,每次20rain,每日1次;对手掌 患部行超声波治疗时,采用移动法,治疗强度为1—2W/cm,每 次5—10rain,每日1—2次. 四,疗效评定及统计学分析 采用国际手外科肌腱功能评定法(totalactivitymeasure— ment,TAM)对患者进行疗效评定,其中优:患指功能正常;良:患 指TAM评分大于健指评分的75%;可:患指TAM评分为健指评 分的50%,75%;差:患指TAM评分低于健指评分的50%.2 组患者疗效比较采用z检验,P<0.05为差异具有统计学意 义. 结果 术后2周时,2组患者创口均全部一期愈合,经过持续2个 月的康复治疗后,患者手功能较治疗前均有明显改善.在术后 第5个月时,2组各有38指及33指屈,伸功能接近正常,其中移 位组有5例断指再植者患指功能及外形均明显改善或恢复正 常;术后第6个月时,全部患者均能胜任原先工作;经为期11, 25个月(平均16个月)的随访,2组患者疗效对比情况详见表 1,经统计学分析,2组患者疗效间差异无统计学意义(P> 0.05). 表12组患者术后疗效对比 注:2组患者疗效比较,P>0.05 讨论 手最主要的功能就是活动,肌腱是手部活动的主要组织之 一 .对于开放性肌腱损伤,临床过去主张于伤愈1个月后进行 肌腱移植术,这不但延长了治疗时间,给患者带来二次手术的痛 苦,还延缓了手屈伸功能的恢复,容易造成二期手术后肌腱粘 连,从而影响术后疗效.肌腱移植术主要依靠周围组织向损伤 部位长人血管从而完成愈合过程,所以组织粘连是一种必然的 病理过程,而转移肌腱有其自身血源,对肌腱的愈合及防止粘连 具有明显作用,所以在一期修复时可以避免上述情况发生…. 本研究采用屈指浅肌腱近位转移修补?区屈肌腱缺损,肌腱缝 合则采用Kessler缝合法,编织嵌入缝合法及显微外科技术修复 法,符合肌腱修复原则;对照组采用正常肌腱修补法(Kessler 法),是目前常规的可靠手术方法之一,2组患者术后经康复治 疗,疗效均无显着性差异,表明采用屈指浅肌腱近位转移修补? 区屈肌腱缺损疗效确切,肌腱缝合符合生理,而且韧度适 中,不会在早期活动中被拉断,同时经进一步康复治疗后,患者 手功能可达到或接近正常水平,当然手术成功是确保康复疗效 的前提条件之一. 肌腱是保持手部活动功能的主要组织之一,因此早期活动 肌腱对关节功能恢复具有重要意义.待术后缝合肌腱强度,韧 度符合生理要求后,即可进行早期功能活动,于肌肉放松及充分 减张的情况下充分活动肌腱,包括主动活动,被动活动,辅助主 动活动及抗阻活动等.根据患者创伤后组织修复的不同时期, 其康复过程一般分为四个阶段,每一个阶段其训练方法及训练 强度均不相同,第一阶段为术后1,3周,患手损伤3d内,伤口 组织处于炎症期及细胞反应期,组织明显充血,水肿;伤后3— 5d至2,3周时间内,伤口组织处于增生期,纤维细胞,微血管, 上皮细胞增生,胶原纤维增多,伤口收缩.在该阶段内可进行辅 中雀物理医学与康复杂志2005年l2月第27卷第l2期 ChinJPhysMedRehabil.December2005.V01.27.N0.12 助性治疗(如超声波治疗等)以消除肿胀,对消炎,消肿,缓解粘 连及手功能改善均有显着疗效J.第二阶段为术后3—6周,该 时期患者伤口组织处于重塑成熟期,胶原增加,组织抗张能力逐 步恢复,肌腱及骨折部位逐渐牢固,此时也是粘连的高发期.所 以要求患者此时尽可能早期活动,以防止粘连发生,但仍不给予 任何抗阻活动,因为此时肌腱还未恢复正常强度.第三阶段为 术后6—12周,该时期组织处于重塑期,伤口愈合已进入成熟阶 段,表层及深层组织纤维数量增多,该阶段的主要康复目的是减 少纤维组织对关节功能的影响,以争取更大幅度的关节活动度, 可在训练过程中逐步给予抗阻力训练.第四阶段为手术结束 12周以后,大部分患者在此时已基本恢复正常,但仍有个别患 者疗效不佳,可以考虑重建或进行二期修补术.本研究采用屈 指浅肌腱转位修复?区屈肌腱损伤,在早期主动活动中,患指与 供指可能会同时活动,此时不能着急,应逐步慢慢学会调整直至 分离.由于手部的各种复杂活动都是基于关节活动度与肌力来 实现的,故手部肌腱损伤术后通过主,被动运动能明显改善患手 功能,提高患者日常生活活动能力.当患者肌腱损伤后,由于创 口以及炎症,肿胀等原因需长时间制动,容易导致肌肉萎缩,肌 腱短缩,粘连,引发手指屈,伸功能障碍.有研究表明,制动4周 后肌纤维明显萎缩,同时关节活动度显着下降;而通过早期主, 被动运动可以有效保持关节活动度及加快肌力恢复,对防止肌 腱粘连,萎缩具有重要意义,同时要注意尽量争取患者的积 ? 763? 极配合,以便于康复训练的顺利实施.在康复治疗期间,还应注 意加强与患者间的沟通,反复宣传早期活动的重要性并耐心指 导其功能锻炼,做到循序渐进,充分了解患者在不同康复阶段下 的心理反应并尽量消除其心理障碍.要根据患者的具体损伤及 手术情况(如肌腱缝合,骨折固定的情况等)考虑其可能出现的 异常状况,并定期进行功能评价及采取相应对策,只有这样才能 确保最终康复疗效. 综上所述,本研究采用屈指浅肌腱转位修复?区屈肌腱损 伤,并同时给予科学,系统的早期康复功能训练,临床实践证实 患者手功能恢复程度满意,值得临床推广,应用. 参考文献 1陆晓文,马玉海,羊国民,等.屈指浅肌腱近位转移修补鞘管区屈肌腱 缺损治疗分析.第二军医大学学报2003,24:1276.1277. 2李旭红,张长杰,范晔,等.超声联合功能锻炼对II区指屈肌腱修复术 后功能的影响.中华物理医学与康复杂志,2004,26:661.665. 3姚云海,胡耀琪,顾敏,等.早期康复介入对手部肌腱损伤后运动功能 的影响.中华物理医学与康复杂志,2002,24:103.105. 4康庆林,田万成,范钦平,等.断指再植一体化功能康复计划与应 用.中华物理医学与康复杂志,1998,2O:152.154. (修回日期:2005.10.29) (本文编辑:易浩) 全麻下手法治疗腰椎间盘突出症135例疗效观察 汪军民朱珊珊喻传兵刘书恒聂章宪 手法治疗腰椎间盘突出症是临床上常用的方法,在全身麻 醉的同时使用肌肉松弛剂,可使肌肉获得放松,从而进一步地提 高疗效.影像学检查结果对腰椎间盘突出症手法治疗效果有明 显的影响,我们于1992年至2002年间对135例患有腰椎间盘 突出症的患者进行全麻下手法治疗,疗效满意.报道如下. 资料与方法 一 ,一 般资料 135例患者均为我科住院患者,其中男86例,女49例;年 龄为17—67岁,平均47.8岁;病程为17d一11年,平均7个月. 所有患者均经CT或MRI确诊,根据椎间盘突出的类型,数量和 是否伴有椎管狭窄对135例患者进行分组,其中椎间盘突出型 患者63例,椎间盘膨出型患者72例;1个椎间盘突出的患者97 例,多个椎间盘突出的患者38例;伴有椎管狭窄的患者26例, 无椎管狭窄的患者109例. 二,麻醉方法 术前15min肌肉注射阿托品0.5mg,静脉注射2.5%的硫 喷妥钠0.5g行全身麻醉,待麻醉后再静脉注射2.5%氯化琥珀 胆碱50mg,肌肉完全松弛后开始手法治疗. 三,手法治疗 作者单位:430060武汉,武汉大学人民医院康复科 所有患者先取仰卧位:?4人对抗牵引——2人于腋窝部向 头部方向推,另外2人握住双踝关节向足部方向拉,持续对抗牵 引10s,重复2次;?屈膝屈髋,从髋内收位到外展位,术者一手 握住踝关节,一手握住膝关节,向下垂直按压膝部,重复2次;? 直腿抬高90.,极度背屈踝关节2次.接下来,患者取侧卧位: ?腰部斜扳——患肢在上,屈膝屈髋,健肢在下伸直,术者一手 扳拉肩部,一手推压髂嵴,在腰部扭转达到最大限度时突然加 力,可听到响声;?下肢后伸——术者一手拇指顶于病变腰椎, 一 手握住患肢膝部,向后引伸接近最大限度时加力,重复2次. 然后重复仰卧位的3步手法.手法治疗结束后,以腰围行外固 定,卧硬板床1周,其间不得下床.通过复诊和电话进行随访评 定疗效. 四,疗效评定 所有患者于治疗后2周和3个月进行疗效评定….优:症 状,体征完全消失或明显减轻,无运动功能受限,恢复工作能力, 无需服用止痛药;良:症状,体征明显减轻,偶有疼痛,但不影响 日常生活,休息或镇痛处理有效;差:症状,体征有所改善,但达 不到恢复正常工作和生活的程度,需经常服用镇痛药;无效:症 状和体征无改善或加重. 五,统计学分析 统计学分析采用Ridit检验.