宫颈上皮内瘤变锥切术后切缘阳性患者22例临床分析-临床医学论文

宫颈上皮内瘤变锥切术后切缘阳性患者22例临床分析-临床医学论文 【关键词】宫颈上皮内瘤变锥切术切缘阳性 宫颈锥切术后切缘阳性普遍认为是宫颈上皮内瘤变 (cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)病变复发或持续性的一个重要危险因素。本次研究对运用宫颈锥切术治疗CINII,III级术后切缘阳性患者22例分析报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 2003年1月至2006年12月期间永康市红十字会医院收治的328例CINII-III级患者，以电子阴道镜下多点活检的病理结果为诊断CIN的标准，均接受宫颈锥切术治疗。术后病理检查证实切缘阳性22例(6.7%)，患者年龄26,49岁，平均(35.21?9.90)岁，其中切缘阳性处为CINI级12例，CINII级3例，CINIII级7例，其中伴有高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染21例。 1.2 CIN的诊断依据 根据细胞异常的程度，CIN病可分为3级。CINI级:异型性细胞局限在鳞状上皮层的下1/3;CINII级:异型性细胞局限在鳞状上皮层的下1/3,2/3;CINIII级:异型性细胞几乎累及全部上皮细胞层，即宫颈重度不典型增生及原位癌。所有病理检查均由专业病理医师做出诊断。 1.3 HPV-DNA检测方法 使用美国Digene公司提供的HC-IIHPV-DNA检测试剂盒检测样本中的HPV-DNA含量，可1次检测13种高危型HPV病毒(包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、69型)。判断HPV阳性结果诊断界值:HPV-DNA含量为检测样本的相对光单位(relativelightunit，RLU)/标准阳性对照 的RLU?1.0，相当于标本中检出的HPV负荷量?1.0pg/ml。 1.4 治疗方法 选择在月经干净后3,7d行宫颈锥切术，患者取膀胱截石位，暴露宫颈后用碘液染色明确病灶范围，距宫颈病灶外0.5cm处用手术刀或高频电波刀做一锥形环切，锥高2.0cm，切除组织标记部位做病理检查。 1.5 随访 术后3月第1次随防，记录阴道出血、分泌物、宫颈修复、月经周期表现等情况，术后2年内每3月随访1次，行液基薄层细胞学检查、电子阴道镜交替检查并活检。同时，所有患者均每6月作HPV-DNA检测。 2 结果 本组22例患者中，术前宫颈表现为中度糜烂13例，重度糜烂9例，宫颈锥切术后创面均愈合，表面光滑。7例CINIII级患者中，2例术后3月再行宫颈锥切术复切，术后随访无异常;5例患者选择随访，其中1例随访20月时发现宫颈浸润癌，行宫颈癌根治术，术后随访无异常;4例随访后发现CIN病灶自然消退，随访至今未发现CIN，并有1例患者于术后37月足月平产一活婴。12例切缘CINI级和3例切缘CINII级患者均选择随访，目前已随访4,46月，发现CIN病灶均自然消退。 3 讨论 近年来，由于人们保健意识的增强以及检查手段的不断更新，宫颈上皮内瘤变这一宫颈癌前期病变的检出率不断增加，高频电波刀作为一种治疗方法，逐步应用于临床。高频电波刀是通过金属丝内电极 尖端产生38mHz的超高频电波，因组织本身的阻抗吸收电波，瞬间产生高热，使细胞内水分形成蒸汽来完成切割、止血等手术目的，一般认为术后切缘病理组织学是评价手术是否成功的一个指标。Gimpelson等[2]指出切缘有高级别的非典型增生、累及腺体、多点病灶是残留或复发预测指标。如何掌握手术切除组织的深度和范围，既保证切除边缘阴性，降低病变复发率，又不至于因怕切缘阳性致使切除组织过多，是当前CIN手术研究的一个重要内容和发展方向。临床实际操作中发现宫颈锥切术的效果主要与宫颈病变的范围有关，本次研究病例中宫颈中、重度糜烂占100%，宫颈病变达全唇甚至阴道弯隆部受累，手术切净较为困难。因此，对于肉眼宫颈病变范围大的患者，手术时要仔细，运用多种电极按照碘试验确定的范围切除病灶。 宫颈锥切术后切缘阳性的进一步治疗趋于保守。文献报道，宫颈锥切术治疗CINIII级后切缘阳性率为4.1%,41.0%[3]，本次研究发现宫颈锥切治疗CINII,III后切缘阳性率为6.7%，与报道类似。目前普遍认为:宫颈切除组织切缘阳性是CIN病变复发或持续性的一个重要危险因素，尤其是宫颈管组织的切缘阳性，复发率达25.0%,50.0%[4]。因此，切缘阳性患者的处理非常重要。Milojkovic等[3]主张对切缘处为CINIII级患者，若无随访条件应再次手术，并提出了CIN行宫颈锥切术后再次手术的指征是:?手术切缘阳性，且随访不能保证;?随访过程中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查发现异常。本次研究中2例患者切缘处CINIII级术后拒绝保守处理行再次手术， 术后随访无异常发现。但也有作者认为，由于宫颈锥切术后电凝产生的热效应和伤口愈合过程中的炎症反应，CINIII级切缘阳性患者的病变残余率只有6.0%,27.0%，且大部分切缘阳性处CINIII级在随访中并未发现病灶持续存在或复发，因此切缘CINIII患者仅需严密随访[5]。本次研究4例切缘CINIII级患者未接受进一步处理，锥切术后随访发现CIN病灶自然消退，其中1例患者术后足月平产，但有1例切缘CINIII级患者宫颈锥切术后随访20月时发现浸润癌，行宫颈癌根治术，术后随访无异常。因此，结合文献一般认为，对于切缘CINIII级强烈要求生育者，可不补充手术，但需密切随访;如随访宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查异常者，需进一步治疗，治疗方式有再次宫颈锥切术和子宫切除术;无随访条件者，则需再次行宫颈切除术。选择再次宫颈锥切术时，应考虑手术并发症的危险和根治残余病变的要求，时间一般在初次宫颈切除治疗后3,6月进行。本次研究12例切缘CINI级和3例切缘CINII级的患者未予治疗，锥切术后细胞学检查CIN病灶自然消退，随访4,46月未发现CIN。因此主张对切缘CINI,II级的患者可通过细胞学、阴道镜随访进行病情监测，不需要补充手术。 不管是采用何种处理方法，CIN患者的随访是非常重要的。随访时间和方法可遵循2001年ASCCP推荐的指南[6]。CINII,III级患者治疗后间隔4,6月复查细胞学或细胞学和阴道镜联合检查，连续3次检查结果正常后推荐每年复查细胞学1次;也可以采用高危HPV-DNA检验作为治疗后检测方法，一般CINII,III级治疗后6月 时测定高危HPV，若阴性则推荐每年1次细胞学检查。也有学者发 现，高级别CIN患者在治疗后的10年内其浸润癌发生的风险比较高， 因而对于高级别CIN患者治疗后应每年接受宫颈癌细胞学检查1次， 连续10年后可恢复到常规筛查;而对于低级别CIN患者治疗后分别在 第6、12、24月接受宫颈癌细胞学检查1次，然后恢复到常规筛查。 【参考文献】 1NaumannRW,BellMC,AlvarezRD,etal.LLETZisanacceptablealternativetodiagnosticcold-knifeconization[J].GynecoOncol,1994,55(2):224-228. 2GimpelsonRJ,GrahamB.UsingaminocervaftercervicalLEEP[J].JReprodMed,1999,44(3):275-278. 3MilojkiovicM.Residualandrecurrentlesionsafterconizationforcervicalintraepithelialneoplasiagrade3[J].IntJGynecolObstet,2002,76(1):49-53. 4LapaquetteTK,DinhTV,HanninganEV,etal.Managementofpatientswithpositifemarginsaftercervicalconization[J].ObstetGynecol,1993,82(3): 440-443. 5JohnsonN,KhaliliM,HirschweteL,etal.Prechctingresi-dualdiseaseafterexcisionofcervicaldysplasia[J].IntJObsterandGynecol,2003,110(10): 952-955. 6WrightTC,CoxT,MassadLS,etal.2001Consensusguide-linesforthemangagementofthewomanwithcervicalintraepithelialneoplsia[J].AmJObstetGynecol,2003,189(2):295-304.