正畸治疗合同书

正畸治疗书 患者： 性别： 年龄： 编号： 亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我院进行正畸治疗。正畸治疗的过程 比较复杂，疗程长，因此，需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患双方能 够更好地合作，尽快取得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请签字。 1． 矫正费用： 元。 大写： 2． 初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述清楚。治疗过程 中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。 3． 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影 响或不适感，患者应配合医生治疗，不得拒绝接受。 4． 因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。 5． 因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需重新制作或黏结者， 按收费标准适当收费。 6． 经常或长期不按时复诊，影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，矫正 费用不予退赔。病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。 7． 按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊，医生有权改约时间复诊。 8． 自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责 任自负。 9． 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者， 另收治疗费。 10． 如矫正结束以后没有效果,本门诊将退还所有费用。 11．矫正前第一次预付 的费用，剩余的费用每个月分期付款 12．患者必须在做固定器之前把所有费用付清。 本合同一式两份，医患双方各持一份，合同签字后立即生效。 患者签字： 医生签字： 电话： 电话： 日期 ： 日期：