大面积脑梗死的手术治疗

大面积脑梗死的手术治疗 大面积脑梗死的手术治疗 医学信息2009年l2月第22卷第12期MedicalInf0rrnati0n.Dec.2oo9.v01.22.N0.12 7抗生素的应用 急性阑尾炎作为一种炎症性疾病,应用抗生素是必须的, 但必须合理使用.应用可分为预防性和治疗性两种,在细菌进 入组织前给予抗生素,最能防止感染.因而抗生素在手术前几 小时就应该开始使用,这样才能使药物在手术切口组织中达 到高峰,保持整个手术过程中和其后几小时内循环组织内抗 生素的足够浓度.目前的做法是手术前1h内静脉注射一次, 术后再使用一次或24h内使用.手术48h后感染已经形成,此 时使用抗生素的目的已经失去预防意义,而是抗感染治疗了. 阑尾感染是以厌氧菌和大肠杆菌为主的混合感染,因此抗生 素的选择应针对二者.以往常用氨苄青霉素和庆大霉素,现在 用头孢菌素和甲硝唑,应用的剂量和时间应根据病情而定. 抗生素可有效对抗感染,但也不能滥用,要短程,足量使用.抗 生素不能作为常规而代替无菌技术,预防切口感染的关 键还是严格的无菌操作. 8缝线的选择 阑尾炎术后切口感染导致长期切口不愈,反复发作,究其 原因除感染窦道迂曲而脓液排出困难外,常因缝合丝线粗而 密,作为异物存留引起多次感染复发.较多的丝线存留导致 异物反应,是切口感染的诱因.为此,当阑尾炎术后有可能出 现切口感染时,一定要在术中选好缝线材料,注意缝合. 目前切口部位采用电刀凝血,已使很多出血点不必用丝线结 扎.为防止切口感染除细致止血外,最好用可吸收合成线缝 合腹膜.皮肤与皮下一层缝合,便于以后拆除,即使切口感染 也不致有不吸收的缝线存留.因此采用可吸收合成线以防止 线结异物引起切口长期不愈是可取的方法. 9临床实践 选取病例男80例,女40例,年龄最大62岁,最小1O 岁,平均31岁.病例分类:急性化脓性阑尾炎70例,急性化 脓性阑尾炎性阑尾炎并穿孑L3O例,急性坏疽并穿孑L20例. 9.1治疗方法 全部急诊手术,手术按常规操作,切开腹膜时严格保护 切口,腹膜外翻固定于护皮巾,同时吸引器吸除腹腔渗液,常 规切除阑尾,关腹前铺巾换手套,缝合腹膜后生理盐水及甲 硝唑各250mL冲洗切口,并肌肉层,皮下组织层逐层清洗严 密缝合,肌肉层注射庆大霉素16万单位,皮肤切口缝合后不 做引流,腹腔亦不放置引流物.平均手术时间45min.术后静 脉滴注氨苄青霉素+甲硝唑,青霉素皮试(+)者换用奥复星,全 部患者术后短期静脉营养支持,通过周围静脉输注糖,脂肪 乳,氨基酸,每日补充能量大于两千卡.以能进半流食为停止 .术后6,l2h即下床活动. 9.2结果 本组120例手术后切口卿级愈合,无一例感染,术后 7d拆线,平均住院8d. 在急性阑尾炎的临床案例中,坚持本文所述的原则和方 法起到了良好的效果,不但有效地制止了感染引起的并发 症,更减少了患者痛苦和经济负担,为急性阑尾炎的处理起 到了比较系统的指导作用. 参考文献: f1]杨志强.少见病误诊为急性阑尾炎【J】.天津医药,20o6,34(1):56— 57. [2】徐可强,谈瑞芳,谢广文,等.非典型急性阑尾炎294例临床分析fJ1. 实用医学杂志,20o5,2I(16):184l—l842. 【3]赵明红.普外科切口感染目标性监测研究们[Jl_中华医院感染学杂 志,20o4,l4(5):519_ 【4]许跃迁,王高林.急性阑尾炎误诊分析[JJ.中华l临床医学研究杂志, 2006,l2(23):323l一3232. 编辑/任鸿兰 大面积脑梗死的手术治疗 刁新峰 (河南南阳医学高等专科学院第一附属医院神经外科,河南南阳473O58) 摘要:目的讨论大面积脑梗死的临床特点和手术治疗的效果.方法对梗死面积大于2Ocm或达到半球面积2『3以上的脑梗死 患者,采用标准大骨瓣减压.结果手术治疗治疗大面积脑梗死效果好.结论大面积脑梗死致致残率和死亡率高I".采用标准 大骨瓣减压治疗能挽救生命减少肢体功能障碍. 关键词:大面积脑梗死:去骨瓣减压 收稿日期:20O9—08一O8 临床医学l医学信息20o9年12月第22卷第12期MedicaIInf0mlatiUn_Dec.2009.V01.22.No.12 大面积脑梗死因其起病急,进展快,病情重,致残率和病 死率高,已引起临床关注;我院2005—2O?D8收治的45例大面 积脑梗死均采用标准大骨瓣减压治疗,救活40例,取得明显 的效果,现总结如下: 1资料与方法 1.1一般资料 男26例,女l9例;年龄45岁76岁,平均年龄58岁.伴 有高血压病史20例,糖尿病病史6例,高脂血症3例;颅脑 外伤10例.一侧瞳孔散大35例,双侧瞳孑L散大6例.患者均 经头CT或MRI检查.其中额颞20例,额颞顶10例,颞顶枕 15例,均有脑室受压,中线结构移位大于lcm.患者的主要症 状为意识障碍和肢体功能障碍. 35例患者先经神经内科保守治疗,但颅内压增高不能有 效控制,神经状逐渐恶化,昏迷不断加深,双侧瞳孔不等大或 继发脑疝而转入我科手术治疗;颅脑外伤1O例,入院后行头 CT检查证实为大面积脑梗死即行急诊手术治疗. 1_2方法 手术最主要的目的是充分减压,患者取平卧位,患侧在 上,额颞顶部倒问号形切口,手术切口始于颧弓上,耳屏前 lcm,绕过耳廓向后上方延伸至顶结节,然后沿中线向前至额 部发际内,去除骨瓣,大小约12cm×14cm,向下至颅中窝底, 并咬除蝶骨嵴,于骨窗缘悬吊硬脑膜以防发生硬膜外血肿, 敞开硬脑膜并仔细止血;分层缝合颞肌,头皮,术毕.术中一 例病人脑膨出给与内减压后按上述方法处理.术后常规入住 加强病房,密切观察意识瞳孔和肢体活动情况,监测生命体 征,同时及加强脱水降颅压药应用及对症支持治疗;25例患 者术后意识障碍加深,于术后第2,3d行气管切开. 2结果 2.1精神意识 一 周内意识好转l0例,占22.2%,其中56岁以下的7 例;两周内好转的l2例,占26.6%;三周内好转8例,占 17.7%;总有效率66.6%;三周后仍有意识障碍的l0例. 2.2肢体功能 三周内肢体功能恢复的32例,占71.1%. 2-3死亡 2例放弃治疗回家后死亡,3例住院期间死亡,死亡率 l1.1%,此5例均为双瞳孔散大而手术. 3讨论 大面积脑梗死多为颈内动脉主干,大脑中动脉主干或皮 层支的完全性闭塞所致,引起该动脉供血区脑组织严重缺血 缺氧,常伴有明显的脑水肿,颅高压,并可在脑梗死后发生脑 出血.而外伤性脑梗死由于脑血管本身损伤引起脑血管持续 痉挛,以及脑挫伤,脑水肿是颅内压增高,脑灌注压降低,脑 血流量减少,加重脑血循环障碍;以及外伤后机体应激改变 导致大面积脑梗死.在一侧瞳孔散大lh内手术减压果较好, 如双侧瞳孔散大则效果不佳. 手术最主要的目的是充分缓解颅内压,解除肿胀脑组织 对脑干的压迫,因此手术尽量多增加颅腔容积,解除对脑干 的压迫;因此术中均采用大骨瓣减压手术治疗,骨窗面积 12cm×14cm,术中对侧裂血管充分减压,改善侧裂血管的供 血和静脉回流,防止侧裂血管受压引起颅内压进一步增高翻; 缝合前要敞开硬脑膜充分减压;并沿骨窗周围悬吊硬脑膜, 对肌肉和骨缘彻底止血以防术后血肿形成.而手术时机应该 在患者脑水肿明显,对脱水药不能有效控制的恶性高颅压, 病情逐渐加重,颅内压升高引起脑疝倾向而没有明显的脑干 受压时积极急诊行大骨瓣减压手术治疗,是最佳的手术时 机;或在一侧瞳孔散大lh内急诊大骨瓣减压手术治疗;这样 能有效降低病死率和致残率,取得手术的良好效果.如双瞳 孑L散大则手术效果差,死亡率高. 总之我们认为及时采用大骨瓣减压手术治疗大面积脑 梗死取得明显的效果,是一种积极有效的治疗方法,值得临 床推广. 参考文献: f1】王向阳,任新亮,肖剑.去大骨瓣减压术加颞肌贴敷治疗大面积脑 梗死『ff}i床分析1长治医学院,2008,23(1):83. [2]江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术『JJ_中华 神经外科杂志,l998,l4(7):381. 编辑壬鸿兰 投稿小知识 计量单位 文章中的年月日及各种数字一律用阿拉伯数字示.计量单位采用1984年颁布的《中华人民共和国法定计量单位》,并用 符号表示.如:m(米),cm(厘米),nm1(毫米),t(吨),kg(千克),g(克),mg(微克),g(微克),kg/IT12(千克/米2),L(升),I11L(毫 升),d(天),h(小时),min(分种),s(秒),hm(公顷).