胸舌骨肌骨瓣在部分喉术后缺损修复中的应用

胸舌骨肌骨瓣在部分喉术后缺损修复中的应用 胸舌骨肌骨瓣在部分喉术后缺损修复中的 应用 一2290一中国误诊学杂志2005年9月第5卷第12期ChineseJournalofMisdiagnostics?September2005-Vol5No?12 SigmaStat软件进行方差分析,计数资料用卡方检验处理,P< 0.05为差异有显着性. 2结果 各组PHS评分见1,B组镇痛效果优于A组.各组产妇 副作用发生情况见表2,A,B组间尿潴留和瘙痒发生率有显着 差异,副作用总的发生率无明显差异,其中A组有1例,B组有 4例,因尿潴留于拔除导尿管后重新留置导尿管,其余尿潴留则 多于拔除导尿管后儿小时内自动缓解;两组产妇瘙痒多发生于 面部(主要是鼻部),腹部,下肢.A,B组各有2例瘙痒发生.部 位为全身性;各组产妇均有少数病例同时发生多种并发症. 表l两组产妇PHS评分 方差分析结果:A,B组问比较8,l2,24,48h,P<0.05. 表2两组产妇术后镇痛不良反应比较[例()] 经卡方检验:(1)瘙痒:A组与B组比较.P<0.05;(2)尿潴留:A组 与B组比较.,<0.05;(3)副作用总数:A,B两组无着性差异. 3讨论 吗啡与芬太尼同属阿片类麻醉性镇痛药,芬太尼的镇痛效 价为吗啡的1OO,18O倍],但从A,B组中吗啡和芬太尼的镇 痛效果来看实际芬太尼用量应远大于其和吗啡的效价比用量. 吗啡的作用时间较长,硬膜外一次用量0.02mg/kg所产生的 镇痛作用可维持12h左右Is3,所以吗啡持续硬膜外镇痛的镇痛 效果在初期和负荷量大小有直接关系.如在手术结束后给予适 宜的负荷量(1,1.5mg)吗啡.在随后的持续用药过程中只需 要较小的维持量就能够保持满意的镇痛效果.椎管内注射芬太 尼因其脂溶性高,易于通过血脑屏障,也易于分布到体内其他 组织.所以其作用于脊髓部位剂量减少;特别是芬太尼硬膜外 注入后主要是直接与脊髓的阿片受体结合后产生的中枢性镇 痛作用,并不主要是药物经吸收分布后所产生的中枢性镇痛作 用,加之芬太尼比吗啡作用时间短,代谢快,所以芬太尼持续 硬膜外镇痛需要较大的维持剂量方可保持较佳的镇痛效果. 尿潴留与脊髓以上水平神经系统无关或关系不大,吗啡与 低位脊髓束阿片受体结合致副交感神经冲动传出抑制.逼尿肌 松弛,膀胱最大容积扩大].由于芬太尼作用在脊髓部位的药物 量较少,所以通过脊神经影响膀胱排尿作用较弱.瘙痒发生机 制为吗啡和芬太尼与阿片受体结合诱发.面部瘙痒为富含阿片 受体的三叉神经核被激活,进而导致面部感觉失衡,产科手术 患者特殊的激素水平也是诱发瘙痒的原因.芬太尼虽然与脊髓 部位结合较少,但再分布后的芬太尼易于通过血脑屏障,诱发 面部瘙痒,并且在维持镇痛的过程中芬太尼用量大于吗啡用量 (按效价比计算),这些都是导致芬太尼瘙痒发生率较高的原 因. 可见吗啡用于产科术后镇痛的效果优于芬太尼,吗啡和芬 太尼在刮宫产术后镇痛中均可引发较高的副作用发生率. 【参考文献】 [1]张毅.张咸伟,刘志恒.等.咪唑安定和芬太尼复合应用于术后硬膜 外自控镇痛的效果评价I'J3.临床麻醉学杂志.2000.16(8):377— 379. E23刘俊杰,赵俊.主编.现代麻醉学I-M].第2版.北京:人民卫生出版 社.1997.3l4-3l8. [3]杨玉欣.李顺元.庄秀琴.硬膜外吗啡术后镇痛常规用于临床的体 会EJ3.临床麻醉学杂志.1999.15(5):300. I'43王巍,赵国立,刘小颖,等.芬太尼和吗啡川于术后患者自控镇痛的 药效学和血药浓度研究[J].中华麻醉学杂志.2003.23(6):4l9— 422. E53张马忠,杭燕南,孙大金.等.硬膜外腔注射吗啡的药代动力学实验 研究EJ3.中华麻醉学杂志.1998.18(8):494—496. [6]王春晓.季文进.林派冲.硬膜外腔及蛛网膜下腔注射吗啡诱发瘙 痒的比较EJ3.中华麻醉学杂志.1998.18(7):4,11. 收稿日期:2005—06—20;修回日期}2005—07—23责任编辑:郭怀勇 胸舌骨肌骨瓣在部分喉术后缺损修复中的应用 齐金星,罗瑞华,刘善廷 【主词】喉肿瘤/)b科学;喉切除术;外科皮瓣;修复外科手术 【中图分类号1R767.91【文献标识码】A 我科1993—12,2001—12对26例各型喉癌及5例下咽癌行 喉部分切除,应用胸舌骨肌骨瓣修复缺损重建喉功能,效果满 意,报道如下. 1对象和方法 年龄42,72岁,平均56.5岁.声门 1.1对象木组均为男性, 作者单位:河南省肿瘤医院头颈外科.河南郑州450008 【文章编号】1009—6647(2005)12—229O—O2 上型喉癌10例,声门型16例,梨状窝内侧壁癌5例,病理诊断 均为鳞状细胞癌.根据UICC1997年标准进行回顾分期(表1). 施行扩大垂直部分喉切除术2O例,扩大水平垂直部分喉切除 术11例,均采用单蒂胸骨舌骨肌骨瓣进行修复.同期联合行颈 侧清除18例(25侧),其中功能性颈清除术5例,根治性颈清除 术5例,分区性颈清除术8例,检查无转移淋巴结未清扫13例. 中国误诊学杂志2005年9月第5卷第12期ChineseJournalofMisdiagnostics,September2005,Vol5No.12 表1TNM分期(均为Mu) 】.2切除范围扩大垂直部分喉切除术范围:病变侧甲状软 骨板并声,室带,杓状软骨切除16例(加前联合切除2例,加部 分环状软骨切除2例),部分甲状软骨板并声,室带,杓状软骨 切除4例;扩大水平垂直部分喉切除术范围:一侧甲状软骨板 并声,室带,杓状软骨及会厌,对侧声门上甲状软骨板,室带切 除共?例(加前联合切除1例). 1.3肌骨瓣的制作和应用于正中自线分开颈前带状肌(注 意保留肌筋膜),正中剪断舌骨,切断舌骨体上口底肌附着,剪 断舌骨大角.将颈前带状肌外翻,暴露会厌前间隙及甲状软骨. 进行喉内病变切除.彻底切除病灶后,制备一保留部分舌骨体 的胸舌骨肌骨瓣,骨瓣宽约5,6mm,向下分离沿肌纤维达环 状软骨水平,保护好肌筋膜,蒂部不要太细,以免影响血供. 将制作好的胸舌骨肌骨瓣向后折返,将骨瓣置于杓状软骨 缺损部位并固定,拉拢环后或梨状窝黏膜覆盖骨瓣,形成新的 杓区,肌瓣覆盖喉腔创面,在其深面固定缝合数针以封闭死腔, 于折返处将肌瓣适度上提并与对侧前联合处甲状软骨边缘缝 合固定.使之与对侧声带处于同一水平,形成一个类似固定的 与对侧带状肌缝合. "新声带".将剩余胸骨舌骨肌向中线牵拉. 关闭喉腔前壁,新的喉腔建立. 2结果 2.1并发症术后咽瘘1例,切口感染1例,均保守治疗痊愈, 所植骨瓣1例感染坏死咯出.1例手术3个月后脱位,支撑喉镜 下去除. 2.2喉功能的恢复气管套管拔除率为93.5%(29/31),最长 拔管时间为3个月.拔管失败的2例中,1例声门狭窄.】例误 咽;全部恢复发音功能,语音清晰.按屠规益提出的良好,中,差 分级,良好者64.5(20/31),无1例出现耳语现象;完全恢复 吞咽功能者96.8(30/31),1例进流食轻度呛咳. !.3生存情况本组均获3a以上随访,3~-1生存率74.2 (23/31),5a生存率61.1(11/18). 3讨论 3.1胸舌骨肌骨瓣的优点术后大面积的缺损常常需要通过 组织重建以恢复功能和充填缺损,其原则应是用最简单,最直 接的修复方法获得满意效果lIl.我们通过对本组31例喉及下咽 癌手术体会.认为该组织瓣有以下优点:(1)在同一术野操作, 手术简单,取材方便,不增加患者痛苦;(2)血运好,易于成活; 肌膜较厚,抗感染能力强,不生长肉芽.不影响放疗;(3)肌瓣厚 薄适度,修复后类似一个固位声带;(4)可同时制备与肌瓣相连 的舌骨瓣.修复杓状软骨切除后所致缺损,减轻术后进食呛咳. 3.2适应证的选择声门型的T期,声门上型T?期喉癌 及T:.期梨状窝内侧壁癌.以往喉部分切除的适应证通常为 T期喉癌患者.教科书目前仍然把T期病变列为全喉切除的 适应范围.而一些侵及杓区的T期喉癌和梨状窝内侧壁癌也 常常因为常规喉部分切除安全边缘不足或者喉扩大部分切除 后并发症较重而放弃喉功能性手术.根据病理学研究发现,喉 癌或梨状窝癌所造成的半喉固定的原因有喉内肌受侵,喉神经 受侵和环杓关节受侵三方面,主要为喉内肌受侵,只有很少数 病例的环杓关节,杓状软骨及环状软骨直接受癌细胞侵犯[242. 只要能彻底切除上述受累组织即可达到根治目的,鉴于喉的解 剖与喉癌生长特点,喉内安全切缘仅需数毫米,因此认为T病 变不应视为喉部分切除术的禁忌证.按照保留一个正常的声带 及一个活动的杓状软骨就可以修复成有功能的喉的理论,我 们认为对于未侵犯杓间区,环后区,舌根,梨状窝尖部的喉癌, 梨状窝内侧壁癌均可采用扩大垂直部分喉或扩大水平垂直部 分喉切除术,对已侵犯甲状软骨板,会厌前问隙的肿瘤亦可采 用此种术式切除,但因其容易侵犯胸舌骨肌,不宜用此瓣修复. 本组26例各型喉癌和5例梨状窝内侧壁癌均实行扩大垂 直部分喉切除术或扩大水平垂直部分喉切除术,采用胸舌骨肌 骨瓣进行修复,3,5a生存率分别为74.2,6】.】,疗效满意. 3.3喉功能的恢复 3.3.1呼吸功能的恢复本术式大多情况下需切除一侧甲状 软骨,术后由于失去了甲状软骨板的支撑,容易造成软组织内 陷及对侧甲状软骨板向内倾斜引起喉狭窄.要保证术后呼吸道 通畅应注意以下几点:健侧声带和杓状软骨活动正常;对梨状 窝癌和病灶偏后的喉癌可部分切除甲状软骨而保留其下缘;根 据具体病例肌骨瓣,防止过大;固定肌瓣时适度外展;骨瓣 与环状软骨上缘牢固缝合,并将黏膜严密覆盖骨瓣以防脱出; 避免损伤健侧声带前端导致术后与肌瓣粘连形成短声门;避免 感染造成组织挛缩.本组气管套管拔除率为93.5(29/31),失 败的2例中,1例术后感染,骨瓣坏死咯出并组织孪缩;】例粘 连,健侧活动受限导致狭窄. 3.3.2发音功能恢复声音的清晰度取决于修复后的声门是 否闭合良好,但前提是不能影响拔管,手术应注意使肌瓣与健 侧声带处于同一平面,但应适度外展以防喉狭窄.根据复查时 喉镜检查发现.多数病例可通过健侧声带过度运动与肌瓣闭 合.本组病例术后均能发音,进行日常对话.64.5发音良好. 3.3.3吞咽功能的恢复本术式应用带状肌瓣关闭患侧半 喉,同时应用舌骨骨瓣充填杓状软骨切除所致缺损.以加高下 咽前壁,防止食物流人喉腔.本组1例所植骨瓣因感染坏死咯 出,组织挛缩导致进流食轻度呛咳,其余3O例(96.8)均完全 恢复吞咽功能.因此手术固位及防止感染为关键因素. 【参考文献】 [1]潘子民.功能性喉癌外科的进展及有关问题的探讨[J].中华耳鼻 咽喉科杂志,l999,34(5):279—281. [2]TaniM,AmatsuM.Discrepanciesbetweenclinicaland histopathol.gIcdiagnosesinT3pyriformsinuscancer[J]. Layngoscope,1987,97(1):93-95. [3]刘文中,费声重,李树春,等.梨状窝癌致半喉固定的机理及其意义 [J].中华耳鼻咽喉科杂志,l997.32(2):135一l38. [4]贾深汕.孙冰,尚连娣.扩大垂直部分喉切除术治疗T3声门癌[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,l996,31(6):365—367. [53屠规益,唐平章,贺永东,等.应用舌骨肌瓣修复部分喉术后缺损 [J].中华耳鼻咽喉科杂志.1996.31(1):3942. 收稿IEI期:2005—06—29;修回日期:2005—07—23责任编辑:郭怀勇