神经内科护理查房记录

神经内科护理查房 业务查房 神经内科 黄春燕 病史摘要 患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+,:于2013年6月23日入住我院。 现病史 入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕 ，视物旋转，恶心，无法站立及行走。未有头痛，呕吐，视物成双。四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。今日为求进一步诊治入我院我科。 患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史 既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。 个人史 长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。受教 /日。饮酒史:有，育程度:中学。职业:农民。吸烟史:有，50年，20 ~40支 30年，200g/日。已婚，配偶及子女均体健。 入院查体 ?T36.3?，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg ?意思清楚，对答切，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射(++)，对侧病理征(-)，颈阻(-)。 治疗经过 ?6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。密切观察病情变化。经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。 ?6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。 入院诊断 1眩晕原因待查:小脑梗塞,后循环缺血,其他, 2高血压病3级极高危, 辅助检查 头颅CT:左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。 检验检查 尿素:4.88umol/L. 肌酐:71.2umol/L. 护理诊断及相关因素 1眩晕 与脑梗塞，后循环缺血，高血压有关 2焦虑 与担心病情及预后有关 3有跌倒的危险 于视物旋转有关 护理 (1) 病情观察:密切观察病情变化，注意观察瞳孔，意识，密切监测血压，严 防高血压危象的发生。 (2) 用药护理:告知病人药物的用法，用量，不良反应与用药注意事项，指导 病人正确用药，避免用药不当。按时服用降压药，不要自行增减药量或停 药，警惕并发症的发生。 (3) 休息与活动:告知病人应充分休息，适当运动(如慢跑、散步等，每天 30min以上)，合理休息和娱乐，多参加有益的社会活动。 ) 心理护理:鼓励病人采取有效方式向医护人员和家属达自己的需求，耐(4 心倾听病人的表述。告知病人不良症状能得到缓解，目前最重要的是有良 好的心态，重新认识自己，积极配合医生治疗，使症状及时得到缓解。 (5) 饮食护理:指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良 饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，是能量的摄入达到 平衡。 (6) 健康教育:嘱病人起床，起座或低头等体位变换动作时动作要缓慢，转头 不宜过急过猛，以免引起眩晕。向病人和家属讲解相关疾病知识，讲解相 关的护理方法。引导病人改变不良生活方式，戒烟、戒酒。 效果 目前护理措施已实施，护理问题已基本解决，无相关危象因素发生。病人及家属情绪稳定，积极配合治疗与护理，对疾病知识部分了解，病情有所好转。