荷兰银行visa master 持卡人分期付款授权书

荷兰银行visa master 持卡人分期付款授权书 VISA、MASTER 持卡人分期付款授權書 本人同意 有限公司以人工取授權方式刷卡消費,特立此授權書同意,以信用卡支付下列帳款。 商店名稱 有限公司 商店代號 持卡人卡號 - - - 消費(刷卡)日期 民國 年 月 日 發卡銀行 澳盛(原荷蘭)銀行 卡片背面 有效期限 月 / 20 年 卡號末三碼 消費金額 新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整(大寫) $: 持卡人姓名 英文姓名 持卡人簽名 (需與信用卡上之簽名相同) 持卡人出生年月日 : 西元 年 月 日 身分證字號 : 聯絡電話 : 地 址 : 發票抬頭 : 統一編號 : 以下資料由商家填寫 : 本行授權專線 : 0800–212–623 / 0800-212-807 / 02-2781-5366 分期期數 ? 一次付清 ? 3期 ? 6期 ? 12期 澳盛(原荷銀) 授權代號 授權人員代號 分期付款注意事項說明: 1. 本項信用卡分期付款交易係由澳盛(原荷蘭)銀行一次墊付消費款予特約商店,並由持卡人分期繳付消 費帳款予本行。澳盛(原荷蘭)銀行非商品進口人、出售人或經銷人,與商品出賣人之間亦無代理、合 夥關係、提供保證或介入商品之交付或商品之瑕疵等交易實體關係。相關出退貨或服務取消之退款事 宜、服務請逕洽商品出賣人。 2. 持卡人進行郵購買賣或訪問買賣交易,可依消費者保護法第19條規定向特約商店解除買賣契約。 3. 若於分期付款期間停卡、不續卡或其它信用貶落之情事,本人同意將所有剩餘未還之分期付款本金及 手續費視為一次全部到期,並列入下期帳單之一般信用卡消費帳款中。 4. 分期交易與活利積分折抵現金活動不得同時併用。 本格請寄回 : 110台北市信義路五段7號15樓 澳盛銀行帳務單位收