1例肝移植术后并发移植物抗宿主病重度皮肤损伤患者的护理

1例肝移植术后并发移植物抗宿主病重度皮肤损伤患者的护理 1例肝移植术后并发移植物抗宿主病重度皮 肤损伤患者的护理 2008年11月 第15卷第11期 护理 JournalofNursing(China) November,2008 Vo1.15No.1l47 ※外科护理 1例肝移植术后并发移植物抗宿主病重度皮肤损伤患者的护理 宋阳,王场 (中国人民解放军海军总医院a.肝胆外科;b.护理部,北京100037) 【摘要】报道了1例肝移植术后并移植物抗宿主病(VersUShostdisease,GVHD)重度皮肤损伤患者的护理.(1)严密监测 体温,密切观察体温曲线动态变化,发热时确保正确留取各种培养标本并及时反馈检查结果,注意与其他感染引起的发热相鉴别. (2)认真观察皮肤斑丘疹出现的部位,发展速度,面积,颜色及伴随症状,注意做好记录和描述,并与药疹相鉴别.(3)实施保护性隔 离,及时有效处理水疱及皮肤破损,加强皮肤保护,预防感染.(4)注意观察口腔黏膜的颜色,舌苔的变化,了解溃疡的大小,根 据咽拭子培养结果使用有针对性强的口腔护理液进行口腔护理.(5)针对患者临床症状和特点,结合护患沟通,加强心理护理.通 过全面整体护理,患者于术后第68天痊愈出院. 【关键词】肝移植;移植物抗宿主病;皮肤损害;护理 【中图分类号】R473.6;R657.3【文献标识码】B【文章编号】1008—9969(2008)11-0047—02 移植物抗宿主病(graftversushostdiseas~GVHD) 是指移植物中的淋巴细胞识别宿主的主要组织相容 性复合物(majorhistoc0mpatibilitycomplex,MHC)抗 原进而增殖分化,并对含有该MHC抗原组织和器官 进行免疫攻击,引起宿主的全身性疾病Il】.肝移植术后 的GVHD十分罕见,文献报道发生率1%左右1.有 15%的GVHD病例临床表现仅局限于皮肤损伤I31,其皮 肤损伤以全身或局限性瘙痒,红斑为主,伴有轻微疼 痛,一般始于颈部及躯干部嗍.GVHD分急性和慢性,急 性多发生在移植术后100d内,慢性在100d后.根据 皮损范围及肝脏,胃肠道病变程度,可将急性GVHD 病程分4期:I,?期急性皮疹(面积<全身皮肤50%), 可经治疗痊愈或自愈,遗留炎症后色素沉着,也可加重 至?期(皮疹面积>全身皮肤50~,4),IV期病变(红皮病 表现),并发生类似中毒性表皮坏死松解症,可伴黏膜 受累[5].我科2006年7月收治l例肝移植术后患者出 现皮肤损害面积达90%的GVHD,经过对症治疗及有 效的护理,该患者康复出院.现将护理体会报道如下. 1临床 患者,女,52岁,因肝门部胆管癌于2006年7 月行同种异体原位肝移植术,术后给予抗生素预防 感染,维持水电解质及酸碱平衡,保肝利胆,应用免 疫抑制剂及排异药物等治疗,患者病情恢复顺利,移 植肝功能正常.术后第12天出现贫血,交叉配血显 示自身抗体阳性,提示GVHD存在.术后第24天, 患者出现不明原因发热;术后第26天,患者耳后及 颈胸部出现大量红色斑丘疹;术后第27天,出现严 重口腔糜烂,舌背,舌缘可见散在溃疡,发生吞咽困 【收稿13期】2008—07—1l 【作者简介】宋m(1969-),女,辽宁沈阳人,大专学历,主管护师 护士长. 难,不能饮食;术后第28天,白细胞减少到2.0xl09几, 血小板减少到72x109/L,皮肤损害面积达90%.经积 极对症治疗后患者于术后第68天痊愈出院. 2护理 2.1发热护理本例患者术后第24天出现发热,体 温波动于37.7-39.2.C,多次血,中段尿,痰,胆汁,胸水 培养均未发现阳性细菌,可基本除外感染因素所导致 的皮疹.因发热原因不明,抗感染治疗效果极差.术后 第26天患者出现红色斑丘疹,最后发展成为水疱,高 热时水疱处疼痛明显加重.护理:(1)严密监测体温,密 切观察体温曲线动态变化,发热时确保正确留取各种 培养标本并及时反馈检查结果,注意与其他感染引起 的发热相鉴别.(2)为防止发生二重感染而延误恢复时 机,慎用药物降温.尽量采用冰袋物理降温,冰袋用无 菌治疗巾包裹,放置位置酌情避开皮疹部位,该患者腋 窝皮疹不明显,冰袋或酒精擦浴物理降温时,多针对腋 窝来处理,取得显着效果.勤更换包裹冰袋的无菌治疗 巾,以保持其干燥,避免冰袋外液体沾湿皮肤. 2.2皮疹观察本例患者术后第26天皮疹首发于 耳后,随即面部,颈胸部,手掌,足底出现高出皮肤的 大量红色斑丘疹,玉粟粒大小,密集分布,最初患者 自觉症状不显着,压之略有褪色,逐渐延伸至躯干, 四肢,进而融合成片,波及整个躯体,皮疹颜色由原 来的红色逐渐转为黑紫色,有明显触痛,全身斑丘疹 最后发展成为水疱.随着病情进展,皮肤损害面积达 90%.护理人员认真观察皮肤斑丘疹出现的部位,发 展速度,面积,颜色及伴随症状,注意做好记录和描 述,并与药疹相鉴别【61.药疹的特点与用药有明显关 系,可有过敏史,停用可疑药物,皮疹很快消失,药疹 常呈对称性分布,一般范围较广泛,多见于前胸和面 部,偶有痒感,只有结合I临床表现及病理特点才能诊 护理 断,一旦发现皮疹应及时做好皮肤活检. 2.3皮疹护理 2-3.1预防感染(1)将患者置于单人病房中,采用 暴露疗法,保持室温32~35.C,湿度40%~60%【,加 强室内空气消毒,紫外线消毒2次/d,每次30min. 病房用500mgCL健之素擦洗室内墙壁,地面,床栏 及所有用物2次/d.工作人员入室前穿隔离衣,接触 患者必须戴无菌手套,谢绝探视,避免交叉感染.(2) 嘱患者出现疼痛及瘙痒时,勿抓破皮肤;在出现破溃 时,及时用无菌干棉签吸净渗液;出现大块坏死皮痂 时,切忌人为撕拉,损伤皮肤的完整性,让皮痂自行 脱落,必要时采用无菌剪刀处理,预防创面感染. 2.3.2加强皮肤保护(1)皮肤破溃时,酌情去除衣 物,并在床单上均匀撒上无菌滑石粉以防止移动时 加重皮肤损伤1.(2)使用本科特制床架将盖被支 起,以减少被服与皮肤的粘连或直接摩擦;床架用灭 菌纱布缠绕,避免与皮肤直接接触,加重皮肤的损 伤【9_.皮肤损害禁止热敷,让其自然吸收.(3)全身 红斑用注射用水500ml加康复新液50ml湿敷,1 次/d,以适时减轻红斑疼痛感.(4)全身皮肤出现大 面积水疱时,小水疱用0.5%碘伏消毒后开放处理使 其自行吸收;对于较大的水疱,先用0.5%碘伏溶液 消毒后再用无菌注射器穿刺水疱底部将液体抽净_】", 用红外线烤灯照射_71,2次/d,每次15min,照射治疗 时专人守护.(5)全身皮疹及水疱破溃处剥脱结痂, 原有表皮脱落,新鲜表皮逐渐覆盖,为防止黑色素沉 着,紫外线消毒病房时,将患者推至换药室或将床 单用床架支起将患者全身遮住.(6)手术切口勤换 药,撕胶布时先用手指压着皮肤,另一手再慢慢分 离胶布,以免撕破表皮;剥脱的创面擦洗时用生理 盐水湿棉球轻轻拍打创面,防止拖拉,以免破坏幼嫩 肌肤;为达到消炎,收敛,止痒,遵医嘱给予全身皮肤 破损处涂抹黑豆馏油凝胶1次/d.(7)对腋下,腹股 沟,颈部等皮肤皱褶处同时应用凡士林纱布覆盖创 面,以免皮肤粘连.(8)患者大面积表皮剥脱,静脉 固定就成了关键问题,我科采用颈内静脉置管术,每 天穿刺处换药,注意保护置管周围处皮肤,置管针眼 处用凡士林纱布湿敷,外面盖一层干燥纱布,最后用 绷带做环形固定于颈部,松紧适宜,以不影响呼吸为 宜_l2_,为受损皮肤修复提供最佳条件. 2.4口腔护理患者术后第27天,口腔出现了明 显糜烂,表现为舌背,舌缘可见散在溃疡,口咽部疼 痛不适,局部白斑并逐渐加重,吞咽困难.注意观察 口腔黏膜的颜色,舌苔的变化,了解溃疡的大小,根 据咽拭子培养结果使用针对性强的口腔护理液进行 口腔护理.该患者咽拭子培养有草绿色链球菌,给予 生理盐水及复方硼砂含漱液漱口6次/d,西瓜霜喷 剂喷患处3次/d,缓解口腔干燥环境;注意饮食卫生, 不食生冷及不洁食物,每次进餐前用凉开水漱口,然后 用0.05%地卡因含漱,减轻进食疼痛;每餐后用0.05% 洗必泰含漱2min,嘱患者进温凉无刺激性流质或 半流质食物,以免刺激口腔黏膜;口唇结痂时给予红 霉素软膏涂抹4次/d.患者术后第4l天起口腔溃 疡逐渐愈合,口咽部疼痛不适逐渐减轻. 2.5心理护理患者移植术后,一度恢复良好, GVHD突然出现,患者毫无心理准备,害怕无法治愈 或皮肤留下永久疤痕影响外观,且长期处于保护性 隔离状态,生活无法自理,产生恐惧,孤独,焦虑等负 面消极情绪;家属对患者出现的状况难以接受,无法 理解,有较强的负面情绪,对治疗产生怀疑.医护人 员针对患者及家属的心理状况,将细致的心理辅导 贯穿到每一次治疗操作过程中.在护理过程中不流 露嫌恶的情绪,向患者及家属详细讲解皮疹的治疗 转归,适当应用音乐疗法放松患者的紧张情绪,使 患者保持良好心态积极配合,安心接受治疗.经过 医护人员的共同努力,该患者及家属恢复治疗信心, 积极配合治疗.本例患者出院时心情愉快,对预后 抱有乐观积极的态度,家属对患者的恢复十分满意. [参考文献】 【1】梁廷波,汤晓锋,郑树森,等.肝移植术后移植物抗宿主病三 例报告[J1.中华医学杂志,2004,84(10):826—829. 【2]TaylorAL,GibbsP,BradleyJA.AcuteGraftVersusHost DiseaseFllowingLiverTransplantalion:TheEnemywithin [J】.AmJTransplant,2004,4:466—474. [3】HajeerAH,IssaS,AlaskarA,eta1.NeutrophilsandLym— phoidChimefismafterAdultLiving-relatedLiverTransplan— tationfromaHomozygousDonor【J】.TransplantProc,2005, 37(10):4386—4388. [4】杨志慧,刘惠敏.肝移植术后并发以皮肤组织损伤为主的移 植物抗宿主病一例【J】.中华器官移植杂志,2007,28(3):149. [5】赵璐,郑敏.移植物抗宿主病的皮肤表现及治疗进展[J】. 国际皮肤性病学杂志,2006,32(3):153—155. 【6】李婉莉,欧智玲.异基因细胞移植1例的护理体会【J】.广州 医药,2001,32(4):76. 【7】寿黎红,黄河,方红,等.异基因外周血千细胞移植术后 中毒性表皮松解症临床分析【j】.中国皮肤性病学杂志,2005, 19(7):409—414. [8】王菲,朱霞明,沈静慧.单倍体相合造血于细胞移植并发 急性移植物抗宿主病的护理『J1_中国血液流变学杂志,2005, 15(4):713—716. 【9】颜霞,徐晓东,侯悦,等.4例异基因造血干细胞移植患 者急性移植物抗宿主病重度皮肤损伤的护理【J】.中华护 理杂志,2006,41(1):38—40. 【lO]何萍萍,董淑华.肌内注射安络血致局部皮肤损害1例报 道[J].护理,2006,13(3):19. 【11】卢晓兰,宋雪艾.1例原发性胆汁性肝硬化并多形红斑患 者的护理[j].中国实用护理杂志,2007,23(10):46-47. [12]张淑华,王丽华,王丽艳.大面积表皮剥脱性疾病输液针头 的固定方法[J】.中华护理杂志,1999,34(3):137. 【本文编辑:江霞】