动静脉穿刺置管术

动静脉穿刺置管术 动/脉穿刺置管术 一、 深静脉穿刺插管术 【适应证与禁忌证】 ?(适应证 (1)严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重患者。 (2)需长时间输液、静脉营养或抗生素治疗。 (3)中心静脉压测定。 (4)心血管代偿机能不全的患者，大手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化。 (5)研究麻醉药或治疗用药对循环系统作用时收集有关。 (6)安置临时性导管心脏起搏器。 ?(禁忌证 (1)血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉 引起局部巨大血肿。 (2)局部皮肤感染者应另选穿刺部位。 【注意事项】 ?.有适应症的患者在操作前必须向家属交代相关的并发症，签字后方可进行操作。 ?.应用一次性深静脉穿刺包并根据病人的情况选用不同的型号。 1 ?.有适应症的患者必须在有生命体征监测及能面罩给氧及人工呼吸的条件下进行操作。例如:地点在手术室，ICU，CCU，手术室外操作必须由主治医师以上的人员进行。 ?.先穿颈内静脉，如穿刺失败可改行其他。 ?.穿刺过程中进针和退针必须是直进直退，尤其不可在深部改变方向，避免组织损伤。 ?.穿刺、置管时必需保持患者头低足高位30?左右，但要防止空气栓塞，尤其在血容量不足的患者。 ?.进针深度大多在1,2cm，不要盲目深刺。 ?.置人颈深静脉的导引钢丝或插管深度以10,15cm为宜，过深置人易刺激心脏而致心律失常。 ?.缝线固定时，缝针方向与导管方向平行，不可横跨，以免缝穿导管。如仅用于术中、术后即拔管者可不必缝合，但须妥善固定。 【穿刺途径及操作技术】 一、锁骨下静脉 是腋静脉的延续。起于第一肋骨的外侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形，稍向下向前跨过前斜角肌至胸锁关节处，与颈内静脉相汇合成右无名静脉，再汇人上腔静脉。成人锁骨下静脉约3,4 cm长。首选右侧。穿刺进路有锁骨上和锁骨下两种。 锁骨下进路:患者取仰卧头低位，肩部稍垫起，头偏向对侧。进针点在锁骨中、内1/3交界处锁骨下缘1cm左右。针尖指向胸骨上切 2 迹或甲状软骨缘，针干与胸壁皮肤紧贴并从锁骨下缘前进。边进边回吸，见静脉回血时停止。一般进针3,5cm。如无回血则缓慢退针，且边退边回吸，往往在退针时抽到回血，说明已穿透静脉。置管方法可有三种:?钢丝引导法。用16G短套管针或金属针穿人静脉后放人导引钢丝，退出穿刺针，尔后沿导引钢丝将套在钢丝处的深静脉导管引入静脉;?套管针直接穿刺法。常用长套管针(12,15 cm)直接穿刺。当抽到静脉血时将套管向前推进送人静脉;?针腔内送入导管法。用14G粗针穿刺，穿人中静脉后，从针腔内送人导管。此法缺点是静脉损伤大，而送人的导管较细。导管送人深度应根据患者情况而定，无论采用何种方法，置人深静脉的导管一般为8,12cm。用缝针固定导管后局部贴上无菌膜。 ? 颈内静脉 起始于颅底，全程被胸锁乳突肌覆盖。其上段位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中段位于胸锁乳突肌锁骨头前缘之后，在颈总动脉后外侧下行至胸锁关节处与同侧锁骨下静脉汇合成无名静脉。成人颈内静脉较粗大。一般选择右侧颈内静脉，无胸导管损伤之虑，且与无名静脉和上腔静脉几乎呈一直线，右侧胸膜顶也低于左侧。 颈内静脉穿刺进针点及进针方向有多种。可根据它与胸锁乳突肌的解剖关系分为前、中、后三路进针。 (1)前路进针:患者平卧，肩部垫高，头稍后仰，稍偏向对侧，使颈部充分伸展。术者左手食指和中指摸及颈总动脉搏动，在胸锁乳 3 突肌前缘中点(相当于喉头水平)紧靠颈总动脉外缘进针，针干与皮肤呈30?,45?角，针尖指向同侧乳头。 (2)中路进针:颈内静脉位于胸锁乳突肌的锁骨头内缘后方方。于胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨形成的三角区顶点(约在锁骨上3cm左右)进针，针干与皮肤呈30?角，进针方向与正中线平行，如未穿中，针尖稍向外偏斜5?,10?角，指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘，常能成功。 (3)后路进针:取此进路时，患者头部尽可能转向对侧，从胸锁乳突肌外侧缘的中、下1/3交界处进针。针尖向胸骨上窝方向推进。此路不可过深以免误伤颈总动脉。置管方法同锁骨下静脉。 (4)颈外静脉穿刺术:病人去枕仰卧于手术台，头转向对侧，嘱病人稍屏气或轻压锁骨上颈外静脉近心端，可显露颈外静脉。常规消毒铺巾，左手食指于锁骨上轻压显露颈外静脉，拇指固定远心端皮肤，穿刺并回抽有血可送入导引钢丝，插入中心静脉导管15—20cm，导管可进入上腔静脉，固定。 【并发症及其防治】 ?(血肿 多半是由于误穿颈内动脉所致。穿刺者需熟悉相关解剖关系，针尖不要指向内侧。一旦误刺动脉，应指压10分钟后重新穿刺。 ?(气胸 颈内静脉穿刺时，针头方向若过于偏外和过深可损伤胸膜顶及肺组织，应注意避免。若确诊气胸(X线检查)，则按气胸处理。 4 ?(血胸 穿刺针穿破胸膜，或导引钢丝、导管在胸内段刺破血管可引起血胸。确诊血胸后，即应按血胸处理。 ?(液胸 当导管误人胸腔后，盲目输液致液胸。连接输液前必须先能通畅地回吸静脉血方可开始输液。 ?(空气栓塞 多发生于血容量不足，中心静脉压过低的患者，尤其是穿刺时未取头低位，且又不注意针孔的密闭，容易在心房舒张期吸人空气。 ? (断管 套管质量差，在术后因患者颈部活动而引起导管折断。 ?(心包填塞 是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬、位置过深有关，应注意预防。一旦发生心包填塞，应及时作相应急诊处理。 二、动脉穿刺插管术: 【适应证】 ?. 危重患者或重大手术患者的有创动脉压监测。 ?(术中需要反复抽取动脉血标本。 【穿刺插管方法】 常选择桡动脉、足背动脉或股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉部位浅，侧支循环丰富，为首选;股动脉较粗大，成功率高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤骼动脉引起腹膜后血 5 肿;足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高;肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生缺血性损伤，不作首选。 【桡动脉穿刺插管术】 ?(定位 腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。 ?(Allen’s试验 用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧支循环情况。若尺动脉畅通和掌浅弓完好，转红时间多在3秒，最长也不超过6秒，若颜色恢复延迟至8,15秒为可疑，说明尺动脉充盈延迟、不畅。大于15秒提示血供不足。大于7秒者属Aliens试验阳性，不宜选用桡动脉穿刺。 ?(工具 (1)20G(小儿22G)套管针。 (2)破皮用18G普通针头。 (3)肝素冲洗装置(1,2u/ml肝素)，插入长针接气球加压，袋装可外加气压袋加压。 ?测压装置包括三通开关、压力换能器和监测仪等。 ?(穿刺方法 有直接穿刺法、穿透法和钢丝导入法。 6 (1). 直接穿刺法:摸准动脉的部位和走向。选好进针点，在局麻下(或诱导后)破皮，用20号套管针进行动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据患者胖瘦不同而异，一般为15?,30?，对准动脉缓缓进针。当发现针芯有回血时，再向前推进1,2mm。这时，固定针芯而向前推送套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。 (2).穿透法:进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进0.5cm左右，后撤针芯，将套管缓慢后退当出现喷血时停止退针，并立即将套管向前推进，送人时无阻力并且喷血说明穿刺成功。 (3).钢丝导人法:采用专用的动脉穿刺针，穿刺方法同上两种方法，当有明显回血时停止进针并送人专用钢丝。如有阻力应调整针的角度或方向直至送钢丝无阻力，钢丝留在动脉内，撤出穿刺针，再沿钢丝送人22G或20G套管，拔钢丝可见血喷出，表示穿刺成功。 ?(测压装置 (1).弹簧表测压:此方法经济简便，特别适合于基层医院应用。两个三通并连，前端连动脉，一侧孔连弹簧表，另一侧孔连肝素液，后端连注射器冲洗用。 (2).电测压:此方法较为复杂，需压力装置、冲洗控制开关、压力传感器、管道及监测仪。穿刺前需将监测装置以无菌方法连接、排气，并要熟悉监测仪性能和操作程序，按步骤调节零点，穿刺成功后将测压管与套管针连接，即可在屏幕上出现压力波形与数据。 ?(并发症防治 7 血栓形成、动脉栓塞的预防方法: ? Allen’s试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管; ? 注意无菌操作; ? 尽量减轻动脉损伤; ? 排尽空气; ? 发现血块应抽出，不可注入; ?末梢循环不良时应更换穿刺部位; ? 固定好导管位置，避免移动; ? 经常用肝素盐水冲洗; ? 发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管， 必要时可手术探查取出血块，挽救肢体。 8