[精]2012恋恋197东海岸自行车公路赛暨全民单车逍遥游

[精]2012恋恋197东海岸自行车公路赛暨全民单车逍遥游 2012戀戀197東海岸自行車公路賽暨全民單車逍遙遊 2012 Loving 197 East Coast Road Bike Race & Happy Ride Activity ?競賽組 ?挑戰組 ?逍遙組 個人報名表及志願書Personal Entry Form 選手姓名 出生年月日 Name (正楷填寫) Birth Date 參加組別 (挑戰、逍遙免填) 身份證字號M__ / F__ Age Group (Please refer to the Classified Groups) Passport Number 性別 ,恤尺寸 ?XS、?S、?M ?男(M) ?女(F) Gender T Shirt Size ?L、?XL、?XXL電話 Cell Phone) (H) 行動(Telephone 聯絡地址 Address 參加志願書Letter of Indemnity 本人保證身心健康,志願參加比賽(活動),並已詳細閱讀過2012戀戀197東海岸自行車公路競賽規程及主辦單位於賽前所公告之比賽相關資訊,且同意亦保證遵守大會於競賽(活動)規程中所約定事項,對於選手在競賽(活動)中需自行負擔的危險性及責任已有一定的認知與了解,競賽中(活動)若發生任何意外事件本人願負全責,一切責任與主辦單位無關,並同意活動畫面提供大會無償使用。 I promise that I am physically and mentally healthy. I volunteer to join the road bike race. I will take all the responsibility if any accidents happen during the race. 選手簽名 簽名日期Date Signature (H) 緊急聯絡人Telephone 電話Emergency Contact Cell 家長同意書Parents Confirmation (年滿十八歲者免填) 本人(家長)同意選手 參加比賽(活動),並保證其身心健康,志願參加比賽(活動),並已詳細閱讀過2012戀戀197東海岸自行車公路競賽規程及主辦單位於賽前所公告之相關資訊,且同意亦保證遵守大會於競賽規程中所約定事項,對於選手在競賽(活動)中需自行負擔的危險性及責任已有一定的認知與了解,競賽(活動)中若發生任何意外事件,本人願負全責,一切責任與主辦單位無關,本人並同意活動畫面提供大會無償使用。(For those who are under the age of eighteen) I agree that _____________ joins the road bike race and promise that she/he is healthy physically and mentally. I will take all the responsibility if any accidents happen during the race. 家長簽名Signature:_____________________- 住宿((僅優惠7/22) 峇里商旅酒店: A房型、B房型、房型、房型、房型 ???C?D?E 報名費_______元 + 住宿費(不住峇里免填)______元 = 合計__________元 Accommodation 注意事項:※報名競賽組與挑戰組若是食全素者請在後方格中打勾 ?.Vegetarian (If you are a competition group or challenge group, the vegetarian upper box fills out please) ※選手每人應填一份報名表及志願書。(本表可影印使用) ※未滿十八歲者請應加填家長(或監護人)同意書。