小切口胆囊切除术后残余胆囊11分析

小切口胆囊切除术后残余胆囊11分析 小切口胆囊切除术后残余胆囊11分析 中国误诊学杂志2007年2月第7卷第3期ChinJMisdiagn.Feb2007Vol7No?3619 脱位,手术有关,过早自行负重行走亦是一重要原因 因此,早期手法或切开复位髋关节,股骨头骨折解剖复位, 牢固固定,清除碎的小骨软骨骨片,指导患者及时合理有效的 功能锻炼,可减少股骨头坏死及创伤性关节炎发生率,提高股 骨头骨折的治疗效果.本组病例尚少,随访时间不长,远期股骨 头坏死发生率有待进一步多病例观察. 【参考文献】 [1]PipkinG.TreatmentofgradeIVfracture—dislocationofthehip [J].JBoneJointSurg(Am),l957,39:1027. E23刘沂.髋关节中心性脱位骨折4O例随访分析[J].中华外科杂志, 1989,27(6):323. r3]EpsteinHCPosteriorfracturedislocationofthehip[J].JBone JointSurg(Am),l974?56llO3. 收稿日期:2006—1O-02;修回日期:2006?一o6责任编辑:李新志 小切口胆囊切除术后残余胆囊11分析 张晓辉,丁志芳 【主题词】胆囊切除术;残余胆囊 【中图分类号】R657.4【文献标识码】B 我院1999—01,2006一O1736例直视下小切口胆囊切除术 后并发残余胆囊11例.现分析如下. 1临床 1.1一般资料本组男6例.女5例,年龄37,75(平均52.3) 岁.术后症状首发时间3个月,7a,平均4.5a.第一次手术方 式均采取右上腹肋缘下4,6cm横切口开腹,直视下胆囊切 除,由于切口小,器械采用自制深部直拉钩,绝大部分操作均是 在直视下用器械进行操作,多采用切开胆囊底部,吸尽胆汁,取 出结石后逆行切除胆囊.本组病例再次发病表现为反复发作右 上腹疼痛可伴有恶心,呕吐,发热黄疸等.与第一次发病雷同. l1例患者第一次手术均为慢性结石性胆囊炎急性发作后入院 手术的,术中发现胆囊化脓5例,结石嵌顿6例,胆囊坏疽2例. 11例患者到我院复诊.均行超声检查明确诊断.本组诊断单纯 残余胆囊3例,残余胆囊伴胆囊结石6例,残余胆囊伴胆总管结 石2例. 1.2治疗单纯性残余胆囊3例,最初均行保守治疗后因反 复发作,其中2例手术治疗切除残余胆囊;残余胆囊伴胆囊结 石6例,再手术5例切除残余胆囊,保守治疗1例反复发作}残 余胆囊伴胆总管结石2例,均再次手术行残余胆囊切除胆总管 切开取石T管引流术. 2结果 本组9例再次手术治疗均痊愈.保守治疗2例.均因患者不 愿意接受手术,好转后出院.症状反复发作. 3讨论 小切口胆囊切除及胆总管探查术,由于切口小视野不清, 不如普通切口和腹腔镜手术开阔,手术探查受到限制.本组残 余胆囊l1例占l_5.残余胆囊并非少见.据文献报道,开腹胆 囊切除术(OC),残余胆囊发生率为0.15.腹腔镜胆囊切除术 (Ic)为2.8_J].临床上残余胆囊常被误诊为胆囊切除术后综 作者单位:河南洛阳孟津县公疗医院外科471100 【文章编号】1009-6647(2007)03—0619-02 合征,使患者长期得不到正确诊断及有效的治疗. 残余胆囊发生可能与以下原因有关:(1)急性胆囊炎时,胆 囊颈,壶腹部与周围组织严重粘连,calot三角充血水肿粘连解 剖困难,为避免损伤胆总管和大血管行胆囊部分切除,而残留 胆囊黏膜未彻底刮除,烧灼破坏;(2)术者经验不足.探查不仔 细,遗留胆囊管结石.或担心损伤肝外胆管而不敢解剖胆囊管, 致胆囊管残留过长;(3)一味追求小切口.术野暴露欠佳,致胆 囊颈部显露不满意,探查不彻底;(4)术中胆囊切除后未仔细用 手指触扪胆囊管残端和胆总管,致结石残留;(5)为了避免医源 性胆道损伤,国内文献,从胆囊哈氏袋处解剖胆囊管,而不 解剖胆囊管,肝总管,胆总管汇合处口],术者在肝外胆管解剖结 构不清,走向不明的情况下,紧贴胆囊壶腹钳夹,切断胆囊管. 致胆囊管残留过长I3];(6)手术操作不规范,将胆囊内或胆囊管 内小结石挤压人胆总管;(7)术前影像学检查漏诊,因超声检查 对胆囊结石的诊断是准确的,但对胆总管内结石的判断则尚欠 准确. 残余胆囊的诊断及治疗:残余胆囊的诊断一般不难.超声, CT检查均可明确诊断.残余胆囊一旦诊断明确,原则上有症状 者都应手术治疗.而不合并结石,梗阻,炎症的单纯性残余胆 囊,若无症状,也可观察;若观察过程中出现症状或怀疑恶变者 也应及时手术治疗j.彻底止血等都是再手术成功的关键因 素.认清Calot三角的解剖关系,边分离边用手指反复触摸,同 时需注意结石与瘢痕的区别.随时对照影像学检查,必要时术 中造影,明确解剖关系.当胆囊管与胆总管紧密粘连而分离困 难时,可切开胆总管,找到胆囊管开口,插入探针,在其引导下 分离胆囊管并切除 残余胆囊的预防:(1)应避免盲目追求小切口切除胆囊,特 别是在行急诊手术时,这不仅可预防胆道损伤,亦可预防残余 胆囊的发生[i(2)小切口胆囊切除手术残余胆囊发生率明显高 于OC所以小切口胆囊切除手术遇到炎症,水肿明显.Calot三 角显示不清时不要勉强操作应延长切口;(3)应重视第…次手 术的操作规范,提高胆囊切除质量.应细致解剖出胆囊管,在确 认胆囊管,肝总管,胆总管三者关系的解剖关系后,在距胆总管 0.3,0.5cm处切断,结扎胆囊管.对于Calot三角解剖困难者, 62O中国误诊学杂志2007年2月第7卷第3期ChinJMisdiagn.Feb2007Vol7No.3 将胆囊前壁剪开直到胆囊管开口处,剪去与肝脏不相连的胆囊 壁,沿胆囊管近胆总管汇入处,间断封闭胆囊管残端,对于未能 切除的黏膜组织用石炭酸,电灼等予以彻底破坏. 【参考文献】 [1]崔健.余云.胆囊切除术并发症,个不容忽视的外科问题[J].肝 胆胰外科杂志.2000.12(1):5—6. [2]朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社, 2001:244-250. E33陈积圣,巴明臣.胆囊切除术后综合征与胆囊管残t~EJ3.I临床 外科杂志,2001.3(9):132—133. [4]黄德全,胡先典.残余胆囊l5例临床分析EJ3.腹部外科.2006,19 (4):242. E53黄中荣.蒲德振,龙运全,等.胆囊切除术后残余胆囊的诊断及治疗 [J].消化外科,2005,4(4);252—254. 收稿日期:2006一i0—14;修画日期2006—1202责任编辑;李新志 急性高血糖致非梗死性Q波与ST段抬高心电图表现10例分析 方南,杜克 【主题词】高血糖症/并发症;心电描记术 【中图分类号】R587.2【文献标识码】B 现将我院近期收集糖尿病患者1O例,急性血糖升高致异 常Q波与ST段抬高心电图分析如下. 1临床资料 1.1一般资料本组男7例,女3例,年龄61,78岁,均无陈 旧性心肌梗死病史记载.本组入院时血糖浓度18,32mmol/ L,入院时病症,胸腔积液1例.肺部感染3例,胆囊炎2例,脑 血管意外1例,外伤1例,高血压,冠心病合并心衰各2例. 1.2辅助检查(1)实验室检查:肌钙蛋白呈阴性一弱阳性反 应.(2)心肌酶谱检查;AST35,12OU/L,CPK6O,310U/L, CPK—MB15,52U/L,LDH248,320U/L,血清钾3.0,5.4 mmol/L.ECG表现:Vl,V3为QS型V4呈rS型4例;Vl,V4 为QS型V5V6呈rS型4例;VI,V5为QS型V呈rS型1例; ?,?,AVFV,V5为QS型V5呈rs型1例;ST段抬高0.2 ,0.4Illm且与T波形成弓背向上单向曲线.本组心律失常5 例,多源室早与频发室早二联律各1例,房颤2例,房速各1例. 本组中冠状动状造影6例,其中正常4例,有轻度狭窄2例}左 前降支(LAD),右冠(RCA)腔管轻度狭窄1例.右冠(RCA)管 腔轻度狭窄1例. 2结果 本组中3例死于泵衰竭,余7例异常Q波与ST段抬高,经 治疗后随血糖浓度的逐渐下降,可在数天甚至数周心电图恢复 正常. 3讨论 老年糖尿病患者,当急性血糖升高致异常Q波与ST段上 抬的心电图改变,虽然酷似冠心病急性心肌梗死,但仔细分析 也有所不同的心电图表现:(1)QRS波群的改变以及R波电压 降低或由正常变成OS型,后出现ST段及T波改变或同时出 现,这与一般的AMI先有ST,T改变,后出现异常Q波不同. (2)异常Q波恢复早于S—T,T波的恢复,Q波消失后,S—T,T 波异常经常持续一段时间或同时消失I而一般的AMI异常Q 作者单位:湖北省武汉市第三医院检验科430060 【文章编号】1009—6647(2007)o3—0620—01 波不恢复或消失在ST段恢复之后.(3)异常Q波及ST段上抬 经常出现在一个部位,有时两个或多个部位无动态演变过程. 而急性心肌梗死时异常Q波与ST段抬高呈特有的演变过程. 心电图改变固定或随梗死范围扩大,而表现梗化图形的导联增 多.肌钙蛋白阳性,心肌酶普遍升高,ST—T恢复后异常Q波常 存在. 老年糖尿病患者由于微血管病变及高血糖对全身的不利 影响,当感染,应激等诱因使糖代谢紊乱血糖突然升高,使红细 胞及胞内多种代谢酶结构和功能异常,导致红细胞黏附性增 加,冠状动脉阻力增加,血流减慢携氧能力减弱,变形性降低改 变.这些因索均可以加重微循环障碍,使心肌除极过缓或微弱 造成电活动丧失.另外糖尿病对植物神经系统的损害造成冠状 动脉痉挛也有关[1]. 由于乳酸脱氢酶广泛地存在于肝,横纹肌,心,肾,脑,红细 胞等组织中,高血糖代谢紊乱多器官受损也是LDH升高的原 因. 其临床特点:(1)有糖尿病史可寻,发作时皆有血糖升高的 诱因;(2)年龄在6o岁以上;(3)冠脉血流正常或几乎正常;(4) 心肌功能障碍是可逆的当血糖降至正常后,心电活动恢复正 常,原有AMI样心电图改变的图形可在数天至数周恢复正常; (5)超声心动图多提示,左室壁运动异常或左室扩大;(6)血清 心肌酶正常或升高不明显,但乳酸脱氧酶均轻度升高(240, 320U/L)E_. 因此糖尿病患者急性血糖升高时出现异常Q波,ST段抬 高的心电图表现应结合临床其他检查综合分析. 【参考文献】 [1]陈萍,兀威.糖尿病合并肺部感染的诊治[J3.中国实用内科杂志. 2004,24(6)324. [23孙纪新,杨华荚.糖尿病患者血压控制与心血管疾病的预防[J].中 国全科医学,2003.6(11):928. [33高甬东,郭妍.超声对糖尿病合并高血压,冠心病心功能检测结果 分析rJ].实用诊断与治疗杂志.2004,18(1):48. 收稿日期;2006一lO一08;修回日期t2006—11—07责任编辑;李新志