中医护理文书书写

中医护理文书书写 如何书写辨证施护记录 一、 辩证施护简介 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性～“辨证论治”是中医精神实质～“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证～就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征～通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系～概括判断为何病、何证。施护～则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据～施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面～又是理论联系实际的具体体现。辨证施护是中医护理的精华～是指导中医临床护理的基本原则。 二、辨证施护记录书写中存在的问 1、无辨证内容 2、护理记录不及时、连续性差 3、记录重点不突出 4、未体现上级护师的指导作用 5、病情记录与医疗记录不一致 6、出院护理记录中健康指导内容不明确 7、套话多 三、如何书写辨证施护记录 ,一,按护理文书书写基本要求记录 护理记录需严格按护理文书书写规范及管理规定要求书写～并应 做到使用中、西医学术语～抓护理记录的薄弱环节～做到各项目填写齐全～内容体现病情的动态变化～包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教育、情志护理以及需要说明的事项等～且须体现记录的连续性和完整性～各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整～并签全名。 ,二,按先辨证后施护的顺序记录 中医护理记录应突出中医特色～按先辨证后施护的顺序书写～并体现辨证施护措施及效果:在书写辨证施护记录时～如果我们的中医基本理论知识扎实～并能运用自如～则应先对病人所患疾病进行辨证～通过四诊合参收集的资料～找出病因～按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证～确定疾病的证型,但须与医生的辨证结果相一致,～给予针对性的护理措施～如果我们对疾病的辨证感到有困难～也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理～或对因、对症护理,或按中医基本法则进行护理～也可根据中医护理原则和内容进行护理～并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。有辨证～有施护措施～也有护理效果。 ,三,重点记录、避免套话重复 在书写护理记录时～应针对患者的具体情况～体现护理的个体差异～通过辨证施护～将患者的客观存在的问题～护理措施实施的情况～护理效果如何,作为重点记录内容～避免套话重复。 ,四,及时记录、反映动态护理过程 护理记录应动态反映护理病人的全过程～体现记录的连续性和完 整性～我们在书写护理记录时～首先应认真学习湖南省中医药管理局制定的《中医护理常规 技术操作》～按其规定书写,另外～患者病情出现变化时～特别是在非正常上班时间出现的问题～应及时详细记录病情、患者的护理需求、治疗情况、辨证施护措施的实施及效果等～动态反映护理病人的全过程～体现记录的连续性和完整性。 ,五)病情记录与医疗记录应保持一致～避免护患纠纷: 护理记录中～病情记录和一些客观资料～应与医疗记录保持一致～特别是反映病情变化和生命体征的数值～必须与医疗记录相符～避免出现两种记录两种结果,你重我轻,的现象。另外～医嘱开有监测的内容～护理记录也应有体现～如血氧饱和度的监测等。确保护理记录的真实性和准确性～增加护理记录的可信度,做到“谁实施～谁记录,谁签字～谁负责”～防止出现护患纠纷。 ,六,体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用 在书写护理记录时～除按护理文书书写的规定重点记录相关内容及辨证施护内容外～对于上级护师和护士长业务查房的具体指导内容要做好详细记录～体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用。 ,七,按要求写好出院护理记录 针对病人个体情况～详细书写病人出院护理记录,健康指导内容应具体～如起居、活动、休息、用药、饮食、情志、伤口护理、管道护理等～体现护理工作的连续性和严谨性。 附:示例 一般患者护理记录内容 姓名 刘云 科室 内科 床号 12 住院病历号 102 2011,3,1 16:00 患者～女～72岁～因右侧肢体活动不利3小时～门诊以“中风,中经络,”于13:00平车推入院。现患者神志清楚～语言蹇涩～右侧肢体活动不利～血压170/100mmHg～大便稍干结～二日一次～苔薄白～脉弦滑。既往有高血压病史20年～血液检查显示:胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白均高,服药无规律～曾有青霉素过敏史。入院宣教已做～给予一级护理～垫气垫床～床旁加床档防坠床～保暖～告知患者明晨禁食禁水～抽血化验及留取大、小便标本做检查。 张珊 2011,3,2 17:00 患者语言蹇涩～能说出简单的句子～右侧肢体活动不利～自行翻身较困难～7:00测血压170/90mmHg～遵医嘱口服硝苯地平缓释片10mg～8:00复测血压150/80mmHg。为患者更换卧位～查皮肤清洁完好。已指导患者加强语言训练和肢体的功能锻炼～如语言从简单的词组到短句逐步练习,用健侧手臂抬举患侧手臂等。 张珊 2011,3,3 11:00 今随护士长查房～患者神清～语言蹇涩～诉右侧肢体活动不利～纳食正常～苔薄白～脉弦滑。护士长明示:患者年老体衰～肝肾阴虚～血脂高～饮食上多给予补肝肾、降血压、降血脂食物～如甲鱼、山楂、木耳、芹菜、玉米等～控制盐量的摄入～食量不宜过饱,指导患者继续加强语言训练～多做患肢被动运动～并示范按摩患肢的方法。 张珊 2011,3,23 11:00 患者经过23天的治疗和护理～病情好转～医嘱明日出院～已做出院指导:?按时服药～定时测量血压～定期门诊复查,?注意休息～避免过劳,?保持心情舒畅～避免急躁恼怒、情志过激～防止复中,?饮食以低盐、低脂食物为宜～不宜过饱～忌腥辣～戒烟酒～多食新鲜蔬菜水果和豆制品,?保持大便通畅～避免用力排便,?继续加强语言、肢体锻炼～促进功能恢复。 张珊 四、辨证施护记录质量管理要求 1. 组织临床护理人员认真学习《护理文书书写规范及管理规定》及《中医护理常规 技术操作规程》～学习中医护理知识和中西医护理常规～掌握书写原则和要求。 2.定期组织护理业务查房或个案分析～通过查房,提高护理人员的综合观察能力、辨证施护能力和书写能力。 3.加强对护理记录的质量监控～特别是环节质控～在书写的过程中及时检查～及时发现问题～及时反馈信息～及时纠正偏差～可提高书写质量。 4.与护理同仁共同探讨中医护理记录的书写方法和技巧～做到护理记录规范化～“客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化～” 提高辨证施护能力和中医护理记录书写质量～以达到促进临床护理质量提高的目标。 名句赏析～～～～～ 不限 主题 不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。____苏轼《江城子?乙卯正月二十日夜记梦》 只愿君心似我心，定不负相思意。____李之仪《卜算子?我住长江头》 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。____元稹《离思五首?其四》 愿得一心人，白头不相离。____卓文君《白头吟》 去年今日此门中，人面桃花相映红。____崔护《题都城南庄》 平生不会相思，才会相思，便害相思。____徐再思《折桂令?春情》 入我相思门，知我相思苦。____李白《三五七言 / 秋风词》 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。____佚名《上邪》 人生自是有情痴，此恨不关风与月。____欧阳修《玉楼春?尊前拟把归期说》 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。____纳兰性德《蝶恋花?出塞》 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。____秦观《鹊桥仙?纤云弄巧》 执子之手，与子偕老。____佚名《击鼓》 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。____李清照《一剪梅?红藕香残玉簟秋》 问世间，情为何物，直教生死相许,____元好问《摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘》 一日不见兮，思之如狂。____司马相如《凤求凰 / 琴歌》 人生如逆旅，我亦是行人。____苏轼《临江仙?送钱穆父》 世间无限丹青手，一片伤心画不成。____高蟾《金陵晚望》 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。____李煜《相见欢?林花谢了春红》 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。____毛泽东《沁园春?长沙》 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。____李商隐《无题?昨夜星辰昨夜风》 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。____杨慎《临江仙?滚滚长江东逝水》 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。____俞彦《长相思?折花枝》 此情可待成追忆,只是当时已惘然。____李商隐《锦瑟》 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。____白居易《长相思?汴水流》 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。____元稹《离思五首?其四》 若是前生未有缘，待重结、来生愿。____乐婉《卜算子?答施》 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。____唐寅《一剪梅?雨打梨花深闭门》 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。____辛弃疾《丑奴儿?书博山道中壁》 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。____秦观《浣溪沙?漠漠轻寒上小楼》 近水楼台先得月，向阳花木易为春。____苏麟《断句》 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。____杜牧《过华清宫绝句三首》 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。____李白《宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌》 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。____林逋《山园小梅?其一》 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。____崔护《题都城南庄》 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。____晏殊《采桑子?时光只解催人老》 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。____晏殊《玉楼春?春恨》 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。____李煜《虞美人?春花秋月何时了》 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。____黄景仁《绮怀》 菩提本无树，明镜亦非台。____惠能《菩提偈》 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。____许浑《咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门》 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。____孟郊《登科后》 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。____马致远《天净沙?秋思》 空山新雨后，天气晚来秋。____王维《山居秋暝》 人到情多情转薄，而今真个悔多情。____纳兰性德《山花子?风絮飘残已化萍》 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识～____马致远《杂剧?江州司马青衫泪》 浮云一别后，流水十年间。____韦应物《淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人》 名句赏析～～～～～ 不限 主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。____苏轼《江城子?乙卯正月二十日夜记梦》 只愿君心似我心，定不负相思意。____李之仪《卜算子?我住长江头》 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。____元稹《离思五首?其四》 愿得一心人，白头不相离。____卓文君《白头吟》 去年今日此门中，人面桃花相映红。____崔护《题都城南庄》 平生不会相思，才会相思，便害相思。____徐再思《折桂令?春情》 入我相思门，知我相思苦。____李白《三五七言 / 秋风词》 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。____佚名《上邪》 人生自是有情痴，此恨不关风与月。____欧阳修《玉楼春?尊前拟把归期说》 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。____纳兰性德《蝶恋花?出塞》 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。____秦观《鹊桥仙?纤云弄巧》 执子之手，与子偕老。____佚名《击鼓》 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。____李清照《一剪梅?红藕香残玉簟秋》 问世间，情为何物，直教生死相许,____元好问《摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘》 一日不见兮，思之如狂。____司马相如《凤求凰 / 琴歌》 人生如逆旅，我亦是行人。____苏轼《临江仙?送钱穆父》 世间无限丹青手，一片伤心画不成。____高蟾《金陵晚望》 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。____李煜《相见欢?林花谢了春红》 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。____毛泽东《沁园春?长沙》 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。____李商隐《无题?昨夜星辰昨夜风》 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。____杨慎《临江仙?滚滚长江东逝水》 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。____俞彦《长相思?折花枝》 此情可待成追忆,只是当时已惘然。____李商隐《锦瑟》 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。____白居易《长相思?汴水流》 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。____元稹《离思五首?其四》 若是前生未有缘，待重结、来生愿。____乐婉《卜算子?答施》 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。____唐寅《一剪梅?雨打梨花深闭门》 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。____辛弃疾《丑奴儿?书博山道中壁》 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。____秦观《浣溪沙?漠漠轻寒上小楼》 近水楼台先得月，向阳花木易为春。____苏麟《断句》 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。____杜牧《过华清宫绝句三首》 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。____李白《宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌》 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。____林逋《山园小梅?其一》 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。____崔护《题都城南庄》 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。____晏殊《采桑子?时光只解催人老》 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。____晏殊《玉楼春?春恨》 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。____李煜《虞美人?春花秋月何时了》 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。____黄景仁《绮怀》 菩提本无树，明镜亦非台。____惠能《菩提偈》 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。____许浑《咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门》 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。____孟郊《登科后》 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。____马致远《天净沙?秋思》 空山新雨后，天气晚来秋。____王维《山居秋暝》 人到情多情转薄，而今真个悔多情。____纳兰性德《山花子?风絮飘残已化萍》 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识～____马致远《杂剧?江州司马青衫泪》 浮云一别后，流水十年间。____韦应物《淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人》 论诗三十首?其四 (53人评分) 8.7 朝代:金朝 作者:元好问 原文: 一语天然万古新，豪华落尽见真淳。 南窗白日羲皇上，未害渊明是晋人。 写翻译 写翻译写赏析 写赏析纠错 纠错收藏 收藏评分:很差较差还行推荐力荐 参考翻译 写翻译 写翻译 译文 陶渊明的诗语言平淡、自然天成，摒弃纤丽浮华的敷饰，露出真朴淳厚的美质，令人读来万古常新。陶渊明自谓自己是上古时代的人，但并未妨碍他仍然是个晋人。? 参考赏析 写赏析 写赏析 赏析 这首诗是元好问评晋代诗人陶渊明。出于对当时诗坛雕琢粉饰、矫揉造作诗风的反感，元好问评论晋代诗人陶渊明时前两句说:“一语天然万古新，豪华落尽见真淳。”元好问崇尚陶渊明诗歌自然天成而无人工痕迹，清新真淳而无雕琢之弊。陶渊明的诗句自然质朴不假修饰，剥尽铅华腻粉，独见真率之情志，具有真淳隽永、万古常新的永恒? 作者介绍 元好问 元好问 元好问，字裕之，号遗山，太原秀容(今山西忻州)人;系出北魏鲜卑族拓跋氏，元好问过继叔父元格;七岁能诗，十四岁从学郝天挺，六载而业成;兴定五年(1221)进士，不就选;正大元年(1224 )，中博学宏词科，授儒林郎，充国史院编修，历镇平、南阳、内乡县令。八年(1231)秋，受诏入都，除尚书省掾、左司都事，转员外郎;金亡不仕，元宪宗七年卒于获鹿寓舍;工诗文，在金元之际颇负重望;诗词风格沉郁，并多伤时感事之作。其《论诗》绝句三十首在中国文学批评史上颇有地位;作有《遗山集》又名《遗山先生文集》，编有《中州集》。...