大脑中动脉狭窄所致脑梗死的研究

大脑中动脉狭窄所致脑梗死的研究 452临沂医学专科学校学报2003年25卷 大脑中动脉狭窄所致脑梗死的研究 衡雪原.车峰远.蒋建章.李学松.李德香 (1临沂医专附属临沂市人民医院,山东临沂276003;2临沂卫校;3临沂医专) 摘要:目的探讨大脑中动脉(MCA)狭窄所致缺血性脑梗死的机制.对16例MCA狭窄 所致的急性闭塞性脑中风患者,应用经颅多谱勒超声(TcD)进行微栓子(MEs)检测.结果16例 患者中,14例患者有中度MCA死(CI)6例;而深穿支动脉梗~(PAI)8例,为单发梗死.栓子检测 结果:l6例病人中,有4例(25%)MEs,其中重度狭窄的2例患者均发现MES.结论栓塞是大脑 中动脉狭窄所致急性缺性脑中风的发病机制.交界区多发梗死多由于该区域血流灌注不足 导致栓 子清除能力的下降引起.狭窄的严重程度可能与栓子的发生密切相关. 关键词:大脑中动脉;狭窄;脑梗死 中图分类号:R743.33文献标识码:A文章编号:1001—5426(2003)06.0452.02 Sr=兀JDYONHEISCHEMICCEREBRALINFARC【ONCAI『sED BYMIDDLECEREBRALARr】[ERIALsr玎SIS H啪Xue-yuan,GHEFeng-yuan,JGJian—z.hang,etal? (LinyiCityPeople’sHospitalAffiliatedtoLinyiMedicalCollege,LinyiChina276003) Al~traet:ObjectiveToexplorethemechanismofischemiccerebralinfarctioncausedbymiddlecerebralfir— terialstenosis.Mahotls16casIesofacuteobliterativecerebralapoplexycausedbymiddlecerebralarterialster~is underwentmicroembolusdetectionthroughtranscranialDopplerultrasonicexamination.Rmlts14casIeswel’e foundtohavemoderatemiddlecerebralarterialinfarctionandsixofthemdied.8caSesdiedofbrancharterialin. farction,akindofsolitaryinfarction.Theresultsofmicroernbolusdetectionwereasfollows:4caSes(25%)wel-~ foundtohavemicrt~nboli;2casesofseverestenosiswerebothfoundtohavemicroemboli.Cotw/m/onThe mechanismofacuteischemiccerebralapoplexycausedbymiddlecerebralarterialstenosisx~rasembolism.The junctionalmultipleinfarctionsweremainlycausedbyinsufficientbloodflowperfusion,whichreducestheabillty toclearmicroemboli.TheseveritymaybecloselyrelatedtotheocculTencesofmicroemboli. Keywords:Middlecerebralartery;Stenosis;Cerebralinfarction一一 颅内血管闭塞性病变是导致病人缺血性脑中风 的主要原因,而MCA则是最容易受损的脑动脉. 为探讨MCA狭窄与急性缺性脑中风的关系,笔者 自2002年5月,2003年6月,应用TCD对16例 MCA狭窄所致的急性闭塞性脑中风患者进行IVIES 检测.现如下. 1资料和方法 1.1一般资料患者16例,男12例,女4例;年龄 45--70岁,平均(56.26?12.4)岁.病例入选条件: 作者简介:衡雪原(1962),男,山东省临沂市人,1984年毕业于 青岛医学院,现就读于青岛大学医学院在职硕士研究 生,现主要从事神经外科专业,已发表论文l1篇. 收藕日期:2003—09—11 (1)脑梗死发生在MCA区域,并伴有经’TCD和 MRA证实的患侧MCA狭窄;(2)伴有MCA以外梗 死的患者从研究中剔除;(3)病人颞窗不好或躁动严 重不能坚持30minTCD检测者除外;(4)颈动脉彩 超发现颈内动脉狭窄超过70%或伴有房颤的病人 除外.16例符合条件的病人,缺血症状持续达16h 以上. 1.2方法患者入院后3d内用维迪机进行 检查,收缩期流速度超过140cm/s,伴有涡流和杂音 或两侧明显不对称,诊断有大脑中动脉狭窄.对符 合入组的病人,随后即行栓子检测.采用同一 部TCD检查仪,将具有双通道的2兆TCD探头固 定在MCA狭窄侧的颞窗进行30rain的检测.检测 的同时,所有多谱勒信号均同步记录到四通道数码 6期衡雪原,等:大脑中动脉狭窄所致脑梗死的研究453 录音带上.高于背景强度5分贝或以上的短信号, 并具有特殊的有别于多谱勒背景的声音定义为栓 子.根据管腔狭窄及信号丢失的程度,大脑中动脉 在MRA上的狭窄程度被分成:中度狭窄(50%, 75%)和重度狭窄(>75%).根据MRI梗死发生的 部位;急性脑梗死被分成皮层梗死(CI),交界区梗死 (BI)和穿支动脉梗死(PlAI).根据梗死的数目,梗 死有又分为多发性梗死和单发梗死. 2结果 16例患者中,MCA中度狭窄14人,重度狭窄2 人.急性梗死数1,7个,平均2.38个,总数为38 个.单,多发梗死各有8人,各占50%.BI2例,CI6 例,均为多发梗死;CI通常<5mm,BI2,llmm,且 在多发梗死中常常排列成行;PAI8例,均为单发梗 死.4例病人(25%)检测到MES,3例为多发梗死, 1例为单发梗死;2例重度狭窄者均有多发性脑梗 死,且均发现MES. 3讨论 脑梗死可能的发病机制包括血栓形成导致完全 的闭塞,狭窄部位血栓子脱落造成远端动脉栓塞,血 流动力学改变所致的低灌注以及栓塞和低灌注共同 的作用.20世纪90年代初,SpencerL1发现TCD可 以检测到在血液中流过的MES,而且这些MES与 血管狭窄的严重程度,狭窄斑块的稳定性及缺血症 状的存在时间有关,并对再中风有预测价值.在具 有栓塞源(如心脏栓塞源),颈内动脉严重狭窄的脑 梗死中,栓塞是多发性大脑中动脉区域脑梗死的主 要病因,主要是多发栓子和栓子的破裂.Nabavi【2] 1996年报道了10例MCA病人成功地用双深度探 头检测到MES的结果,2例急性期有栓子的病人, 其栓子来源于狭窄的MCA,I例无症状病人的MES 可能来源于合并存在的颈内动脉狭窄(因为在狭窄 前和狭窄后的两个不同深度均检测到栓子).黄家 星等发现20例有症状MCA病人加发生的频 率为15%,而对照组20例病人则无1例检测到 . 本研究表明,发生脑梗死的病人有25%出现栓 子,但是皮层的栓子均较小,大部分皮层微小的栓子 在形成大的缺血损害前可能都被充足的血流冲走或 被很好的侧支循环所代偿[4】.大部分皮层梗死都 比较小,也提示MCA狭窄导致的皮层梗死比急性 MCA闭塞所引起的大梗死预后要好.重度狭窄的 2例患者均发现栓子,说明狭窄的严重程度或能与 栓子的发生密切相关【6].检测到栓子的病人在多发 梗死中(37.5%)明显多于在单发梗死中(12.5%),2 例重度狭窄病人均为多发性梗死也支持这一观点. MRI发现50%的病人有多发梗死,提示动脉到 动脉的栓塞可能是大脑中动脉狭窄所致的脑梗死的 主要原因[7].这个发现也因多数多发梗死病人被检 测到栓子信号而进一步证实.虽然TCD栓子检测 均在临床出现症状之后完成,但有理由相信,MRI 上的部分病变可能在栓子检测之前发生,而另一些 病变可能在栓子检测之后发生.由于缺乏MRI检 查前后栓子检测的对比,不能得出病变是栓子直接 结果的结论,但至少我们可以相信栓子信号是多发 梗死的标志.PAl在单发梗死中多,但BI,CI在多 发性梗死中多,交界区易多发梗死的倾向可能是由 于清除MES的能力降低所致. 因此,栓塞是大脑中动脉狭窄所致急性缺性脑 中风的常见发病机制.交界区多发梗死提示由于该 区域灌注不足导致栓子清除能力下降而诱发脑梗 死引. 参考文献 [1]SpencerMP,Tt~msGI,NichollsSC,eta1.Det~--tionofmiddle cerebralarterymahokduringcarotidendartereetornyjirlgtran— scranialDopplerultrasonography[J].Stroke,1990,21(3):415— 423. [23Nabavi13(3,Georgi~disD,MtanmeT,eta1.Detectionofmicroem— bolics~gnalsinpatientswithmiddlecerebralarterysteno~isby mq~lisofabigateprobe[J].ApilotstudyStroke,1996,27(8): 1347—9. [3]WongKS,C,aoS,ChartY.MEc.bani~ofAcuteCerebralInfarc— tionsinpatientswithMiddleCerebralarterySteno~:ADiffu— siotl-WeightedImagingapAMieroeml~”D酏?血msttKty[j].Ani— mats0fNeurology.2002,52(1):_81. [4]Segur~T,SermaJ,QlstdI嬲M,eta1.Fanlx2ksmin咖temiddle ~bralarterystmt~is[J].Neurdogy.2001,56(4):49”I一501. [5]GeorgiadisD,AgeIG,?fIdrelisJ,etl1.Detectionofintr舢l eraboliinpatimtswithcarotiddi娜e[J].EIIrop衄nJournalOf Va,~darSurgery.1994,8(3):309—14. [6]LeviCR,MaUeyHM,FellG,eta1.1’瑚8cranDopplerdetected cerebralmicroemboli~followingcarotidendarterectomy. microembolicsi掣lalloadspredictpostoperativecerebralischaemia [J].brain,1997,120(4):621—9. , [7]MullerM,ReicheW,Langensc~dtP,ets1.Isdaemiaaftercarotid d1d锄恤rec啪y:ocIp毗i?nbetween?出碍cIaIlialDopplersonog一 ,~phyanddiffusion-weightedMR-加衄giI1g[J].Am日canJournal ofNeuroradiology,2000,21(1):47—54. [8]AdamsHP,DamasioHC,PumamSF,eta1.Middlecerebralartery occlusionasa~tlseofisolated叫bcDrtica1.mh[J].Stroke, 1983,14(6):948-52. (编辑胡怀富)