【doc】肾移植受者活动性CMV感染的发生状况

【doc】肾移植受者活动性CMV感染的发生状况 肾移植受者活动性CMV感染的发生状况 第27卷第5期 2005年3月 第二军医大学 ACI1AACADEML,EMEDICINAEMI?ARISTERTIAE Vo1.27.No.5 Mar.2005425 丈章编号:1000.5404(2005)05.0425.04 肾移植受者活动性CMV感染的发生状况 论着 王平贤,龚桂芝,张艮甫,黄赤兵,范明齐,冯嘉瑜,肖亚,方针强(第三军医大学新桥医 全军肾脏病中 院泌尿外科, 心,重庆400037) 提要:日的明确肾移植患者术前CMV感染的发生率和术后活动性CMV感染的发生规律.方法检测27例健 康成人,以及我院2002年3月至2003年6月138例尿毒症患者肾移植前血清抗CMV抗体(抗CMV—IgG,CMV—IgM);观察肾 移植后CMV—pp65抗原血症的动态变化.结果27例健康成人血清抗CMV—IgM均为阴性,抗CMV—I的阳性率为70.4%, 外周血CMV—pp65(+)自细胞数为0,4个/5x1WBC;尿毒症患者术前CMV— 阳性率分别为93.5%,7.1%, IgG,CMV.IgM 肾移植后外周血CMV—pp65(+)白细胞数为0,2280个/5xl04WBC(其中>5者占87.0%),其高峰期在术后第6,8周. 结论肾移植受者术前CMV感染发生率明显高于健康人群,且至少有7,1%存在着活动性CMV感染;肾移植患者术后6 个月内,活动性CMV感染发生率高达86.96%;术后第6,8周是活动性CMV感染最严重的时期. 关键词:肾移植;巨细胞病毒 中图法分类号:11373.9;R619.3;R699.2文献标识码:A Activecytomegal0,,irusinfectionafterrenaltransplantation WANGPing—xian,GONGGui-zhi,ZttANGGen—fu,HUANGChi—bing,FANMing— qi,FENGJia—yu,XIAOYa,FANG Zhen— qiang(DepartmentofUrology,XinqiaoHospital,ThiMMilitaryMechc'alUniversity,Chongqing400037,China) Abstract:ObjectiveToinvestigatetheincidenceofactivecytomegalovirus(CMV)infectionbeforerenal transplantation,andtheregularityofactiveCMVinfectionafterrenaltransplantation.MethodsSerumantibodiesof CMV—IgGandCMV— IgMweredetectedin27healthysubjects,employedascontrolgroup,andin138uremiapatients beforerenaltransplantation.Thevariationinnumberofpp65positivecellsinperipheralbloodofpatientsafterrenal transplantationwasdetermined.ResultsSerumantibodiesofCMV— IgMwereallnegative.andtherateofCMV—IgG positivewas70.4%,andthenumberofpp65positivecellsinperipheralbloodwas0— 4cellsin5x1olWBCs.The positiveratesofCMV—IgGandCMV— IgMwere93.5%and7.1%respectively.andthenumberofpp65positivecells inperipheralbloodwas0— 2280cellsin5x1WBCsinpatientsafterrenaltransplantation.Thepeaktimeofthe numberofpp65positivecellsinperipheralbloodwasintheperiodfrom6to8weeksafterrenaltransplantation. ConclusionTheincidenceofactiveCMVinfectionbeforerenaltransplantationisatleast7.1%.whichishigher thanthatincontrolgroup.IncidenceofactiveCMVinfectionis87.0%inthefirst6monthsafter renaltransplanta— tion.ActiveCMVinfectionisthemostseriousintheperiodfrom6to8weeksafterrenaltranspl antation. Keywords:Kidneytransplantation;cytomegalovirus 移植后早期活动性巨细胞病毒(activecytomegalov— ires,CMV)感染高达60%,80%,其中10%,35%为 有症状的CMV病.-,CMV感染被认为不仅是肾移植 术后近期死亡的重要原因,而且可能与急性排斥反应 和慢性移植物肾病有关,肾移植后能否及时,有效地 防治CMV感染可能是影响移植效果的关键.鉴于 肾移植前活动性CMV感染的发生状况,移植后活动 作者简介:王平贤(1964一).男,湖南省双峰县人,副主任医帅.副教授,主要 从事器官移植方面的研究电话:(023)68755141 通讯作者:龚桂芝,电话:68774624.E-nrail:chqj1023@mail.IlIIIIlU"m1r『l 收稿日期:2004—0l一18;修回日期:2004—03—14 性CMV感染的发生规律目前尚未明了,本研究旨在通 过检测血清抗CMV抗体,并应用检测CMV—pp65抗原 血症的方法,观察肾移植患者术前CMV感染状况,术 后CMV—pp65抗原血症的动态变化,以明确肾移植患 者活动性CMV感染的发生规律,为临床防治肾移植患 者CMV感染,改善移植效果提供依据. 1资料与方法 1.1研究对象 住我院2002年3月至2003年6月首次行肾移植的157例 患者中,手术前,后均未使用过抗淋巴细胞球蛋白(ATG或 426第三军医大学第27卷 OKT3),带肾存活6个月以上者,共有138例(移植组).其中男 9l例,女47例,年龄l6,62岁. 取27例健康志愿者组成"健康成人组"(包括军校学员,患 者家属等)作相关对照.其中男l4例,女l3例,年龄2l,39岁. 1.2肾移植患者术后免疫抑制 肾移植后最初3,5d使用甲基强的松龙针剂500mg, 1次/d,静脉注射;能进食后即开始口服霉酚酸酯(MMF),1.0, 1.5g/d;当血肌酐(Cr)?250tmlol/L时,给予环孢素A(CsA) 8mg?kg,?d或普乐可复(FK-506)0.15mg?kg?d,,均分为 2次口服,以后根据血药浓度逐渐减量;泼尼松(Pred)为l0,l5 mg/d. 1.3检测方法 应用酶免疫斑点技术,检测移植组术前和健康成人组血清 抗CMV抗体(抗CMV—IgG,CMV—IgM).?TORCH—I试剂盒为 美国GenBio公司产品(购自北京海奥万信生物技术有限公司); TORCH-IgM试剂盒为上海贝西公司产品.?检测原理:将 CMV的基因纯化抗原以点状固定在固相膜上,后者同被测 标本中的特异性抗体结合后,再与标记有碱性磷酸酶的抗人 IgG或IgM的二抗发生反应,碱性磷酸酶使底物显色,阳性结果 为肉眼可见的蓝色斑点. 以荧光素标记的抗CMV—pp65单克隆抗体,检测健康成人 组,移植组外周血CMV—pp65阳性白细胞计数.移植组术前,术 后开始每2周,3个月后改为每4周1次,为期6个月.?CMV 检测试剂盒为荷兰IQ公司产品(购自深圳晶美生物工程有限 公司).?检测原理与处理:pp65为CMV复制过程中产生的一 种结构蛋白,在CMV活动性感染时,外周血白细胞作为CMV的 易感细胞,以主动或被动的方式从血液中获取了大量的pp65 抗原,在白细胞涂片中,以荧光素标记的抗pp65单克隆抗体, 可与白细胞内的pp65抗原结合,在荧光显微镜下CMV—pp65阳 性细胞呈黄绿色.计算出每5×lo1个白细胞(WBC)中CMV— pp65阳性细胞的数量.对CMV病可疑患者,使用更昔洛韦 250mg,1次/d,连续2周. 1.4统计学分析 采用SPSS10.0软件进行Y检验. 2结果 健康成人组,移植组(肾移植时)抗CMV抗体血清状况见 表l. 表1健康成人组,移植组(肾移植时)抗CMV抗体血清状况 Tab1CMVserologyinhealthysubjectsandrecipientsbeforerenal transplantation :P<0.05,:P<0.01.health. ,,woplegroup 移植组138例受者术前诊断活动性CMV感染两种检查方法 [即检测CMV-IgM状态和外周血CMV-pp65(+)白细胞计数]的结 果见表2.检验显示两种检查方法无显着性差异(P>0,05). 表2138例肾移植受者术前诊断活动性CMV感染两种检查 结果的比较 Tab2ActiveCMVinfectiondiagnosedbyCMVantibodyandppaS antigenin138patients 移植组138例患者,肾移植后6个月内外周血CMV—pp65 (+)白细胞计数的动态变化见17例CMV病可疑患者,使 用更昔洛韦250mg,1次,d,连续2周,症状均消失 基 交 一 0 I九× 害 \ > 茎 24681012l416182O2224 Timeaftertransplantati~)II(f/week) 图1肾移植后外周血CMV—ppaS(+)白细胞动态变化 Fig1VariationofCMV-pp65(+)leucocytenumberaftertransplantation 外周血CMV—pp65(+)白细胞计数>l00/(5×lo1)g'BC的 患者在术后不同时期的分布见2 4O 35 30 乏25 妻 二20 C 兰15 10 5 0 24681Ol2l416182O2224 ,/week 图2ppaS(+)细胞>100的患者在术后不同时期的分布 Fig2DistributionofpatientswitlICMV-pp65(+1leucocytesmore than100aftertransplantation 3讨论 CMV为人类病毒感染中常见的病原体.该病毒 可经呼吸道,消化道,输血和器官移植等多种途径传人 体内,上皮细胞,血管内皮细胞和外周血中的白细胞等 ?船如4O 第5期王平贤,等.肾移植受者活动性CMV感染的发生状况427 极易受到感染.人群中CMV感染十分普遍,一般来说 其发生率与年龄,种族,地区的经济和卫生状况等多方 面的因素有关,在发达国家通常为60%左右,而发展 中国家则高达9O%左右. CMV是一种弱致病因子,对免疫力正常的个体不 具有明显毒力,但一旦感染,CMV即被宿主终生携带, 潜伏的病毒以基因或基因产物存在于细胞中,机体表 现为持续血清学阳性[即抗CMV.IgG(+)].当机体免 疫功能下降,特别是细胞免疫力低下时,又可新感染 CMV,或潜伏的病毒再次激活,复制,形成活动性CMV 感染.在这种情况下,特别是在机体免疫功能严重低 下时,CMV常与其它病原体构成二重或多重感染,死 亡率高. 尽管感染仍然是肾移植后主要的并发症之一,但 由于免疫抑制剂的发展和临床移植水平的提高,肾移 植近期效果已得到了显着的改善,但肾移植远期效果 至今却未能得以相应的提高,移植肾的平均半寿期仍 徘徊在7,10年,这主要是因为慢性移植物肾病导致 了不少患者于肾移植数月,特别是1年或数年后,移植 肾功能进行性减退,最终移植肾功能衰竭,恢复透 析].然而,近年来动物实验显示CMV感染又是导 致慢性移植物肾病的重要原因... 由于在肾移植术后早期患者应用了大剂量免疫抑 制剂等原因,肾移植后早期活动性CMV感染高达60% , 80%,且其中15%,35%为有症状的CMV病..一,为 此,CMV感染被认为不仅是肾移植受者术后近期死亡 的重要原因,更重要的是它可能与远期慢性移植物失 功有关,肾移植术后能否有效,及时地防治CMV感染 可能是影响移植效果的关键,. 在正常情况下,只要能从机体血清中检测到抗 CMV—IgM,或抗CMV—IgG由阴性转为阳性或双份血清 显示抗CMV—IgG滴度升高4倍以上,即可诊为活动性 CMV感染.然而,由于肾移植患者术后应用了大剂量 的免疫抑制剂,其抗体反应弱而迟钝,在这个特殊的群 体中,依靠血清学检查已不能做出正确的诊断.为了 克服器官移植患者在CMV感染诊断上的困难,近年来 以检测外周血白细胞中CMV—pp65抗原,判断体内有 无活动性CMV感染(即CMV抗原血症检测)正逐渐应 用于临床. pp65是CMV基因UL83编码的由561个氨基酸构 成的磷酸化蛋白,属CMV的结构蛋白.pp65在病毒 DNA复制后大量扩增,并主要积聚在宿主细胞胞浆的 致密颗粒和细胞外的病毒颗粒中,它的出现提示CMV 已复制完毕,形成了完整的病毒,是活动性CMV感染 的标志.CMV有着广泛的嗜细胞性,特别是血管内皮 细胞,外周血中的白细胞等极易受到其侵袭,在活动性 CMV感染时,外周血中的白细胞以主动或被动的方式 从脱落于血循环中的内皮细胞等获取大量的病毒抗 原,因此,只要能在外周血中检测到含有pp65抗原的 白细胞,即可诊断为活动性CMV感染.不仅如此, pp65阳性白细胞的数目还可以反映受者体内病毒的 负荷,能体现CMV感染的严重程度,抗病毒治疗效果 以及感染的预后…. 本研究检测CMV—pp65抗原血症采用的是荷兰10 公司生产的试剂盒,从本研究对27例健康成人标本检 测来看,在大多数标本中均未发现有阳性白细胞,但在 4个标本中发现到了(1,4)/(5X104)个WBC不等的 阳性白细胞,而且在其试剂盒本身所带的阴性对照片 中,也有类似现象,对此,该试剂的代理公司——深圳 晶美生物技术有限公司向荷兰10公司进行了咨询,对 方也未能提供满意的解释.鉴于在国外有关CMV— pp65抗原检测的研究中,有的研究者也是将CMV.pp65 (+)白细胞计数<5/(5X104)WBC定为阴性.为了严 格控制诊断,基于上述理由,该研究将CMV—pp65 (+)白细胞计数<5/(5X104)WBC作为诊断活动性 CMV感染的标准. 该研究对健康成人,肾移植患者术前采用检测 CMV—IgM和CMV—pp65抗原血症两种方法判断是否有 活动性CMV感染,而对术后却只应用CMV—pp65抗原 血症判断是否有活动性CMV感染的原因在于:?为了 比较两种方法的结果是否一致;?术后由于患者使用 检测CMV—IgM已没有意义, 了大剂量的免疫抑制剂, 而只能检测CMV—pp65抗原血症. 本研究检查27例健康成人显示有19例为CMV— IgG(+),CMV—IgM均为(一),CMV—pp65(+)白细胞计数 均<5/(5XlO4)wBc,可见健康人群中曾经有过CMV 感染的发生率为70.4%(19/27),健康成人无活动性 CMV感染.而且从CMV—IgM和CMV.pp65抗原的结果 来看,两者具有明显的一致性. 相比之下,肾移植患者术前不仅CMV感染发生率 高达93.5%.而且无论从CMV—IgM和CMV—pp65抗原 的检查结果来看,至少有7.1%存在着活动性CMV感 染.这可能是因为肾移植前患者体质差(贫血,低蛋白 血症等),加之长期透析,反复输血等也会增多CMV感 染的机会.以往国内外的研究都很少注意到这一现 象.这也是本研究的一个新发现. 在肾移植后最初6个月内,有86.96%的患者 CMV—pp65抗原血症为(+)(120/138),可见肾移植后活 动性CMV感染十分普遍.从外周血CMV—pp65(+)白 细胞计数的动态变化来看,在术后第6,8周患者外周 428第三军医大学第27卷 血CMV—pp65(+)白细胞的平均数最高;而且CMV— pp65(+)白细胞数>100/(5×104)WBC的患者也大多 出现在这个时期;可见术后第6,8周是.肾移植后活动 性CMV最严重的时期.出现这种情况可能是因为术 后早期患者应用了大剂量的强效免疫抑制剂,加之机 体一般情况较差,致使CMV在体内逐渐得以大量复 制.以后随着免疫抑制剂用量的减少,机体一般状况 的好转,贫血和低蛋白血症等得以纠正以及其它各项 检查结果恢复正常,特别是机体对CMV产生或加强了 从而使已有的CMV得以清除或/和使 特异性免疫力, CMV复制得以有效抑制,最终使CMV—pp65(+)白细 胞计数达到一个较低的水平. 值得一提的是,上述术后CMV感染演变的特点应 该是基于我院免疫抑制剂的使用方案的,因为CMV感 染的程度与免疫抑制的强度密切相关.,免疫抑制剂 的使用方案不同,术后CMV感染的发生规律也不相 同.文献[13]报道在某些较严重的CMV感染甚至 CMV病时,只需减少免疫抑制剂的用量,无需抗病毒 治疗即可控制CMV感染. 本研究得出如下结论:尿毒症患者有93.5%曾感 染过CMV,感染率明显高于健康人群;.肾移植前至少 有7.1%存在着活动性CMV感染;.肾移植后6个月内, 活动性CMV感染发生率高达86.96%;肾移植后第6 , 8周是活动性CMV感染最严重的时期. 参考文献: l1jYeungJS,TongKL,ChanHW,elalClinicalpattem.riskfactors. andoutcomeofCMVinfectioninrenaltransplantrecipients:localexperi- ence【Jj.Transt)lmltPmc,1998,30(7):3144—3145. 12JPoirierToulemondeAS,MilpiedN,CantamvichD.etalClinicalrele一 "va/leeofdirectquantificationofpp65antigenemiausingflowe~lometu"in solidorganandstemcelltransplantrevipieuts[j].jCllnMicmbio1.2000. 38(9):3l43—3l49 [3]LeeW,TsangWK,TongK1,etu1.Cytomegalovirusinfectionandgraft ectioninrenaltransplantation:asingle—centerexperience【JJ.Transplant Proe,2003,35(1):282—283. [4]lnkinenK,tsA,KrogerusL,ela1.Cytomegalovimsincreasescollagen synthesisinchronic叫ectionilltherat[J].NephrolDialTransplant.2002, 779. 17(5):772— [5]PirsehJD.tomegalovirusinfer'tiouandposttransplantb~phoproliferative (1i~aseinrenaltransplantrecipients:resultsoftheU.S.muhicenter FK506Kidne)TransplantStud)Group[J].Transplantation,1999,68(8): l203一l2(】5. [6]Vail—tter-Bijw.SpeichRManagelnentofntomegalovirusinfectionand disea'after~,lid—orgm~trmlsplatitatioI1[J】.CliuInfectDis,2001.33 (Suppl1):$32一$37. [7]PaggsKS,Ma('kinnonS.toulegalo,ires:theroleofCMVpost—haemato- poieticstelncelltransplantati(m[JJ.IntJBi(x'henlCellBiol,2004,36 (4):695—701. [8]Paul1C.Chroni(allograftuet)hmpath?:anutxlate[J]Kidneylnt.1999, 56(3):783—793. 19jVazquezMA.Chmni(rej?tionofrenaltransplants:newclinicaliusights ljj.AnljMedi,2000.320(1):43—58. 110jKlooverJS.,SootsAP,Krogems1A,etalRatc)~omegalovirusinfex'- tioninkidne)allogTaftre(.ipientsisas~x:iatextthin(teasedexpressionof ntracellul132"adhesionn~de~?talc—l,as【ularadhesiunmolecule.1,andtheir ligandsleuko~'xletim('tionmltigen一1and,eF. t ,lateantigen-dinthegraft lJj.Trmlsplmltation,2000.69(12):2641—2647. 111j"tagueV.Collr1,KmlaanA,el(,.Cytomegal【l,ires:eomtmrativestud) ofdiagnosticgte(tlniqueslJj.F;nfCnlllnfeXMicrobiolClin.1998,16 (4):163—168. 【l2j~'right}HJr,Banowsk. ~1H(:tomegalovirusinfex~tionandprophylaxis illrenaltransplmltation:finfl/l(ialeonsidcratious[Jj.TransplantProc, 1998,30(4):1318—1319 l13JArMI.Chakral~avtiS,Milligm~I),,.etu,hlciden(,eandouteonleof adenovirusdiseaseintransplant【ipients'afterredu(ed—intensity. condi— tioniug.Ihalcmtuzumab[JBiolBhxxtMarro~Transplmltat,2004.10 (3):186一l94. (编辑薛国文) 关于医学符号的使用 统计学符号不论用哪种字母,也不论大写或小写一律都用斜体.要注意区分拉丁字 母和希惜字母.例如均 数的符号是字母膏,卡方的符号是希惜字母][,自由度的符号是希腊文"u",不是拉 丁文"V"?样本的相关系数是 英文"r",不能误为希惜文…7'. 化学元素及核素在医学写作时一般多采用符号,都是拉丁字母正体大写:离子态是 在右上角用数字加"一" 或"+"表示.例如Na,c,P等等,不采用Ca一,P,,M",O表示.核素的梭子素(质量数)直写在元素 符号的左上角,例如:Ix32P.表示激发状态的In写在右上角,『列如:…,In…:在科技论文和专着中不应写核 素的中文名称,即不能写成碘,铟…,, 近几年分子生物学发展限快,并已渗透到许多学科,大多数分子生拘学名词术语的符号已有统一的确定形 式,要对待号的来源及其内涵育深刻的了解,使用时不致发生错误,例如:RNA育rRNA(ribosomalRNA),tRNA (transferRNA),mRNA(messengerRNA)3类.r,t,Iil是表示类型的符号应小写,RNA应大写. 本刊编辑部