药物洗脱支架治疗冠状动脉小血管病变的疗效分析

药物洗脱支架治疗冠状动脉小血管病变的疗效分析 药物洗脱支架治疗冠状动脉小血管病变的 疗效分析 ? 1O62?CHINESEJOURNALOFPRACTICALINTERNALMEDICINEJul2006Vo1.26 No.14 药物洗脱支架厶I1=17』冠状动脉小血管病变的疗效分析 韩雅玲,刘海伟,荆全民,王守力,王祖禄,王冬梅,马颖艳,栾波,王耿 【文章编号l1005—2194《2006)14—1062—04【中圈分类号lR5【文献标识码】A 【摘要】目的通过分析比较裸金属支架(BMS)与药物洗脱支架[DES,包括雷帕霉素(Cypher)支架 和紫杉醇(TAXUS)支架]治疗冠状动脉小血管病变疗效的差异,为DES治疗多支及单支小血管病变冠心病 提供依据.方法连续入选2002年12月至2005年5月沈阳军区总医院首次接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI),靶血管为小血管病变且达到完全血运重建的486例患者,其中多支小血管病变(多支)150例.分为 BMS组214例(多支63例),Cypher组140例(多支46例)和TAXUS组132例(多支41例).对比分析各组 患者住院期间及随访6个月的临床情况.结果3组患者冠脉病变特点,PCI成功率及住院期间主要不良心脏 事件(MACE)发生率等指标差异均无显着性(P>0.05).冠脉造影随访显示,两个DES组再狭窄率均明显 低于BMS(Cypher组4.9%.TAXUS组7.5%对BMS组29.2%,P<0.05),随访期间MACE发生率亦明显低 于BMS(Cypher组2.9%,TAXUS组3.9%对BMS组12,O%,P<0.01).进一步分析多支小血管病例,发现 两个DES组的再狭窄率及随访期间MACE发生率仍然明显低于BMS组(再狭窄 率Cypher组6.7%,TAXUS组 7.1%对BMS组37.5%,P<0.05;MACE发生率Cypher组4,1%.TAXUS组4.8%对 BMS组21.O%,P< O.O5).结论Cypher和TAXUS支架治疗小血管病变安全可行,疗效显着,治疗多支 小血管病变可得到相同的 疗效. 【关键词】冠状动脉疾病;小血管;多支血管病变;支架;经腔,经皮冠状动脉介入 Effectivenessofdrugelutingstentsinpatients,vitlIsmallcoronaryarteryl~ions.HanYding,LiuHaiwei, JingQuanmin,eta1.DepartmentofCardiology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang110016, China Abstract0bjectiveToassessthesafetyandeffectivenessofthedrugelutingstents(DES,includingCypherand TAXUSstent)intreatingpatientswithsingle—andmulti— vesseldenovolesionslocatedinsmallnativecoronaryafter- ieswithcomparisonofbaremetalstent(BMS).MethodsFromDecember2002toMay2005,coronarystentingpro- cedureswereperformedin407patientswithsmallcoronaryarterylesionsconsecutively(amongwhom150patientswith multi—vesselsmallcoronarylesion).Therewere214patients(63patientswithmulti— vesse1)inBMSgroup,140 patients(46patientswithmulti— vesse1)inCyphergroupand132patients(41patientswithmulti—vesse1)inTAX? USgroup.Theresultsofin—hospitaland6一monthclinicalfollow— upwereanalysedamongthe3groups.Results Therewerenodifferencesinlesioncharacteristic,successrateofpercutanouscoronaryintervention(PCI),in—hospi? talmajoradversecardiacevents(MACE)andin— stentminimallumendiameterafterPCIamong3groups.However, angiographicrestenosisoccurredsignificantlylessintwoDESgroupsthaninBMSgroup(4.9 %inCyphergroupand 7.5%inTAXUSgroupvs29.2%inBMSgroup,P<0.05).Accordingly,MACEat6一 monthfollow—updifferedsig- nificantlybetweentwoDESgroupsandBMSgroup(6.3%inCyphergroupand9.4%inTAX USgroupvs26.1%in BMSgroup,P<0.01).Thesubgroupsanalysisfor150patientswithsmallandmulti— vesselcoronarylesionfoundthat theangiographicrestenosisandMACEat6一monthfollow— upweresignificantlydecreasedintwoDESgroupscomp~ed 基金项目:军队医学科学"十五"攻关重点课题基金资助 (OlZ001) 作者单位:沈阳军区总医院心内科全军心血管内外科研 究所,辽宁沈阳l100l6 E—mail:hanyal@mail.sy.In.cn withBMSgroups(restenosisrate6.7%inCyphergroup, 7.1%inTAXUSgroupvs37.5%inBMSgroup,P<0.05; MACE4.1%inCyphergroup.4.8%inTAXUSgroupvs 21.O%inBMSgroup,P<0.05).ConclusionBothCy— pherandTAXUSstentingtherapyaresafeandefficientinpa? tientswithsmallcorenarylesion,andthesanleidealoutcomes 中国实用内科杂志2006年7月第26卷第l4期?1063? aleobtainedinsubgrouppatientswithsmallandmuhivesselcoronarylesions. KeywordsCoronaryarterydisease;Smallvessel;Muhivesseldisease;Stent;Transluminal,p ercutaneouscoronary intervention 冠状动脉(冠脉)小血管病变支架术是近年经皮冠 状动脉介入治疗(PCI)领域争论的焦点之一.研究 明.血管直径与PCI术后不良事件及再狭窄的发生呈负相 关.直径?2.75mm的冠脉支架再狭窄率高达40%, 50%.因此研究者认为普通裸金属支架(BMS)植入冠脉 小血管的疗效不优于单纯球囊扩张术..近年一系列大 规模临床试验表明,药物洗脱支架(DES)能有效降低 PCI后再狭窄及再次血运重建率J.本研究对比分析 BMS与DES[包括雷帕霉素支架(Cypher,强生Cordis) 和紫杉醇支架(TAXUS,BSC)]治疗冠脉小血管病变的 疗效.并对BMS与两种DES治疗多支小血管病变的疗效 行进一步亚组分析,旨在为小血管冠脉病变PCI的支架选 择提供依据. 1材料与方法 1.1研究对象连续入选2002年12月至2005年5月首 次接受PCI,PCI靶血管为小血管病变且达到完全血运重 建的我院住院486例患者.其中.BMS组214例,Cypher 支架组140例和TAXUS支架组132例.每例患者均使用 同种类型支架(BMS,Cypher支架或TAXUS支架).小血 管病变指病变两端参考血管直径?2.75mm;完全血运重 建指所有直径狭窄t>70%的主要病变血管均完成冠脉内支 架术.多支小血管病变指心外膜冠脉存在至少2支狭窄程 度t>50%的小血管病变,共150例,其中BMS组63例, Cypher支架组46例,TAXUS支架组41例. 1.2PCI方法常规行冠脉造影检查(CAG)后,按标 准方法行冠脉内支架植入术.有无手术并发症.靶病 变分型,PCI成功标准及手术并发症详见文献[6—7]. 1.3围术期用药于PCI术前,后按常规联合服用阿司 匹林和氯吡格雷;对不稳定型心绞痛及1个月内AMI 皮下注射低分子肝素;常规服用他汀类调脂药物. 1.4随访方式包括术后6个月复查CAG,再狭窄标准 为冠脉管腔直径狭窄>50%.定期门诊复查和电话随访6 个月以上.记录主要不良心脏事件(MACE)发生情况及 死亡患者死因. 1.5统计学处理计量资料以?s表示.多组间样本均 数比较:方差齐者采用方差分析,组内采用q检验行两两 比较;方差不齐者采用多个样本比较及两两比较的秩和检 验.计数统计用x检验.统计分析软件为SPSS10.0.P <0.05认为有显着意义. 2结果 2.1基本临床资料的比较3组患者年龄,性别,冠心 病易患因素,心功能和冠脉病变特点等基线情况差异无显 着性(P>0.05),详见表1.在3组多支小血管病变患者 的亚组中除糖尿病患者比例差异存在显着性外,其他指标 差异均无显着性(P>0.05).见表2. 2.2PCI结果及住院期间情况BMS组214例281支靶 血管上347处靶病变共植入321枚BMS支架,Cypher组 140例193支靶血管上251处靶病变共植入226枚Cypher 支架;TAXUS组132例177支靶血管上216处靶病变共植 入202枚TAXUS支架.3组PCI病例成功率均为100%, 靶血管前向血流均达到TIMI3级,无严重并发症发生. BMS组,Cypher组及TAXUS组支架植入后MLD分别为 (2.70?0.29)mm,(2.66?0.48)mm和(2.64?0.39)mm (P>0.05);平均支架长度分别为(20.9?7.53)mm, (25.0?9.03)mm和(23.1?6.10)mm(Cypher组长于 BMS组,P<0.05;Cypher组和TAXUS组以及BMS组和 TAXUS组比较差异均无显着性).BMS组和Cypher组各1 例术后第2天因支架远端血管迟发撕裂闭塞导致心绞痛复 发而行再次血运重建,但3组间及多支小血管亚组间支架 植入及住院期MACE无明显差异. 表13组患者基线临床资料的比较 注:MLD最小管腔直径,下同;1)%(B2/C型病变处/总靶病变处) CHINESEJOURNALOFPRACTICALINTERNALMEDICINEJul2006VoL26Nn14 2.3随访结果共失访l3例,3组间总随访率差异无显 着性.3组复查CAG时间分别为:BMS组(8.3?4.64) 个月;Cypher支架组(9.2?5.90)个月;TAXUS支架组 (8.6?5.03)个月(P>0.05).3组间及3个多支小血管 亚组间的CAG靶病变再狭窄率,MLD及晚期管腔丢失 (I儿),在BMS组与两个DES组间比较差异有显着性, 但两个DES组间差异不明显.随访期间BMS组4例发生 AMI,2例死亡(1例为第2次住院时心性死亡;1例因心 力衰竭院外死亡,);Cypher支架组2例发生AMI;TAXUS 支架组1例因发生亚急性血栓导致AMI,1例院外心性死 亡.详见表3,表4. 表23组多支小血管病变患者的临床资料的比较 注:1)%(B2/C型病变处/总靶病变处);与BMS组比较,2)P<0.05,3)P<0.01 表33组患者临床及造影随访结果的比较 注:与BMS组比较,1)P<0.05,2)P<0.01;CAG:冠脉造影;LLL:晚期管腔丢 失;MACE:主要不良心脏事件,下同 表43组多支小血管病变患者临床及造影随访结果的比较 注:与BMS组比较,1)P<0.05.2)P<0.01 3讨论 冠脉造影证实需行PCI的冠脉病变中小血管病变约占 30%40%,尽管小血管支架植入术的成功率和手术 并发症发生率与大血管支架植入术差异无显着性,但远期 再狭窄率明显高于后者.因此,如何提高冠脉小血管病变 PCI的远期疗效是目前冠脉介入研究领域的热点之一,提 高多支小血管病变PCI的远期疗效更是备受关注的挑战性 课题. 随着DES的广泛临床使用,对于小血管支架的应用 有了新的观点J.C—SIRIUS试验对比分析了Cypher支 架与BMS治疗冠脉小血管病变9个月的随访结果,发现 中国实用内科杂志2006年7月第26卷第l4期 无论是再狭窄率,靶血管重建率还是MACE发生率 (4.0%对18.3%,P<0.05),Cypher支架组都明显低于 BMS组J.东方人种的冠脉直径较西方人种略小,中国 人的冠脉小血管病变是否同样也能从植入DES中获益, 目前报道极少.本组资料显示,除了多支DES亚组合并 糖尿病的比例明显高于BMS组之外,两个DES组在患者 基本临床特征,PCI成功率,术后MLD及住院期间MACE 与BMS组相同的情况下,两个DES组随访时的再狭窄率, LLL,心绞痛复发率及MACE发生率均明显低于BMS组, 且两个DES组随访时MACE发生率均小于10%,两种 DES间的疗效无明显差别,与研究报道有关DES治疗 ?3.0mm的大冠脉血管病变的疗效相近J.本组资料 提示,冠脉小血管病变也可从植入DES的PCI治疗受益, 其机制是DES可对抗术后早期血管壁弹性回缩和远期负 性重构,并能显着降低术后平滑肌细胞和新生内膜过度增 生而导致的再狭窄. Eeekhout等报道,直径小于3.0mm的冠脉病变植 入支架后亚急性血栓发生率较高,亦有植入DES后数月 甚至数年发生血栓的报道…】.因此,需要重视DES植入 后的强化抗血小板治疗.本组患者PCI后联合服用阿司匹 林,氯吡格雷6一l2个月,结果3组间血栓发生率差异无 显着性,Cypher支架组无血栓发生,TAXUS支架组仅1 例发生亚急性血栓(0.8%).冠脉小血管病变植入 DES是安全的. 对于多支冠脉病变的PCI治疗,目前欧洲心脏学会 PCI指南将此类指征列为?bc?.有些研究者不主张对 直径<3mm的冠脉小血管植入长支架或多个支架重叠植 入.本研究对多支小血管亚组的进一步深入分析发现, 两个DES组随访期间的再狭窄,心绞痛复发及MACE发 生率等均明显低于BMS组,随访时MACE发生率均小于 10%,提示对多支冠脉小血管病变行PCI中应用DES能 够明显改善其术后长期疗效.但也发现,无论是BMS组 还是两个DES组,其再狭窄率(除外TAXUS支架组)及 MACE发生率在多支冠脉小血管病变患者均较单支小血管 病变患者有一定程度的增高(单支与多支的再狭窄率: BMS组25.0%对37.5%,Cypher支架组3.8%对6.7%, TAXUS支架组7.7%对7.1%,均P>0.05;MACE分别 为:BMS组8.2%对21.0%,P<0.05,Cypher支架组 2.2%对4.4%,TAXUS支架组3.4%对4.9%,均P> 0.05),需要扩大样本,延长随访时间来观察DES对这类 患者的长期疗效.以上提示,在实际临床工作中,Cypher 支架和TAXUS支架治疗小血管病变安全可行且疗效显着, 对多支冠脉小血管病变也可得到较为理想的疗效. 本研究的不足之处是术后进行CAG随访率偏低,因 此一定程度上限制了对3组患者PCI后再狭窄及靶血管重 建率作出最客观的评价.但本研究入选病例均为完全血运 重建者,并且观察了能够反映临床再狭窄率的心绞痛复发 ? l065? 和MACE等指标,一定程度上可反映出患者PcI后的客观 情况.另外,本组随访时间为6个月,需要延长随访时间 来确定DES对单支及多支冠脉小血管病变更长期的疗效. 参考文献 [1]LuisM,delaFueute,FACC,eta1.Coronaryangioplastyin smallvesseldisease:shouldallcoronarysmallvessellesionsbe stented[J].JInvasiveCardiol,1999,ll(6):353—356. 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