经胸入路腔镜甲状腺微小乳头状癌切除术体会

经胸入路腔镜甲状腺微小乳头状癌切除术体会 经胸入路腔镜甲状腺微小乳头状癌切除术 体会 临床外科杂志2010年4月第l8卷第4期JClinSurg,April2010,Vo1.18,No.4 经胸人路腔镜甲状腺微小乳头状癌 切除术体会 马冰田文晋援朝陈凛刘培发 [摘要]目的探讨影响腔镜下甲状腺微小乳头状癌手术成功的因素.方法对1I例甲 状 腺微/l,gL头状癌患者采用腔镜下行患侧甲状腺全切除术加峡部切除术,并对全组 病例随访1年余. 结果腔镜下完成手术10例,中转开放手术1例,2例出现暂时性喉返神经麻痹.手术 时间60, 1o0min,平均85min,术中出血10,40ml,术后平均住院时间为5d.结论腔镜下甲状 腺微d',gL 头状癌手术具有手术彻底和美容效果,是一种安全,可行的术式. [关键词]腔镜;甲状腺切除术;甲状腺微小癌 [中图分类号]R653[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1005-6483.2010.04.017 Understandingofendoscopicthyroidectomyformicrocarcinomaviaanteriorthorac- icapproachMABing,TIANWen,JINYuan—chao.eta1.DepartmentofGeneralSurgery, PLAGeneralHospital,BetHg100853,China [Abstract]ObjectiveTostudytheinfluencingfactorofthyroidectomyformicrocarcinoma underlaparoscopyviaanteriorthoracicapproach.MethodsUnderthelaparoscope11easesofthyroid neoplasmsreceivedthyroidectomy.Allpatientswerefollowedupfor1year.ResultsTencasesreceived thyroidectomysuccessfully.Onecasewasconvenedtoopenoperation,and2caseshadthetemporary hoarsevoice.Theoperativetimewas60to100min(mean85min).Thebloodlossduringoperat ionwas10 to40mlandpostoperationalhospitalstaywas5days.Nocomplicationoccurredduringone—yearfollow— upperiod.Therewasnorecurrenceinprimaryhyperthyroidismcases.ConclusionThyroidec tomyun— derlaparoscopyisasafewaywithgoodcosmeticvalue. [Keywords]endoscopy;thyroidectomy;thyroidmicrocarcinoma 1997年Huscher等报道首例腔镜甲状腺手术以 来,腔镜甲状腺手术得到了较迅速发展,特别是对于腔 镜下甲状腺良I生肿瘤切除,腔镜医生已积累了较丰富 经验,但由于甲状腺恶性肿瘤具有特殊的生物学特性 且腔镜下手术难度大,医生往往将其认定为手术相对 禁忌证.我们于2006年10月至2008年1月共实施 了经胸壁入路腔镜下甲状腺微小乳头状癌手术11例, 取得了比较满意的效果,现如下. 临床资料 1.一般资料:本组11例中女性7例,男性4例. 年龄22,4l岁,平均34岁.术前经甲状腺B超或CT 影像检查发现甲状腺单发结节,且患者的甲状腺结节 直径?1cm,颈部淋巴结均未见肿大,术前经B超引导 下行甲状腺结节穿刺活检,诊断明确为甲状腺乳头状 癌.术前实验室检查和术前准备同传统开放手术. 作者单位:100853北京,解放军总医院普通外科 ? 245? ? 论着? 2.方法:全麻成功后,取仰卧位,头略过伸.术者 站于患者右侧.在乳沟区胸骨前正中作一长1.5cm 的横切口,深度达深筋膜层,用20,50ml的注射器将 60,120ml'自制膨胀液由切口皮下分离区行皮下注 射,用分离棒钝性分离胸前壁皮下预分离区,由切口置 人套管及30.腔镜,注入CO,气体(压力6,8mmHg), 然后在左右乳晕上边缘做两个5mm弧形切口,于该 切口下穿刺置人套管,直视下用5Bin超声刀分离颈 阔肌的深面分离棒穿刺分离后剩余的组织,向上分离 达甲状软骨,两侧分离至胸锁乳突肌外侧,完成皮下手 术操作空问的建立.用超声刀切断舌骨下肌群和颈白 线,显露甲状腺.必要时通过颈部皮肤悬吊颈前肌群, 扩大术野(图1).紧贴甲状腺先游离患侧甲状腺下动 静脉,给予凝闭血管(图2),将甲状腺下极向内侧牵 拉,暴露外侧及背部,锐性分离周围组织(图3),逐步 显露喉返神经;沿气管前筋膜离断甲状腺峡部(图4), 向内侧牵拉甲状腺,无损伤抓钳将甲状腺向上向内侧 直至甲状腺上极,游离甲状腺上极内侧,凝闭甲 翻转, ? 246?床外科杂志2010年4月第18卷第4期JClinSurg,April2010,Vo1.18,No.4 图1将颈前肌群悬吊皮下(箭头显示丝线悬吊)图2游离甲状腺下极 图3游离甲状腺外侧图4游离峡部后显露气管(箭头显示气管峡部) 状腺上血管,接着离断Berry韧带,将切除的患侧标本 放在标本袋中取出.沿气管面游离对侧甲状腺组 织,切除部分甲状腺组织,并取出.手术切除范围包括 患侧甲状腺加峡部组织.可吸收线缝合颈白线和舌骨 下肌群,放置一根引流管从乳晕或胸骨切口引出. 3.结果:腔镜下完成手术11例,手术时间60, 100rain,平均85min,术中出血10,40m】.1例因术 中出血,导致术野不清,而中转;2例出现暂时性喉返 神经麻痹,无甲状旁腺损伤等其他并发症发生.术后 2,3d拔出引流管.术后患者均恢复顺利,术后住院时 间3—7d,平均5d.术后随访1年余,患者均对手术的美 容效果满意,未发现复发转移. 讨论 甲状腺微小癌的切除范围包括患侧甲状腺全切除 加峡部切除.腔镜下能否达到满意的切除范围是实施 腔镜甲状腺微小癌手术的关键.合理的手术人路是首 先面临的问题,结合文献报道及我们的经验,认为经胸 乳入路具有手术操作空间大,容易同时处理双侧甲状 腺病灶,且操作过程中手法自然等优点;同时患者内衣 可完全掩盖所有切口,美容效果最佳.此外,为减少胸 乳入路术式较其他人路方式游离空问广的缺点,我们 将穿刺套管从乳晕处皮下潜行一段距离(6cm以上) 后插入到操作空间,可以缩小分离的皮下空间,减少创 伤.另外,据文献报道胸乳入路还可清楚显露双侧喉 返神经,有利于预防喉返神经损伤.对甲状腺组织 进行满意的暴露是手术的前提,我们采取方式是横断 舌骨下肌群充分显露甲状腺外缘,为了使上极血管暴 露清楚,我们通过颈部皮肤将颈前肌群悬吊于两侧,使 有限的空间得到了扩大.在游离过程中,可将甲状腺 侧叶给予8字形缝合,以供牵引,同时减少抓钳对甲状 腺组织损伤引起的出血.为了达到患侧甲状腺组织全 切的,合理的切除顺序是至关重要的.我们采取 切除顺序为先处理甲状腺下极,其次沿气管前筋膜离 断甲状腺峡部并沿气管表面向外侧游离,接着牵拉患 侧甲状腺下极,充分游离甲状腺外侧及后缘,凝闭甲状 腺中静脉,直至上极并给予处理,一切操作过程中需紧 邻接甲状腺组织进行,避免对周围组织发生副损伤. 由于腔镜具有视野清晰局部放大作用,对手术范围的 血管,神经以及其他重要解剖组织和结构具有很好的 分辨能力,可以较清晰显露喉返神经.本组患者中有 2例发生暂时性喉返神经麻痹现象,均发生在研究早 期,未对喉返神经进行暴露,后期对喉返神经进行常规 显露,未再发生喉返神经麻痹现象,因此术中对喉返神 经常规显露具有重要意义.这2例患者在术后1个月 左右声音恢复正常,检查声带未见异常,考虑其原因与 术中超声刀热损伤有关,因此显露喉返神经后并保持与 该神经至少5toni以上距离处理血管及周围组织,同时注 意清洗超声刀刀头,降低刀头温度,尽量不让功能头朝向 神经及气管等组织,可有效地避免喉返神经损伤. 临床外科杂志2010年4月第18卷第4期JClinSurg,April2010,Vo1.18,No.4 腹腔镜技术应用于腹部肿瘤手术以来,Trocar口 出现种植转移的报道不断涌出,其发生原因,目前尚不 明确,综合文献报道主要与气体的使用,局部创伤,肿 瘤特性以及术者的操作水平有关J.Kim等报道第 1例在腔镜甲状腺切除术后出现甲状腺床及Trocar位 置种植转移的病例,考虑发生原因与术中对肿瘤不正 当的牵拉所致.为了尽可能地减少肿瘤细胞种植转 移,我们首先要求外科医生具有较熟练的腹腔镜技术, 且对局部解剖辨认清楚,手术操作轻柔,动作准确,避 免对肿瘤组织的机械性刺激;同时吸取腹部手术经验 采用储物袋取出标本,也可用无菌手套来自制取物袋, 并且将其中的一个切口扩大达2cm以上,从而避免在 取出标本时由于对肿瘤组织挤压而造成肿瘤播散;此 外,还应对手术术野及胸壁穿刺隧道进行蒸馏水及生 理盐水反复冲洗,达到术野无瘤效果. 总之,腔镜下微d,-~L头状癌切除术是安全可行的, ? 247? 其治疗彻底性可能类似于腹腔镜胃肠道肿瘤手术,具 有较好的治疗效果.但应注意的是,腔镜手术不应以 美容效果而牺牲治疗效果,对该人群应密切随诊,术后 3,6个月就要及时复查. 参考文献 [1]HuscherCSG,ChiodiniS,NapolitanoC,eta1.Endoscopicfightthyroid lobectomy[J].SurgEndosc,1997,11(8):877. [2]李进义,王存川,潘运龙,等.腔镜甲状腺手术中喉返神经损伤预防 [J].中国实用外科杂志,2007,27(9):711-712. [3]AndersonC,UmanG,PigazziA.Oncologicoutcomesoflaparoscopic surgeryforrectalcancer:asystematicreviewandmeta—analysisofthe literature[J].EurJSurgOncol,2008,34(10):1135—1142. [4]KimJH,ChoiYJ,KimJA,eta1.Thyroidcancerthatdevelopedaround theoperativebedandsubcutaneoustunnelafterendoscopicthyroidecto— myviaabreastappmach[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech, 2008,18(2):197.201. [作者简介]马冰(1974一),男,硕士,主治医师. (收稿日期:2009—10—27) 丙型副伤寒骨肌间隙感染一例 赵志强金刚 [中图分类号]R656.6[文献标识码]D[DOI]10.3969/j.issn.1005-6483.2010.04.018 患者,女,21岁.因"突发左髋部疼 痛2d,加重1d"于2008年12月2日入 院.诉人院前两周感体乏,进食不规律. 12月1日无诱因出现左髋部疼痛,呈刺 痛状,校医院x线检查示:双侧髋关节未 见明显骨质异常改变,双侧骶髂关节间 隙增宽,左侧较右侧明显,骨缘显示欠锐 利.对症处理.至次日疼痛加重,伴畏 寒,以左髋部感染收住院.患者平素体 健,否认特殊病史.体检:入院时体温 37~C,血压90/60mmHg,神志清晰,强迫 屈髋体位,主,被动屈伸左髋关节疼痛加 重,左下肢纵向叩击痛(+),皮牵引左下 肢疼痛无减轻,托马斯征(+),床边试验 (+),伸髋试验(+).实验室检查:住 院期间,检查结果为阴性的项目包括:(5 次)血白细胞总数正常;抗链球菌溶血素 0,类风湿因子,结核抗体,HLA—B27,肝 炎,多肿瘤标志物;血,尿,(2次)粪及左 作者单位:430064武汉科技大学附属天 佑医院骨外科 髂窝穿刺分泌物细菌培养加药敏试验, 血疟原虫.阳性检查结果包括:(3次) 血沉升高,C反应蛋白升高;血肥达氏一 O(+)(1:100);12月313患者体温 39~C,伴寒战,采血行细菌培养及药敏试 验报告示丙型伤寒沙门氏菌.以此诊断 依据转传染科.辅助检查:住院期间未 见异常的检查项目包括:胸部(心肺膈), 骨盆,腰椎x线;肾,输尿管,膀胱,子宫, 附件彩超;腰椎,双侧髋关节CT.有异 常表现的辅助检查包括:?髂窝彩超:左 侧髂窝处可见1.9cmx1.5cm稍低回声 区,周界欠清,内部回声分布欠均匀,较 右侧髂窝同处回声减低.?左髋关节+ 骶髂关节MRI:左侧髂骨内侧闭孔内肌 上部及髂肌下部肿胀呈稍长rr,信号改 变,两者相连间隙内见片状长T.长T2 异常信号灶,信号不均匀,边缘模糊.左 侧骶髂关节间隙内见小条状长T长 积液信号灶,左侧髂骨及部分骶骨见片 状长T长1r2信号灶.考虑:?左侧髂 骨内侧闭孔内肌上部及髂肌下部及周围 间隙感染性病变,伴左侧骶髂关节少量 积液.?左侧髂骨及部分骶骨感染性病 ? 短篇报道? 变.复查MRI病变较前好转.依据药敏 试验抗感染,合并支持,对症处理,患者 体温恢复正常,局部体征缓解,于12月29 13复查后出院.随访未见复发,功能正常. 讨论丙型副伤寒以食物传播较为 常见,多散发,其脓毒血症型常见于体弱 和慢性消耗疾病患者.发病急,寒战,高 热,热型不规型,热程1,3周.肠道病 变轻,肠壁可无溃疡形成.体内脏器常有 局限性化脓病变,半数以上患者可出现胸 膜炎,脓胸,关节及骨的局限性脓肿.凝 集效价低,少数患者始终阴性.本例的发 病及诊治过程符合丙型副伤寒的上述特 点.MRI等辅助检查仅能定位,只有病原 学检查才能最终明确病变性质.热型因 早期使用解热药而不典型,但早期血白细 胞总数正常值有助于与一般化脓性感染 相鉴别.一旦脓肿形成,可行外科手术治 疗,并加强抗生素药物的使用. [作者简介]赵志强(1975一),男,硕士,主治 医师. (收稿日期:2010-01.13)