清宫手术术前知情同意书

清宫手术术前知情同意书 我因 情况，实施清宫手术，经医生告知以下情况: 1、极少数人可发生清宫不全需再次清宫; 2、有发生子宫穿孔、宫腔感染情况; 3、少数人可发生术中阴道出血多，或者术后阴道出血多，必要时面输血，甚至子宫切除可能; 4、少数人可能发生月经不调，闭经或不孕可能; 5、少数人可能发生宫腔或宫颈粘连; 6、其它: 我本人及家属已了解清宫手术可能出现的风险，同意实施该手术，并已做好了接受手术的准备。 受术者或家属签字 施术者签字 年 月 日 辽宁省生育技术服务 放置宫 年龄 职业 工作单位(住址) 电话 月经史:经型 岁一天 经量少 中 多 痛经无 轻 中 重 末次月经 年 月 日 孕育史:孕 次 阴道产 次 剖宫产 次 自然流产 次 人工流产 次 末次流产时间 年 月 日流产方式 末产时间 年 月 日 既往史: 过敏史 节育器使用史:无 有 置器 次 脱落 次 带器妊娠 次 既往带器 型 号 末次脱落(取出)时间 年 月 日 术前检查:一般检查 T ? 其他 外阴 阴道 宫颈 子宫体 附件 其他 辅助检查:阴道清洁度 其他 (各种单另附)处置 检查者 置器情况:经后 天 哺乳期 个月 其他时期 子宫位置 子宫大小 宫腔深度 ? 扩张宫颈口 无 有 号 节育器 型 号尾丝无有 术中其他记录: 处置: 置器日期: 年 月 日 预计可存放时间: 年 下次随访日期: 年 月 日 施术者: 放置宫 ?无实施该项手术的禁忌证; 手术时机适宜。 ? 2、放置宫 施术者签字: 年 月 日 辽宁省计划生育委员会、辽宁省卫生厅监制 辽宁省计划生育技术服务 取出宫 年龄 职业 工作单位(住址) 电话 月经史:经型 岁一天 经量少 中 多 痛经无 轻 中 重 末次月经 年 月 日 孕育史:孕 次 阴道产 次 剖宫产 次 自然流产 次 人工流产 次 年 月 日 末产时间 年 月 日 哺乳无 有 末次流产时间 既往史: 过敏史 末次置器时间: 年 月 日 末次置器的型号 型 号 其他 术前检查:一般检查 T ? 外阴 阴道 宫颈 子宫体 附件 其他 辅助检查:阴道清洁度 B超IUD位置 其他 处置 检查者 置器情况:经后 天 其他时期 取器原因 置器年限 年 子宫位置 子宫大小 宫腔深度 ? 扩张宫颈口 号 取出IUD 型 号 IUD外观完整 不完整 术中其他记录: 处置: 置器日期: 年 月 日 下次随访日期: 年 月 日 施术者: 辽宁省计划生育技术服务 人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录 编号: 姓名 年龄 职业 工作单位(住址) 电话 本次妊娠情况:停经 天 妊娠反应 无 轻 中 重 流血 无 有 其他 高危因素 无 有妊娠前避 妊娠前采取的避孕方法 年 月 日 避孕失败原因 月经史:经型 岁一天 经量少 中 多 痛经无 轻 中 重 末次月经 年 月 日 孕育史:孕 次 阴道产 次 剖宫产 次 自然流产 次 人工流产 次 末次流产时间 年 月 日 终止方式 哺乳无 有 既往史: 过敏史 一般检查:T ? P 次/分 BP 心肺 肝脾 其他 妇科检查:外阴 阴道 宫颈 子宫体 附件 其他 辅助检查:妊娠试验 血红蛋白 g/L 白血球× 109/L出血时分 凝血时 分 秒 阴道清洁度 B 超:胎囊大小2 胎芽胎心其他) 诊 断: 处理 检查者 手术经过:术前宫颈准备 无 有 麻醉 无 有 麻醉方法 子宫位置 子宫大小 术前宫腔深度 ?扩张宫颈 号至 号 吸头 号 负压 mmHg 吸引时间 分 秒刮匙 周 克 胎芽 克 出血量 ml术后宫腔深度 ? 吸出物 克 绒毛 处置 术后观察 小时 术后情况 处置 手术日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 施术者: 人工流产(负压吸宫、钳刮)手术术前知情选择同意书 我因情况，要求实施人工流产(负压吸宫、钳刮)手术终止妊娠。经医生告知以下情况: 1、本人具备接受人工流产(负压吸宫、钳刮)术的条件 ?符合实施该项手术的适应症; ?无实施该项手术的禁忌症 ?手术时机适宜 2、人工流产(负压吸宫、钳刮)手术的简要过程和术中需要配合的事项 3、人工流产(负压吸宫、钳刮)术的主要优点 ?短时间手术可终止妊娠;?术后能较快恢复身体健康;?手术方法比较简便、安全。 4、实施人工流产(负压吸宫、钳刮)手术可能发生的情况 ?极少数人可发生吸宫不全、漏吸或吸空、子宫穿孔、感染; ?术中偶有羊水栓塞发生; ?少数人可发生术中阴道出血多，或者术后阴道出血多、时间长，月经不调; ?极少数人术后可能发生宫腔或宫颈粘连 ?术后偶有闭经或不孕发生。 5、注意事项 ?人工流产手术只是避孕失败的补救措施，不能作为常规避孕节育方法。作好避孕是保护妇女生殖健康的重要环节 ?术后应及时采取适宜的避孕方法 我本人及家属已了解人工流产(负压吸宫、钳刮)术的有关情况。同意实施该手术，并已做好了接受手术的准备。 受术者或其家属签字: 施术者签字: 年 月 日 辽宁省计划生育委员会、辽宁省卫生厅监制 医 院 输血治疗同意书 姓名:性别:(男/女)年龄:病案号:科别 输血目的:输血史(有/无) 输血前检查:ALT: U/L;HBsAg: ;Anti-HBs: ;HBeAg: ; Anti-HBc :Anti-HBc:; 梅毒: 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床挽救急危 重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平 的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病，输血时可能发生的主要情况如下: 1、过敏反应2、发热反应 3、感染肝炎(乙肝、丙肝等)4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染 7、输血引起的其他疾病 在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面 签字。 受血者(家属/监护人)签字: 年 月 日 医 师 签 字: 年 月 日 备注: 新合患者自费药品(诊疗) 中华人民共和国传染病报告卡 附件