【word】 半肝血流阻断联合肝后隧道阻断带在右半肝切除术中的应用

【word】 半肝血流阻断联合肝后隧道阻断带在右半肝切除术中的应用 半肝血流阻断联合肝后隧道阻断带在右半 肝切除术中的应用 .I】盏床研究?临春医学工程2olo~2月第17卷第2期 半肝血流阻断联合肝后隧道阻断带在右半肝切除术中的应用 陈明 (江西省赣州市立医院普通外科,江西赣州341000) 【摘要】目的探讨选择性阻断或结扎患侧肝动脉,门静脉并在肝后隧道置阻断带联合阻断在右半肝肝切除术中的效果.方 法(1)阻断或结扎患侧肝动脉,1”3静脉;(2)分离肝后下腔静脉前间隙而形成肝后隧道,通过该隧道放置阻断带进行血流阻 断.结果10例均成功放置阻断带,手术过程顺利,未发生与该操作有关的并发症.结论预先进行患侧肝动脉,门静脉阻断以 及利用肝后隧道放置阻断带阻断进行右半肝切除术可以减少出血,残肝再灌注损伤,防止重要血管损伤出血,保证肝脏在最小的 界面进行离断. 【关键词】肝后隧道;血流阻断;下腔静脉;肝切除术 中图分类号:R657.3文献标识码:A文章编号:1674-4659(2010)02—0075—02 ApplicationofSemi-hepaticVascularOcclusioninCombinationwithRetroh epaticTunnelBlockerform#tHepatectomy CHEN (DepartmentofGeneralSurgery,GanzhouMunicipalHospital,Canzhou341000,China) 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheeffectsofselectivlyblockingorligatingtheaffectedhepaticartery,portalveinandincom- binationwiththeretrohepatictunnelblockerforrighthepatectomy.Methods(1)Ipsilatemlhepaticarteryandportalveinwereblockedor ligated;(2)Agapbetweentheforesideofinferiorvenacavaandthebackofhepaticparenchymalwasisolatedtobuildtunnel,andthen blockedbloodflowbyafasciathroughthetunne1.Results10casesweresuccessfullyplacedwithblocker,theoperationswentsmoothly wimnocomplicationsoftheoperation.ConclusionsPriortoblockingtheipsilateralhepaticarteryandportalvein.theusingofthe.1iver blockerplacedthoroughtheretrohepatictunnelforrighthemihepatectomycanreducebleeding,ke印residualliverfromischemia-reperfu- sioninjmy,avoidmajorvascularinjury,toensuredisarticulationofliverintheminimuminterface. 【Keywords】 Retrohepatictunnel;Vascularocclusion;Inferiorvenacava;Hepatectomy 如何减少术中的出血,预防术后相关并发症的发生.仍然 是肝脏切除手术中的关键问题.2001年法国学者Belghiti等? 利用肝后隧道置弹力带帮助完成右半肝切除术以来,国内外均 有相关的临床研究报告,并证实该方法的可行性.自2008年1 月至2009年12月,我们根据10例右肝肿瘤病变采用患侧肝 动脉和门静脉给予阻断或结扎以及建立肝后隧道置阻断带的联 合血流阻断下完成右半肝切除术.获得良好结果,现报告如 下. 1资料与方法 1.1一般资料 全组共10例,其中男8例,女2例,年龄4l,65岁,平 均年龄58-8岁.原发性肝癌8例,继发性肝癌1例,肝脏海绵 状血管瘤1例.全组术前肝功能Child—PughA级.均行右半肝 切除术. 收稿日期:2009—12-02修回日期:2010—01—06 作者简介:陈明(1974一),男,江西宁都人,主治医师,研究方向 肝胆外科. 1-2方法 开腹探查无肝切除禁忌症,常规游离肝周韧带. 1.2.1半肝血流阻断 解剖肝十二指肠韧带,分离肝固有动脉,逐步向上追溯, 切断结扎沿途的各小分支.将肝右动脉分离后,从肝右动脉后 方绕过一根丝线悬吊或结扎;在肝总管后方找出门静脉,沿门 静脉右侧向上分离找出门静脉右支,在门静脉右支后方带人一 根丝线悬吊或结扎. 1.2.2阻断带的放置 分离肝右静脉,肝中静脉和肝左静脉共干之间的肝上静脉 切迹,显露袋状间隙(称为肝上静脉陷窝),将肝脏向左上方 翻起,切开肝下下腔静脉和尾状叶的腹膜反折部,用长弯血 管钳,紧贴肝脏后方,下腔静脉前方分离,从肝上静脉陷窝 穿出后.在肝脏后方,下腔静脉前方形成一隧道,通过此隧 道放置阻断带(8号导尿管或弹力带),将该阻断带置于健肝 一 侧,距离肝脏切断线2em处逐步收紧结扎,以阻断来自健 侧肝脏的血流.在阻断带的指示下,逐步离断肝脏.当分离 肝实质至下腔静脉前方时,将阻断带稍向上方提起,以免损伤 下腔静脉. ? 75? t每京医学工程2010~2月第17卷第2期 2结果 全组l0例患者均顺利阻断或结扎患侧肝动脉,门静脉及 及建立肝隧道放置阻断带,未出现与此操作有关的并发症. 在切肝过程中,视野清晰,各管道显露清楚,肝断面出血 少,手术时间3-4,4.6h,平均4.2h;术中出血量200,900 mL,平均582.5mL. 术后无肝功能恶化及衰竭现,无腹腔内感染,出血,胆 漏及其他并发症. 3讨论 肝脏的特点是血运丰富,手术切除仍是肝脏占位病变的最 重要方法,而贯穿肝脏外科的问题是出血和止血.常用的 PringleS阻断法操作简单,无需过多解剖肝门,除肝门区肿瘤 外,几乎可用于各种类型的肝切除术.但由于该阻断方法阻断 了人肝的肝动脉和门静脉,容易造成肝脏的热缺血一再灌注损 伤,并涉及多种肝内肝外的病理变化E3].而全肝血流阻断由于 阻断了下腔静脉的回心血流,将导致全身血流动力学的剧烈变 化和肝脏缺血再灌注损伤,术后易引起肝功能衰竭等严重并发 症[4].原发性肝癌多数合并肝硬化.汤钊猷等[51报道1450 例外科治疗的原发性肝癌中.86.8%合并肝硬化,而肝硬化肝 脏对缺氧性损害的敏感性极高.因此,理想的阻断方法应该 不影响健侧肝的血流,而只局限于患侧的进,出肝血管_7_.本 组病例采用的半肝血流阻断方法具有以下优点:?由于切肝过 程中仅阻断了患侧肝脏血流,不影响健侧肝脏的血流,解决了 其他患侧肝脏血流阻断方法的时间限制问题.术后肝功能损害 轻,恢复快,对肝硬化患者尤为重要.?患侧肝脏的血流被阻 断后.切肝过程中肝断面出血少,各管道可在清晰的视野下离 断结扎,即使有少量的渗血,也往往是肝内淤血外渗所致.? 由于保留了健侧肝脏的人肝血流.肠系膜血流仍可回流人体循 环,不会发生因肝门阻断发生的肠道细菌及内毒素移位和肠粘 膜损伤[. 当分离肝实质至深部接近肝后下腔静脉时,手术操作空间 狭小,术野相对不清楚,一旦发生大出血往往难以控制.随着 手术经验的积累,如何在切除病变组织的基础上不损伤周围重 要结构,众多肝脏外科工作者尝试了各种复杂的肝切除术. 2001年,法国学者Belghiti等Ell采用肝后隧道置弹力带帮助 完成右半肝切除术的绕肝提拉法(1iverhangingmaneuver).其 方法是利用置于下腔静脉前面的弹力带环绕肝脏将其提起.在 未游离肝脏的情况下通过前方入路进行右半肝切除术,在完全 离断肝实质之后才在肝外结扎肝右静脉,最后分离浸润横膈的 右肝肿瘤.2003年国内彭淑牖等[,报道并改进了此方法.通 过钝性分离肝后下腔静脉前间隙而形成肝后隧道并安放弹力 带,环绕肝脏在其表面穿过止血板,拉紧绕肝带即产生局部压 迫止血作用.用以替代肝门阻断,实施了7例高难度肝切除 术.这一技术要点是肝后隧道的建立并放置阻断带.由于第三 肝门处的肝短静脉主要分布在肝后下腔静脉前壁的两侧_l0]. Belghiti等?认为肝后下腔静脉前.有一宽约Icm的无血管 ? 76? 区,因此肝后隧道的建立具备解剖学基础.并且肝肿瘤对肝后 下腔静脉多数是挤压或推移,并非是肿瘤的直接侵犯或癌栓. 本组10例成功建立了肝后隧道放置阻断带.在切肝过程中. 视野清晰,各管道显露清楚,肝断面出血少,术中出血量200 , 900mL,手术时间3.4,4.6h,术后无肝功能恶化及衰竭表 现,无腹腔内感染,出血,胆漏及其他并发症.为此,我们有 如下体会:?肝后隧道的建立,使肝脏与下腔静脉分离,在分 离肝断面深部时,可以防止下腔静脉的损伤;?阻断带对肝窦 有压迫作用,减少了健侧肝脏血管分支的出血:?在阻断带的 指示下,保证切肝不会偏离正中裂,在最少最薄的界面断肝. 减少损伤和出血.因此,肝后隧道的建立并留置阻断带,是对 半肝切除术的一大改进. 综上所述,半肝血流的阻断,肝后隧道阻断带的放置安全 易行,能够清楚显露肝断面的各管道,出血少,同时在切肝时 肝脏阻断时间无严格限制,有利于术后肝功能的恢复,减少术 后相关并发症.对医生的要求就是熟悉肝脏局部解剖,熟练掌 握肝门部解剖技巧,手术时耐心细致.避免损伤肝门部各管 道.此方法优点突出,在肝脏外科中具有较大的应用价值.值 得临床提倡. 参考文献 [1]BelghitiJ,GuevaraOA,NounR,eta1.Liverhangingmaneuver:asafe approachtorighthepatectomywithoutlivermobilization[J】.JAm CollSurg,2001,193(1):109—111. [2]黄志强.半个世纪以来肝,胆,胰外科的发展【JJ.中华外科杂志, 2001,39(1):9-16. 【3]GutierrezG.Cellularenergymetabolismduringhypoxia『J].CritCare Med,1991,19(5):619-626. 【4]SmymiotisVE,KostopanagiotouGG,CamaletsosEC,etn2.Totalversus selectivehepaticvascularexclusioninmajorliverresection[J】.AmJ Surg,2002,183(7):173—178. [5]汤钊猷,余业勤,周信达,等.1450例原发性肝癌的外科治疗m. 中华外科杂志,1992.30:325—328. [6]黄志强.黄志强肝脏外科手术学[M].北京:人民军医出版社, 1996:71—72. [7]周伟平,李爱军,吴孟超.保留下腔静脉通畅的全肝血流阻断切肝 术【J】.中华肝胆外科杂志,2007,13(9):597—599. [8】李荣祥,李金龙,潘万能,等.常温下半肝血流阻断与PrinCe%法的 l临床比较fJI.中华肝胆外科杂志,2004,10(4):245—247. [9]彭淑牖,曹利平,李江涛,等.肝后隧道的建立与绕肝带的使用在高 难度肝切除术中的作用【Jj.中华医学杂志,2003,83(19):1644— 1647. [10】吴盂超.肝脏外科学[MJ.第二版.上海:上海科技教育出版社, 2000:38. (责任编辑:张普)