【doc】鼻中隔矫正术后血肿形成原因分析及预防

【doc】鼻中隔矫正术后血肿形成原因分析及预防 鼻中隔矫正术后血肿形成原因分析及预防 第1O卷第5期 2004年1O月 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 ChineseJournalofOtorhir~aryngology—SkullBaseSurgery Vl01.1ONo.5 Oct.2o()4 ? 经验交流? 鼻中隔矫正术后血肿形成原因分析及预防 谢允平,黄钦辉,阙镇如,蔡继一,黄继峰 (解放军180医院耳鼻咽喉科,福建采州362000) 关?键词:鼻中隔血肿/夕卜科学;鼻中隔/夕卜科学;鼻中隔血肿倩因学 中图分类号:R765.33;R765.9文献标识码:E文章编号:1007—1520(2004)05—0310 —02 鼻中隔黏膜下切除矫正术是鼻科较常见的手 术,术后血肿是其并发症之一,如处理不好,将直接 影响手术效果,甚至出现鼻中隔脓肿,穿孔等严重后 果.回顾我科自1993年7月,2003年2月,行鼻 中隔黏膜下切除矫正术2160例中,发生鼻中隔血肿 62例,分析出现血肿的原因,以期能找到较有效的 预防方法,为今后的工作提供参考,现报道如下. 1材料与方法 1,1临床资料 本组2160例,男1758例,女402例;年龄18, 57岁.平均26.8岁,主诉为鼻阻,流涕,鼻出血或鼻 源性头痛.检查见鼻中隔偏向一侧,或同时伴对侧 下鼻甲肥大,321例伴慢性鼻窦炎鼻息肉.术前血 小板计数正常,出凝血时间正常. 1.2手术方法 局麻下常规行鼻中隔黏膜下切除术,有鼻息肉 者先行鼻息肉摘除,筛窦,上颌窦开放术.通常作偏 曲侧鼻中隔皮肤黏膜交界处"L"形切口,剥离该侧 黏软骨膜及黏骨膜,越过偏曲范围,在黏膜切口稍后 方切开软骨,同法剥离对侧黏软骨膜及黏骨膜,切除 偏曲之软骨,咬除偏曲之筛骨垂直板,犁骨,凿除窦 腔底部骨嵴,止血,检查偏曲纠正无活动性出血后, 清除鼻中隔内血块,将切下的大块鼻中隔软骨修整, 将较平直的软骨重新放回鼻中隔创面内,缝合切 12I【,2l.伴有下鼻甲肥大者切除部分黏膜或骨质, 有鼻中隔黏膜糜烂出血者加作黏膜划痕术.术毕后 予凡士林纱条作鼻腔内连续填塞.或指套内凡士林 纱条填塞.术后常规使用抗菌素预防感染,止血药 收稿日期:2003—05—28;惨回日期:2003—12—24 作者简介:谢允平,男,主治医师. 止血,24--48h取出鼻腔填塞纱条. 2结果 本组病例全部痊愈,无鼻中隔穿孔,术后并发鼻 中隔血肿62例,占2,87%. 3讨论 鼻中隔黏膜下切除矫正术后出现鼻中隔血肿, 大多原因:?术中止血不当,尤其是凿除上颌骨嵴突 时损伤腭大动脉分支,止血措施不力,填塞不紧,术 后24--48h抽出纱条时,因血管收缩不良,伤口再 次出血而致血肿.?术中清理术腔不彻底,有残余 碎骨片及凝血块:术后抽取纱条后容易出血.?抽 除纱条过快,鼻腔压力突然下降,致使已封闭的血管 (尤其是底部骨嵴处)重新出血.?术后喷嚏等也可 导致已封闭的血管再次破裂出血. 本组62例血肿病人,鼻中隔黏膜均保护完好, 无破损,而有些病例在术中不慎剥破一侧黏膜,却未 出现鼻中隔血肿,这可能与术后鼻中隔内少许出血, 可从破裂的黏膜处渗出有关,因此反而不会形成鼻 中隔血肿,所以我们均采用L形切口,将切口尽量 延长至下鼻道底,有效地预防了血肿的发生. 通过本组大量病例的手术经验,我们体会到,要 有效预防鼻中隔血肿的发生,应做到以下几点:?术 中操作要细心,止血彻底,凿除底部骨嵴遇有不易压 迫止血时,应使用骨蜡封闭止血.?关闭切口前应 仔细清除碎骨片及凝积血块,在填塞鼻腔时应随时 将吸引器伸人切口内吸除残留的血液,填塞纱条要 均匀,不要形成下松上紧,双侧填塞要均匀.?术后 换药抽纱条时要缓慢,发现有渗血及时使用沾有丁 卡因肾上腺素的棉片止血,纱条抽完后应观察 ? 310? 谢允平,等:鼻中隔矫正术后血肿形成原因分析及预防第5期 15--30min.确认无出血时方可回病房.?切口作 成"L"形,手术结束时仅需在前上端缝合一针固定 黏膜,后下方切口无需缝合,可作为引流口.术后若 有出血,换药者可及时发现并处理,亦可避免拆除缝 线重新打开切口清除血肿,减轻了病人痛苦. 参考文献: [1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出 版社.1998.196—197. [2]杨柏球,应民政,简敦炳.经鼻小柱切口治疗鼻中隔偏曲及外 鼻畸形[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2002,8(3):163. ? 病案报道? 成功救治急性闭合性喉气管食管断裂1例 陈黎明,陈姗,陈宪宝 (河南省济源市人民医院耳鼻咽喉头颈科,河南济源454650) 中图分类号:R768.31;R655.4文献标识码:E文章编号:1007—1520(2004)05—0311 —01 我科近期成功救治1例因颈部外伤致急性闭合 性喉气管完全断离,食管大部断裂病人,报道如下. 病人,男,20岁,就诊30min前因骑摩托车快速 行驶时,不慎将颈前碰到横拦公路的钢丝绳上,当即 倒地,颈喉剧疼,咯出数口鲜血,憋气,不能发声,急诊 入院.检查:急性痛苦面容,面色灰暗,冷汗淋漓,呼 吸急促,不能平卧,口唇紫绀并出现呼吸三凹征.颈 前中段皮肤有钢丝外伤痕迹,颈肿胀淤血并有皮下气 肿,喉外形触摸不清.间接喉镜检查:下咽及梨状窝 均为新鲜血迹,双声带固定于旁正中位.病人呼吸困 难及缺氧逐渐加重,烦躁不安,处于濒死状态,遂行紧 急气管切开,喉气管探查,半坐卧位垂直切开颈前正 中皮肤,皮下可见大量淤血,积气与出血.立即清理吸 引,创腔深而宽,未见气管及喉体,胸骨柄后方有血气 泡,立即吸出血液,气管断端已缩入胸腔,迅速用组织 钳钳夹气管断端向上牵引,并将吸引管插入气管内吸 出残留在气管内的新鲜血液,经气管断端给氧,待缺 氧改善后行低位气管切开.插入麻醉管改全麻,将麻 醉管缝扎于颈部皮肤切口并固定.向上延长切口行 喉部探查,见颈前带状肌中下段完全断离,喉体在环 状软骨下缘与气管完全离断,环状软骨弓有两处裂纹 骨折,喉体被牵拉向后上移位.颈段食管前,侧壁断 裂,仅存后壁与下咽相连,右侧叶甲状腺除上极覆着 外,大部份游离.吸净下咽及食管断裂处血液与分泌 物,用1—0号无创伤线间断缝合修复两侧犁状窝黏 膜,从鼻腔置营养管,经食管断裂处入胃,然后全层内 收稿日期:2003—11—27;修回日期:2004—05—10 作者简介:陈黎明,男,住院医生. 翻缝合封闭食管裂口.4号丝线固定环状软骨骨折 处.将气管断端上提与喉体对接,用1—0号无创缝线 将喉体与气管断端行全层内翻端端吻合,前壁用7号 丝线加强固定三针,右侧叶甲状腺残体血管结扎后还 纳入甲状腺床,缝合关闭颈前带状肌,放入负压引流 管,置入10号气管套管并固定,皮肤,皮下间断缝合 加压包扎.术终病人已清醒,生命体征平稳,转入病 房.诊断:颈部撞击伤,急性闭合性喉气管,食管断 裂.术后常规应用广谱抗生素治疗,鼻饲营养及对症 处理.7d后颈部切口I期愈合,10d后改经口饮食, 进流质时偶有呛咳,两周后能正常进食,拔除鼻饲管. 半个月后试堵气管套管.无呼吸困难.18d后顺利拔 管,呼吸通畅,不能正常发声,仅能用手语表达.纤维 喉镜检查:双声带仍固定于旁正中位,声门间距约 4,5nLrll,隐约可见声门下有缝合线头,无明显肉芽 及瘢痕增生.观察3个月无喉气管食管狭窄现象,能 正常呼吸及体力劳动,发声仍低沉但较前略有提高, 双侧声带瘫痪未恢复. 讨论:急性闭合性喉气管,食管破裂伤多由直接 钝力打击,勒伤,挤压所致,属耳鼻咽喉科急症.多 数病人伤后短时间内因出血窒息而死亡,能到医院 者往往病情危急,稍有疏忽或救治不当易导致严重 后果.处理应当机立断.迅速手术探查.尽快找到气 管断端,及时吸出呼吸道血液及分泌物,恢复和保持 呼吸畅通是救治的关键.在缺氧改善,生命体征平 稳后,才能为手术修复赢得充足的时间,认真研究修 复的方法及对复杂创口的正确处理是提高临床治愈 率.避免或减少并发症的发生关键. ? 311?