南昌市职工医保住院费用报销计算方法公布.doc

南昌市职工医保住院费用报销计算方法公布.doc 南昌市职工医保住院费用报销计算方法公布 一、住院报销相关政策: (1)起付标准和政策范围内的支付比例:职工医疗保险起付标准和政策内支付比例为: 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构 起付标准 300元 500元 700元 报销比例 98, 95, 90, 政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定先予支付的费用、超床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限价费用等之后的部分。起付标准是指参保人在一次住院期间发生的政策范围内费用在上述标准(含)以内的，全部由参保人自付;标准以上的可按相关规定进行报销。 参保人在一个年度内多次住院的，第二次住院起付标准以第一次起付标准为基数降低20,，第三次及以上住院起付标准不再降低。 (2)个人需先支付的项目:乙类药品个人先支付10,，乙类诊疗项目个人先支付8,，丙类诊疗项目个人先支付10,。 (3)医保政策规定:参保人的报销范围按《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录指南》(2010版)和《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011试行版)》规定执行，超范围的费用自付。可报销的床位费为三级医院20元/天，二级医院16元/天，一级医院12元/天，超标准的费用自付。 (4)限价材料:医保政策对高额医用材料进行了最高限价的规定，限价内的费用按规定报销，超标准的费用参保人自付。 二、报销计算公式: 参保人实际报销金额=〔(医疗总费用-高额限价材料总费用)-(政策规定先由个人支付的费用合计+超标准的费用+全自费费用+起付标准)〕×政策报销比例+高额医用材料实际报销费用 三、案例: 万某某，男，56岁，因突发胸痛由120送往市某三甲医院心血管科住院治疗，诊断为急性心肌梗死。主治医师经过检查后，为其安装了三个心脏支架。住院8天，共发生医疗总费用85670.5元。本次住院为万某某本年度第三次住院。 经统计，床位费280元，乙类药品合计6522.50元，核磁共振、CT等丙类诊疗项目费用合计2703元，乙类诊疗项目费用合计580元，球囊4150元、介入导管5807元，两个支架合计59400元，每枚29700元，甲类药品及诊疗费用4030.5元，自费费用2197.5元。 1、高额医用材料为丙类项目，实际报销金额的算法 高额限价材料总费用=4150+5807+59400=69357元 政策规定，参保人在一次住院治疗过程中，因病情需要，经审核血管内支架最多可报销2枚，每枚限价15000元，球囊、导管限价各5000元 支架:〔29700,(29700×10,)〕×90,,24057,15000元，那么实际医保报销15000元，两个支架:15000×2,30000元 球囊:〔4150,(4150×10,)〕×90,,3361.5<5000元，那么实际医保报销3361.5元; 介入导管:〔5807,(5807×10,)〕×90,,4703.67<5000(实际医保报销4703.67元) 高额医用材料的实际报销金额=30000+3361.5+4703.67=38065.17元 2、政策规定先由个人支付的费用 (1)、乙类药品个人先支付6522.5×10,=652.25元; (2)、丙类诊疗项目个人先支付2703×10,=270.3元; (3)、乙类诊疗项目个人先支付580×8,=46.4元 政策规定先由个人支付的费用合计=652.25+270.3+46.4=968.95元 3、自费费用 2197.5元 4、起付标准700元×80,=560元() 5、超标准费用 住院8天，可报销的床位费为20元/天，即:160元可报床位费超标准120元 参保人实际报销金额 =〔(85670.5,69357)-(968.95+2197.5+560+120)〕×90,+38065.17=49285.52元 如仍有疑问，欢迎致电，联系电话:86623029。