危重症患者真假寒热辨

危重症患者真假寒热辨 ——学习《四诊心法》体会 ? 谢东平 广东省中医院 感染是ICU患者最常见的一种病理状态，其临床表现往往就是发热。发热一症，有真热、假热之分，且部分患者寒热夹杂，辨识困难。临床上，ICU患者常常出现寒热疑似、阴阳难辨这种复杂局面，此时最是关键时刻，所谓识见不明，“误用即死”的紧要之处。陈修园曾谓:“良医之救人，不过能辨认此阴阳而己;庸医之杀人，不过错认此阴阳而已。” 分析发热类型以辨别真假寒热 1(发热的程度 一般而言，壮热者多属实热，而虚热者多表现为发热不高、缠绵不愈，但仍需结合其余情况综合分析。 2(发热的时间 《四诊心法》指出:“昼剧而热，阳旺于阳。夜剧而寒，阴旺于阴。昼剧而寒，阴上乘阳。夜剧而热，阳下陷阴。昼夜寒厥，重阴无阳。昼夜烦热，重阳无阴。昼寒夜热，阴阳交错，饮食不入，死终难却。”其中论述到夜间发热加重多为“阳下陷阴”，即阳气不足而下陷于阴分;而昼夜俱烦热者，是重阳无阴之病，属实热证。 3(发热的部位 发热的不同部位对于真假寒热的辨识亦有指导意义，有时可起到决定性作用。若周身俱热多为实热，若身热甚而四肢凉则属热厥，若但四肢烦热而身凉，则需注意虚热可能。 发热伴随症状 临床大多数时候很难单独根据发热一证作出正确判断，对发热伴随症状资料的采集及分析显得更加重要。由于处理危重症患者时问诊往往受限，更多的是依赖望、闻、切三诊来获得临床资料，协助辨识真假寒热。 1(神 兼有目瞑倦卧、身重畏寒、无神者为阴象，需注意虚热可能，若表现为躁烦发狂者则多属实热。但临床上部分戴阳证的患者亦可以出现躁烦的表现，临床上尤需注意通过采集其他资料来鉴别。 2(色 应重点观察面色、唇色及爪甲颜色，若面色唇口青白、爪甲青则为阴象，需注意假热可能。若面唇色红，爪甲颜色鲜红则为实热。但部分真热假寒、热深厥深者可表现为面色唇口青白、爪甲青，需注意鉴别。 3(舌 若舌青滑、或黑润青白色、浅黄润滑色，即舌润滑不燥则为虚热;若舌燥而不滑则为实热。但部分进行无创机械通气治疗的患者由于张口呼吸，加之机械通气治疗，往往导致舌面干燥，此时需注意根据其他方面进行辨识。 4(脉 《四诊心法》曰:“迟寒主脏，阴冷相干，有力寒痛，无力虚寒。数热主腑，数细阴伤，有力实热，无力虚疮。”但对脉象的把握需要比较长时间的经验积累，且临床存在脉证不符的情况，需要综合分析。 5(二便 《四诊心法》曰:“大便通闭，关乎虚实，无热阴结，无寒阳利。小便红白，主乎热寒，阴虚红浅，湿热白泔。”提示可通过二便的通利与否及小便的颜色进行辨识。对此火神派郑钦安曾有论述:“阳虚者二便必自利”，可依此协助判断真假寒热。 临床上不少患者表现复杂多变，如何在诸多的临床信息中进行取舍有时极其困难。郑钦安在判认 是否真为热证(反过来就是阴证)时，反复强调以舌象、口气、二便表现为重点。认为“无论一切上中下诸病，不同男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡自，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。若见舌苔干黄，津液枯槁，口渴饮冷，脉息有神，其人烦躁，即身冷如冰，一概不究，专在这先天立极之元阴上求之，百发百中。”值得仔细玩味。 此外，吴佩衡医师以多年经验总结了阴阳辨证十六字诀，对于真假寒热的辨识有重要的参考价值。如阴证:身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言，兼见口润不渴或喜热饮，口气不蒸手。阳证:身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗，兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手。 发热预后 发热是危重症患者的常见表现，不仅是辨证的重要内容，也是评估治疗之后疾病预后的因素之一。《四诊心法》曰:“伤寒热病，脉喜浮洪，沉微啬小，证反必凶。汗后脉静，身凉则安，汗后烦躁，热甚必难。阳证见阴，命比危殆，阴证见阳，虽困无害。”因此用药后及时评估患者病情，反证治疗是否得当，必要时及时调整治疗方案，对于临床亦有重要意义。