器官移植术后非移植器官手术的麻醉

广州南方医科大学南方医院麻醉科（510515） 肖金仿 ：随着医疗技术的发展，器官移植手术不断增加，做过器官移植手术的病 人非移植器官外科治疗亦越来越常见，其围术期麻醉管理非常重要，本文对此 加以。 ：器官移植后 围术期 麻醉 外科移植技术和围手术期护理水平的提高及免疫抑制剂治疗， 使做过器官移植手术的病人生存率有了很大提高，器官捐献增加使 每年的器官移植手术有不同程度增长。因为这些因素，做过器官移 植手术的病人非移植器官外科治疗亦越来越常见。 1．麻醉前评估 做过器官移植手术的病人麻醉有其特殊性，麻醉前评估时注意 以下特点：（1）排斥反应和感染；（2）需要外科治疗的器官与移植器官的关系及功能评估；（3）免疫抑制剂的副作用；（4）免疫 抑制剂和麻醉药发生相互作用的可能性；（5）其它系统功能评估。 虽然器官移植后感染的死亡率已经下降，感染仍然是移植受体 发病和死亡的主要原因，其大部分病原菌是细菌，巨细胞病毒感染 亦与移植受体的发病率和死亡率有关。由于免疫抑制剂的大量应 用，感染的临床现是不规则的，发热可能是感染或移植反应的特 征，接受实质器官移植的受体发热较常见，在彻底排除感染存在的 可能性后才考虑非感染因素，如排斥反应 [1]。 移植器官的功能检查资料可从病史记录中获及更多，进一步实 验室检查亦是必要的。围手术期免疫抑制剂治疗按器官移植中心的 会诊要求执行，一般情况下，整个围手术期免疫抑制剂的应用是不 能间断的。 2．移植器官与麻醉 2.1 心脏移植术后移植心去神经支配，心脏的自主神经刺激 传导功能不可避免的被阻断，这种少见的病理生理状况的临床特 征：心率90~100次/分，刺激压力感受器如颈动脉窦、气道、心率 无变化。由于心交感神经传导障碍，在运动状态下，不能立即依靠 心率增加提高心输出量，这种情况常常比正常时慢4~5分钟，其原 因是移植心依赖于肾上腺髓质分泌儿茶酚胺[2]。移植心脏仍然保留对 内源性儿茶酚胺及其它替代药物如异丙肾上腺素的直接反应，对阿 托品、pancuronim通过调节交感和副交感神经来改变心率的作用 几乎无效。但这种情况并不影响移植心脏窦房结、房室结、浦肯氏 [3、4]纤维的传导功能。 保持心输出量（Co）和心指数（Ci）稳定应排除移植心脏排斥 反应和肺动脉高压，心肌纤维压力 容量关系平衡是心输出量代偿 的重要条件。传统观念认为，移植心自主神经支配切断是永久性损 [5、6]害，但有报道发现心脏手术一年后部分神经支配功能恢复。长期 心功能衰竭继发肺功能损害的病人，即使心脏移植后心功能虽恢 [7]复，但PFTs仍然不能得到改善。 50%的病人在同种异体心脏移植后并发心律失常，常规抗心律失 [8]常药物的使用通常有效，对有传导阻抑作用的药物应谨慎使用。起 搏点机能障碍或房室传导阻滞导致心动过缓中11%的病人需要使用心 脏起搏器，安装起搏器可能导致严重的移植物排斥反应，其发生率 [9、10]很高。如果排斥反应不存在，心移植3个月后不必安装永久性起 搏器。总之，移植心的心律失常很常见，随时间推移其发生率不断 下降：如果心律失常频繁发生，并且一次比一次严重，就要警惕隐 性排斥反应存在的可能。 有15~30%的病人在心脏移植后的不同时段需要进行非心脏外科 [11]手术。麻醉前巡访病人时要对病人进行系统性评估，注意有无排 斥反应和感染存在；以及与免疫抑制剂的副作用、排斥反应相关和 不明原因的低心排继发、其它器官的功能障碍（如肾功能损害）。 排斥反应是心脏移植术后病人发病率和死亡率升高的重要原因，同 时也是非心脏外科手术中死亡的主要原因，其发生在心脏移植后头3 [12]个月常见，第一个月是发生的高峰期。 移植心动脉粥样硬化速度加快使心衰发生率增加，是慢性排斥 [13]反应的表现形式，5年发生率达50%。去神经支配后，心绞痛发作 时病人没有自觉症状，因此急性排斥反应和急性冠心病的临床鉴别 是困难的。择期手术前心内膜活检是确诊排斥反应的金。 心脏移植术后病人选择性非心脏外科手术通过中心静脉压 （CVP）和肺动脉压（PAP）指导容量补充，维持Co和Ci稳定。避免周围血管过度扩张导致低血压；肾功能损害的病人，避免药物如 肌松剂通过肾脏摄入和排泄；高血压病或长期服用抗排斥药导致高 血压的病人尽可能不用氯胺酮；术中心动过缓首选肾上腺素、异丙 肾上腺素通过直接兴奋β-受体提高心率。 部位麻醉可能会导致外周血管舒张，使前负荷降低，由于心移 植后代偿机制缺失发生的低血压不是部位麻醉的禁忌症，适当补充 体液，谨慎使用血管升压药可弥补这些不足。 2.2 去神经支配肺-肺移植可分为单肺移植（SLT）、双肺移植（DLT）、心-肺联合移植（HLT）。移植肺通过气管、血管吻合后神 经支配缺失。SLT病人气管隆凸的神经支配未被破坏，咳嗽反射存 在，DLT和HLT术中气管切除，隆凸神经支配被切断导致咳嗽反射消 失，随着移植肺上皮细胞纤毛清除功能下降，呼吸道分泌物不能有[14]。没有证据证明肺移植后对呼吸频率和节律及效排出，容易导致呼吸道感染，有文献报道没有发现移植肺神经传睡眼呼吸模式有影响。SLT病人移植肺灌流充分，换气功能可达到正导功能恢复的证据[15]常60~70%，通气/血流比率维持平衡状态。肺移植后，病人高碳酸血症及对CO升高迟钝的通气反应需要一个月恢复至正常，HLT对低2 氧血症和高碳酸血症呼吸反射与其它病人的情况类似。由于手术使 胸廓结构改变，肺移植术后通气量下降严重。一个月后，VR、VT、 [16]PFTs及对CO2的弥散度逐渐高到明显的改变。3个月后大部分病人对运动耐受增加了。DLT术后6月PFTs接近正常，相反SLT由于 [17]另一侧自身肺疾病存在PFTs改善不明显。 肺移植病人比心移植病人长期生存率要低，其非移植器手术的 机会较少，肺灌洗术及需要外科手术消化系统疾病、胰腺炎、胆囊 炎、增生性淋巴结节病有全麻适应症。 术前评估包括系统性评估外，应注意SLT自身肺炎病程、排斥反应或感染的存在，两者在肺移植后3个月时存在，亦可单独存在于任一时期；病人有无气短、疲劳、咳嗽、痰多，是否需要吸氧及 耐力改变。肺移植后8~12月，病人干咳伴呼吸困难时应警惕阻塞性 毛细支气管炎（OB）的可能性，OB通常是慢性排斥反应的一种表 现，也可能是急性排斥反应或反复的病毒感染如巨细胞病毒感染有 关。 区别排斥反应、感染非常重要，因为免疫抑制剂治疗会进一步 增加感染的机会。常规检查应全面仔细，除SLT病人由于自身肺功能影响PFTs异常不能成为排斥反应证据外，PFTs延长仍然是判断是否有排斥反应和感染的重要指征。胸部X光片和肺泡灌洗术对二者鉴别诊断意义不大，支气管肺泡组织学诊断排斥反应有决定意义。 免疫抑制剂导致血肌酐、血糖升高，择期手术前应采取相关诊疗措 施 [18]。 做过肺移植手术的病人，麻醉时呼吸支持非常重要，应注意无 菌技术，吸入气体、喉镜和呼吸环路应严格消毒。气管插管全麻病 人避免经鼻插管，以免增加细菌感染的风险，插管前应预防性使用 抗生素。另一个重要问是气道吻合口并发症，15%病人易发吻合口狭窄、肉芽组织增生和支气管软化症。避免气管导管对吻合口损 伤，必要时在支纤镜下放置双腔管。 由于移植肺淋巴管网破坏，淋巴引流障碍、肺毛细血管通透性 增加，术中输液过多使前负荷增加，易并发肺水肿。HLT病人去神经支配后，适当增加血容量，维持心排稳定。 2.3移植肝与移植心对比，无神经支配对肝血流动力学影响不 大，如果心排正常且无肝动脉血栓形成，移植肝血供正常。二周 后，移植肝合成功能基本恢复。早期血清胆红素（TBIL）有轻微的升高，是局灶性供血障碍导致的肝细胞损害的结果，以后会稳定下 降。三个月后如果胆红素水平异常升高显示有排斥反应、胆道梗阻[19]。 或丙型肝炎感染的可能，50%病人1年后AST达到正常水平，20%病 肝移植后三天，促凝血因子功能正常，但抗凝因子如纤维蛋白C人四年后AST仍异常，ALP、r-GGT很少达到正常水平和S、抗凝血酶?、肝素协调因子II功能恢复延迟，有超过一半的 [20、21]病人肝移植5天抗凝血酶?功能低下，2周后才能达到平衡。因 为肝血管内皮的再灌注损伤，血小板数目减少，这种状况会持续四~ 五天。所以血小板的补充（血小板<20000 u/L），对减少自发性出 血，尤其预防脑出血是必要的。 肝移植后早期外科手术常常与移植外科有关，例如肝移植术后 胆汁缺乏，腹腔脓肿。麻醉前评估及排除排斥反应的存在非常重 要。实验室检查TBIL、AST、ALP、r-GGT、ALB、INB中，AST在免疫 抑制剂使用适当时最可靠，AST持续升高，ALB水平下降，说明排斥 反应存在，持续肝功能恶化不排除移植肝感染的可能性，有50%以上 病人并发丙型肝炎感染[22]，同时巨细胞病毒和原发性病毒型肝炎的 病因与同种异体移植肝的致病机理有关联，AST、r-GGT升高标志有胆汁郁积，不排除胆道梗阻等并发症。 根据外科手术方式和病人的机体状况选择麻醉方式，如全麻、 部位麻醉或全麻加部位麻醉、麻醉药的代谢对肝功能应没有损害， 避免心得安、Cimedine等降低肝血流药物的使用。 2.4尽管移植肾去神经支配,动物实验证明移植肾淋巴管引流和 肾小管泌钾(K+++)功能是完整的,而泌Na和HCO增加。在肾移植围术3 后期，血浆促红细胞生成素水平迅速升高至正常水平，使骨髓红细 胞再生活跃，慢性肾功能导致的贫血症状逐渐消退，因此红细胞再 [23]生功能的恢复意味移植肾功能恢复。 在所有器官移植手术后再进行择期手术的病人中，做过肾移植 的病人是最多的，由于排斥反应、环孢素治疗、类固醇的应用、移 植肾血管狭窄等诸多原因，50%病人继发高血压，心血管系统疾病是 [24]肾移植后病人死亡的主要原因。 移植肾本身对有髓神经传导阻滞无禁忌症，但由于尿毒症引起 血小板功能障碍，易导致椎管内出血。全麻时氯胺酮可能会引起血 [25]。通过肾流动力学改变，异丙酚是可供选择的麻醉诱导药，吗啡的代谢产物 排泄的麻醉药对肾功能有损害时绝对禁忌。 6-葡萄糖醛酸-吗啡在慢性肾功能损害时而蓄积使呼吸抑制延长，盐 2.5小肠移植后7~15天恢复蠕动功能，由于脂肪吸收不正常及酸度冷丁在肾功能损害时其啡哌替啶代谢物易导致惊厥 移植小肠的克隆氏病导致腹泻和脱水是常见的。排斥反应的确诊需 通过内窥镜检查和组织学检查。移植小肠抗宿主疾病（GVHD）常 见，因淋巴细胞的大量引流进入供体内产生不明原因的贫血、肺 炎、腹泻、皮疹等，但GVHD后遗症较少[26]。 胰腺移植包括胰-肾联合移植、肾移植后胰腺移植或单纯胰腺移 植。在胰腺移植后，其外科并发症与腹腔感染、腹腔脓肿形成、吻 [27]合口瘘、移植血管血栓形成有关，其发生率为35%。胰腺对血糖影响随组织灌注立即显现，但由于免疫抑制剂的作用，可能导致血糖 升高，胰岛素治疗是必要的，临床怀疑有排斥反应，其确诊依赖移 植物组织学检查。小肠或胰腺移植后根据择期手术术式和病人的机 体状况选择合适麻醉。 3．免疫抑制剂与麻醉 免疫抑制剂是器官移植受体术后管理的基础。常见的免疫抑制剂有 环孢素、类固醇、Azathioprine、OKT、FK506等。其副作用表现肾毒3性、继发高血压、高血糖、感染、肾上腺皮质机能障碍等，麻醉医生应 引起足够重视。Symreng 主张器官移植受体在非移植器官手术中采用低 [28]剂量类固醇治疗，补充量应接近于术前水平。异氟醚可降低小鼠胃排空和肠蠕动速度，使环孢素作用延迟，但环孢素达到稳态治疗水平后， [29]3小时异氟醚动物麻醉不能改变其药动学作用。环孢素可使本可松和万可松肌松作用增强。 总之，做过器官移植手术的病人非移植器官手术的麻醉越来越常 见，成功的麻醉管理同时也包括移植器官和其它系统的评估、免疫 抑制剂及并发症治疗、排斥反应和感染的排除。 [1] Fischer SA, Trenholme JS, Levin S. Fever in the solid organ transplant patient. Infect Dis Clin North Am.1996:10:167-184. 参考文献 [2] Kent KM, Cooper T. The denervated heart.A model for studying autonomic control of the heart. N Engl J Med 1974;291:1017-1021. [3] Pope SE,Stinson EB , Daughters GT, et al. Exereise response of the denervated heart in long-term cardiac transplant recipients. Am J Cardiol 1980;46:213-218. [4] Kavanagh T,Yacoub MH, Mertens DJ, et al. Cardiores-piratory responses to exercise training after orthotopic cardiac transplantation. Circulation 1988;77:162-171 [5] Rudas L ,Pflugfelder PW,Menkis AH, et al. Evolution of heatrt rate responsiveness after orthotopic eardiac transplantation. Am J Cardiol 1991;68:232-236. [6] Wilson RF, Laxson DD. Regional differences in sympathetic reinnervation after human orthotopic cardiac transplantation. Circulation 1993;88:165-171. [7] Ohar J, Osterloh J, Ahmed N. Diffusing capacity decreases after heart transplantaion. Chest 1993;103:857-861. [8] Pavri BB,O Nunain SS, Newell JB,et al.Prevalence and prognostice of atrial arrhythmias after orthotopic cardiac transplantation. J Am Coll Cardiol 1995;25:1673-1680. [9] Markewitz A, Schmoeckel M, Nollert G,et al. Longterm results of pacemaker episodes after orthotopic heart transplantation. J Card Surg 1993;8:411-416. [10] Cooper MM, Smith CR, Rose EA,et al. permanent pacing following cardiac transplantation .J Thorac Caidiovase Surg 1992;104:812-816. [11] Augustion SM, Yeo CJ, Buchman TG,et al. Gastrointestinal complications in heart and in heart- lung transplant patients. J Heart Lung Transplant 1991:10:547-555. [12] Kirklin JK, Naftel DC, Bourge RC,et,al.Rejection after cardiac transplantation.A time-related risk factor analysis.Circulation 1992:86:11236-11241. [13] Sharpe MD. Anaesthesia and the transplanted patient.Can J Anaesth 1996;43:R89-R98. [14] Hathaway T. Higenbottam T. Lowry R.Wallwork J. Pulmonary reflexes after human heart-lung transplantation. Respir Med 1991:85(suppl A):17-21. [15] The Toronto Lung Transplant Group Experienc with single-lung transplantation for pulmonary fibrosis.JAMA 1988:259:2258-2262. [16] Trachiotis G.Knight S. Hann M. et al.Respiratory responses to CO2 rebreathing in lung transplant recipients.Ann Thorac Surg 1994:58:1709-1717. [17] Williams TJ. Snell GI.Early and long-tern functional outcomes in unilateral. bilateral. and living-related transplant recipients. Clin Chest Med 1997:18:245-257. [18] Penn I.Incidence and treatment of neoplasia after transplantation.J Heart Hung Transplant 1993:12:S328-S336. [19] O'Grady J,Williams R, Long-term Management, Complications.and Disease Recurrence. In WC Maddrey(ed).Transplantation of the Liver.New York: Elsevier,1988;143-165. [20] Stahl RL, Duncan A, Hooks MA,et al. A hypercoagulable state follows orthotopic liver transplantation. Hepatology 1990;12:553-558. [21] Velasco F, Villalba R, Fernandez M, et al. Diminished anticoagulant and fibrinolytic activity following liver transplantation Transplantation 1992;53:1256-1261. [22] Shuhart MC, Bronner MP Gretch DR. et al.Histological and clinical outcome after liver transplantation for hepatitis C.Hepatology 1997;26:1646-1652. [23] Zincke H,Ott NT,Woods JE, Wilson DM. The role of denervation in renal transplantation on renal function in the dog. Invest Urol 1976;14:210-212. [24] Sear JW. Kidney Transplants: Induction and Analgesic Agents. In D Royston, TW Feeley(eds), Anesthesia for the Patient with a Transplanted Organ. Boston: Little,Brown,1995;45-68. [25] Chauvin M, Sandouk P, Scherrmann JM. Morphine pharmacokinetics in renal failure. Anesthesology 1987;66:327-331. [26] Abu-Elmagd K, Todo S, Tzakis A, et al. Rejection of human intestinal allografts:aloneor in comdination with the liver. Transplant proc 1994; 26:1430-1431. [27] Gruessner RW, Sutherland DE, Troppmann C, et al. The surgical risk of pancreas transplant in the cyclosporine era : an overview .J AM Coll Surg;1997;185:128-144. [28] Symreng T, Karlberg BE, Kagedal B. et al. physiological coitisol substitution of long-term steroidtreated patients undergoing major surgery. Br J Anaesth 1981;53:949-954. [29] Gelb AW. Freeman D, Robertson KM,et al. Isoflurane alter the kinetics of oral cycosporine. Anesth Analg 1991;72:801-804. 肖金仿编译 古妙宁审校 外科移植技术和围手术期护理水平的提高及免疫抑制剂治疗，使 做过器官移植手术的病人生存率有了很大提高，器官捐献增加使每 年的器官移植手术有不同程度增长。因为这些因素，做过器官移植 手术的病人非移植器官外科治疗亦越来越常见。 1．麻醉前评估 做过器官移植手术的病人麻醉有其特殊性，麻醉前评估时注意 以下特点：（1）排斥反应和感染；（2）需要外科治疗的器官与移植器官的关系及功能评估；（3）免疫抑制剂的副作用；（4）免疫 抑制剂和麻醉药发生相互作用的可能性；（5）其它系统功能评估。 虽然器官移植后感染的死亡率已经下降，感染仍然是移植受体 发病和死亡的主要原因，其大部分病原菌是细菌，巨细胞病毒感染 亦与移植受体的发病率和死亡率有关。由于免疫抑制剂的大量应 用，感染的临床表现是不规则的，发热可能是感染或移植反应的特 征，接受实质器官移植的受体发热较常见，在彻底排除感染存在的 可能性后才考虑非感染因素，如排斥反应。 移植器官的功能检查资料可从病史记录中获及更多，进一步实 验室检查亦是必要的。围手术期免疫抑制剂治疗按器官移植中心的 会诊要求执行，一般情况下，整个围手术期免疫抑制剂的应用是不 能间断的。 2．移植器官与麻醉 2.1 心脏移植术后移植心去神经支配，心脏的自主神经刺激 传导功能不可避免的被阻断，这种少见的病理生理状况的临床特 征：心率90~100次/分，刺激压力感受器如颈动脉窦、气道、心率 无变化。由于心交感神经传导障碍，在运动状态下，不能立即依靠 心率增加提高心输出量，这种情况常常比正常时慢4~5分钟，其原因是移植心依赖于肾上腺髓质分泌儿茶酚胺。移植心脏仍然保留对 内源性儿茶酚胺及其它替代药物如异丙肾上腺素的直接反应，对阿 托品、pancuronim通过调节交感和副交感神经来改变心率的作用几 *第一军医大学南方医院麻醉科（510515） 乎无效。但这种情况并不影响移植心脏窦房结、房室结、浦肯氏纤 维的传导功能。 保持心输出量（Co）和心指数（Ci）稳定应排除移植心脏排斥反应和肺动脉高压，心肌纤维压力 容量关系平衡是心输出量代偿 的重要条件。传统观念认为，移植心自主神经支配切断是永久性损 害，但有报道发现心脏手术一年后部分神经支配功能恢复。长期心 功能衰竭继发肺功能损害的病人，即使心脏移植后心功能虽恢复， 但PFTs仍然不能得到改善。 50%的病人在同种异体心脏移植后并发心律失常，常规抗心律失 常药物的使用通常有效，对有传导阻抑作用的药物应谨慎使用。起 搏点机能障碍或房室传导阻滞导致心动过缓中11%的病人需要使用心脏起搏器，安装起搏器可能导致严重的移植物排斥反应，其发生率 很高。如果排斥反应不存在，心移植3个月后不必安装永久性起搏器。总之，移植心的心律失常很常见，随时间推移其发生率不断下 降：如果心律失常频繁发生，并且一次比一次严重，就要警惕隐性 排斥反应存在的可能。 有15~30%的病人在心脏移植后的不同时段需要进行非心脏外科 手术。麻醉前巡访病人时要对病人进行系统性评估，注意有无排斥 反应和感染存在；以及与免疫抑制剂的副作用、排斥反应相关和不 明原因的低心排继发、其它器官的功能障碍（如肾功能损害）。排 斥反应是心脏移植术后病人发病率和死亡率升高的重要原因，同时 也是非心脏外科手术中死亡的主要原因，其发生在心脏移植后头3 个月常见，第一个月是发生的高峰期。 移植心动脉粥样硬化速度加快使心衰发生率增加，是慢性排斥 反应的表现形式，5年发生率达50%。去神经支配后，心绞痛发作时病人没有自觉症状，因此急性排斥反应和急性冠心病的临床鉴别是 困难的。择期手术前心内膜活检是确诊排斥反应的金标准。 心脏移植术后病人选择性非心脏外科手术通过中心静脉压 （CVP）和肺动脉压（PAP）指导容量补充，维持Co和Ci稳定。避 免周围血管过度扩张导致低血压；肾功能损害的病人，避免药物如 肌松剂通过肾脏摄入和排泄；高血压病或长期服用抗排斥药导致高 血压的病人尽可能不用氯胺酮；术中心动过缓首选肾上腺素、异丙 肾上腺素通过直接兴奋β-受体提高心率。 部位麻醉可能会导致外周血管舒张，使前负荷降低，由于心移 植后代偿机制缺失发生的低血压不是部位麻醉的禁忌症，适当补充 体液，谨慎使用血管升压药可弥补这些不足。 2.2 去神经支配肺-肺移植可分为单肺移植（SLT）、双肺移植（DLT）、心-肺联合移植（HLT）。移植肺通过气管、血管吻合后神 经支配缺失。SLT病人气管隆凸的神经支配未被破坏，咳嗽反射存 在，DLT和HLT术中气管切除，隆凸神经支配被切断导致咳嗽反射消 失，随着移植肺上皮细胞纤毛清除功能下降，呼吸道分泌物不能有 效排出，容易导致呼吸道感染，有文献报道没有发现移植肺神经传 导功能恢复的证据。没有证据证明肺移植后对呼吸频率和节律及睡 眼呼吸模式有影响。SLT病人移植肺灌流充分，换气功能可达到正常 60~70%，通气/血流比率维持平衡状态。肺移植后，病人高碳酸血症 及对CO升高迟钝的通气反应需要一个月恢复至正常，HLT对低氧血2 症和高碳酸血症呼吸反射与其它病人的情况类似。由于手术使胸廓 结构改变，肺移植术后通气量下降严重。一个月后，VR、VT、PFTs 及对CO2的弥散度逐渐高到明显的改变。3个月后大部分病人对运动耐受增加了。DLT术后6月PFTs接近正常，相反SLT由于另一侧自 身肺疾病存在PFTs改善不明显。 肺移植病人比心移植病人长期生存率要低，其非移植器手术的 机会较少，肺灌洗术及需要外科手术消化系统疾病、胰腺炎、胆囊 炎、增生性淋巴结节病有全麻适应症。 术前评估包括系统性评估外，应注意SLT自身肺炎病程、排斥反应或感染的存在，两者在肺移植后3个月时存在，亦可单独存在于任一时期；病人有无气短、疲劳、咳嗽、痰多，是否需要吸氧及 耐力改变。肺移植后8~12月，病人干咳伴呼吸困难时应警惕阻塞性 毛细支气管炎（OB）的可能性，OB通常是慢性排斥反应的一种表现，也可能是急性排斥反应或反复的病毒感染如巨细胞病毒感染有 关。 区别排斥反应、感染非常重要，因为免疫抑制剂治疗会进一步 增加感染的机会。常规检查应全面仔细，除SLT病人由于自身肺功能影响PFTs异常不能成为排斥反应证据外，PFTs延长仍然是判断是否有排斥反应和感染的重要指征。胸部X光片和肺泡灌洗术对二者鉴别诊断意义不大，支气管肺泡组织学诊断排斥反应有决定意义。 免疫抑制剂导致血肌酐、血糖升高，择期手术前应采取相关诊疗措 施。 做过肺移植手术的病人，麻醉时呼吸支持非常重要，应注意无 菌技术，吸入气体、喉镜和呼吸环路应严格消毒。气管插管全麻病 人避免经鼻插管，以免增加细菌感染的风险，插管前应预防性使用 抗生素。另一个重要问题是气道吻合口并发症，15%病人易发吻合口狭窄、肉芽组织增生和支气管软化症。避免气管导管对吻合口损 伤，必要时在支纤镜下放置双腔管。 由于移植肺淋巴管网破坏，淋巴引流障碍、肺毛细血管通透性 增加，术中输液过多使前负荷增加，易并发肺水肿。HLT病人去神经支配后，适当增加血容量，维持心排稳定。 2.3移植肝与移植心对比，无神经支配对肝血流动力学影响不 大，如果心排正常且无肝动脉血栓形成，移植肝血供正常。二周 后，移植肝合成功能基本恢复。早期血清胆红素（TBIL）有轻微的升高，是局灶性供血障碍导致的肝细胞损害的结果，以后会稳定下 降。三个月后如果胆红素水平异常升高显示有排斥反应、胆道梗阻 或丙型肝炎感染的可能，50%病人1年后AST达到正常水平，20%病人四年后AST仍异常，ALP、 r-GGT很少达到正常水平。 肝移植后三天，促凝血因子功能正常，但抗凝因子如纤维蛋白C和S、抗凝血酶?、肝素协调因子II功能恢复延迟，有超过一半的 病人肝移植5天抗凝血酶?功能低下，2周后才能达到平衡。因为肝 血管内皮的再灌注损伤，血小板数目减少，这种状况会持续四~五天。所以血小板的补充（血小板<20000 u/L），对减少自发性出血，尤其预防脑出血是必要的。 肝移植后早期外科手术常常与移植外科有关，例如肝移植术后 胆汁缺乏，腹腔脓肿。麻醉前评估及排除排斥反应的存在非常重 要。实验室检查TBIL、AST、ALP、r-GGT、ALB、INB中，AST在免疫抑制剂使用适当时最可靠，AST持续升高，ALB水平下降，说明排斥反应存在，持续肝功能恶化不排除移植肝感染的可能性，有50%以上病人并发丙型肝炎感染，同时巨细胞病毒和原发性病毒型肝炎的病 因与同种异体移植肝的致病机理有关联，AST、r-GGT升高标志有胆汁郁积，不排除胆道梗阻等并发症。 根据外科手术方式和病人的机体状况选择麻醉方式，如全麻、 部位麻醉或全麻加部位麻醉、麻醉药的代谢对肝功能应没有损害， 避免心得安、Cimedine等降低肝血流药物的使用。 2.4尽管移植肾去神经支配,动物实验证明移植肾淋巴管引流和 肾小管泌钾(K +++)功能是完整的,而泌Na和HCO增加。在肾移植围术3 后期，血浆促红细胞生成素水平迅速升高至正常水平，使骨髓红细 胞再生活跃，慢性肾功能导致的贫血症状逐渐消退，因此红细胞再 生功能的恢复意味移植肾功能恢复。 在所有器官移植手术后再进行择期手术的病人中，做过肾移植 的病人是最多的，由于排斥反应、环孢素治疗、类固醇的应用、移 植肾血管狭窄等诸多原因，50%病人继发高血压，心血管系统疾病是 肾移植后病人死亡的主要原因。 移植肾本身对有髓神经传导阻滞无禁忌症，但由于尿毒症引起 血小板功能障碍，易导致椎管内出血。全麻时氯胺酮可能会引起血 流动力学改变，异丙酚是可供选择的麻醉诱导药，吗啡的代谢产物 6-葡萄糖醛酸-吗啡在慢性肾功能损害时而蓄积使呼吸抑制延长，盐 酸度冷丁在肾功能损害时其啡哌替啶代谢物易导致惊厥。通过肾排 泄的麻醉药对肾功能有损害时绝对禁忌。 2.5小肠移植后7~15天恢复蠕动功能，由于脂肪吸收不正常及 移植小肠的克隆氏病导致腹泻和脱水是常见的。排斥反应的确诊需 通过内窥镜检查和组织学检查。移植小肠抗宿主疾病（GVHD）常 见，因淋巴细胞的大量引流进入供体内产生不明原因的贫血、肺 炎、腹泻、皮疹等，但GVHD后遗症较少。 胰腺移植包括胰-肾联合移植、肾移植后胰腺移植或单纯胰腺移 植。在胰腺移植后，其外科并发症与腹腔感染、腹腔脓肿形成、吻 合口瘘、移植血管血栓形成有关，其发生率为35%。胰腺对血糖影响 随组织灌注立即显现，但由于免疫抑制剂的作用，可能导致血糖升 高，胰岛素治疗是必要的，临床怀疑有排斥反应，其确诊依赖移植 物组织学检查。小肠或胰腺移植后根据择期手术术式和病人的机体 状况选择合适麻醉。 3．免疫抑制剂与麻醉 免疫抑制剂是器官移植受体术后管理的基础。常见的免疫抑制剂有、FK506等。其副作用表现肾毒3环孢素、类固醇、Azathioprine、OKT性、继发高血压、高血糖、感染、肾上腺皮质机能障碍等，麻醉医生应 引起足够重视。Symreng 主张器官移植受体在非移植器官手术中采用低 剂量类固醇治疗，补充量应接近于术前水平。异氟醚可降低小鼠胃排空 和肠蠕动速度，使环孢素作用延迟，但环孢素达到稳态治疗水平后，3 小时异氟醚动物麻醉不能改变其药动学作用。环孢素可使本可松和万可 松肌松作用增强。 总之，做过器官移植手术的病人非移植器官手术的麻醉越来越 常见，成功的麻醉管理同时也包括移植器官和其它系统的评估、免 疫抑制剂及并发症治疗、排斥反应和感染的排除。 参考文献