急性中毒性肾功能不全

讲稿：        急性中毒性肾功能不全 【目的要求】 1. 复制中毒性肾功能不全的动物模型 2. 观察升汞中毒家兔的一般状况，肾功能的变化以及肾脏的形态改变。 【课堂提问及解答】 1. 急性肾功能不全的概念？ 2. 急性肾功能不全的病因及机能代谢变化？ 参考答案见结果讨论 【实验原理】 1%HgCl 2溶液，0.9%NaCl溶液，25%葡萄糖溶液，1%普鲁卡因溶液，尿素氮溶液 (0.025mg/ml) ，尿素标准应用液Ⅱ，二乙酰一肟一氨硫脲(DAM-TSC)液，酸混合液，5%醋酸溶液，蒸镏水。 兔手术器械一套，离心机、光电比色计、水浴锅、微量移液器，10ml试管、试管架、试管夹、酒精灯、塑料插管、膀胱插管，吸管、滴管、烧杯、培养皿、洗耳球，2ml、5ml、50ml注射器。 【重点难点】 1. 急性肾功能不全时，血清尿素氮变化的意义及其变化机制。 2. 急性肾功能损害时尿常规和尿沉渣成分的变化。 3. 少尿和无尿的概念。 4. 血清尿素氮测定方法。 5. 尿沉渣成分变化的分析。 【观察指标】 1. 动物一般状况  2. 尿量  3. 尿蛋白  4. 血清尿素氮  5. 肾脏形态 【方法与步骤】 1. 家兔两只，一只为汞中毒兔，第二只为正常对照兔，汞中毒兔于实验前24小时称重，1%HgCl2肌肉注射(1毫升/公斤体重)，复制急性中毒性肾功能不全模型备用，对照兔则肌肉注射等量生理盐水。 2. 将家兔背位固定于兔手术台上，颈部剪毛，局麻，常规颈部手术，分离一侧颈总动脉并插管，取血5毫升作血清尿素氮测定。 血清尿素氮测定 原理：血中尿素在强酸条件下与二乙酰脲(Diacotylmonoxim)和氨硫脲 (Thio-Semi-carbazixe)一起煮沸，生成红色复合物，其颜色深浅与尿素氮含量成正比关系。 从正常及中毒家兔颈总动脉取血5ml，离心5分钟(2000转/分)。分离血清，用滴管将血清吸出，分别移入干燥小试管中备用。 血清尿素氮测定操作方法： 试剂(ml) 测定管A 测定管B 标准管 空白管 血清管(浆) 水 标准应用液 DMA-TSC液 混合液 0.02 0.5 - 0.5 4.0 0.02 0.5 - 0.5 4.0 - 0.12 0.4 0.5 4.0 - 0.52 - 0.5 4.0 (注：测定管A为正常家兔血清，测定管B为汞中毒家兔血清) 混匀后，置沸水锅中准确煮沸10分钟，置流水中冷却3分钟后比色，用520nm波长绿色滤光板比色，以空白管调零。 计算： 3. 下腹部剪毛，局麻，暴露膀胱，(见第一节)用5ml注射器从膀胱内抽取尿液5ml置于试管内，做尿蛋白定性试验。 4. 行膀胱插管术，收集尿液测定尿量。 5. 尿蛋白定性检查：取正常及中毒兔尿液各3ml分别放入试管中，以试管夹夹住试管，在酒清灯上加热至沸腾(试管口不要对着人，小心加热，切勿让试管内尿液溢出)。若有混浊，加入5%醋酸 3～5 滴，再煮沸，若尿变清，是尿内无机盐所致，若混浊加重，则表示尿中含有蛋白，根据混浊程度可按下面标准判定结果。 “-”表示尿液清晰不显混浊。 “+”表示尿液出现轻度白色混浊(含蛋白质0.01～0.05克%)。 “++”表示尿液稀薄乳样混浊(含蛋白质0.05～0.2克%)。 “+++”表示尿液乳浊或有少量絮片存在(含蛋白质0.2～0.5克%)。 “++++”表示尿液出现絮状混浊(含蛋白质＞0.5克%)。 6. 经耳缘静脉快速注射37℃生理盐水(10ml/kg)，同时静脉注射速尿(5mg/kg)，分别记录注射后5、10、20、30分钟尿量。 7. 上述操作完毕后，静脉注射空气处死动物，打开腹腔，取出肾脏，观察肾脏外观及切面形态学改变。 【注意事项】 1. 加血清、标准液等试剂量应准确。 2. 加入试剂Ⅱ之后，不超过1～2分钟，即应放入沸水中水浴。 3. 煮沸及冷却时间应准确，否则颜色反应消退。 【预期结果】 观察项目 中毒组 对照组 尿沉渣 各种管型、红细胞、上皮细胞 正常 尿比重 1.010 1.025 尿蛋白 +++ - 血清尿素氮 88 mg/dL 15 mg/dL 肾脏外观 肿大，皮质苍白 颜色红润 5min尿量（滴） 0 15 10min尿量（滴） 0 40 15min尿量（滴） 0 70 20min尿量（滴） 0 90 25min尿量（滴） 0 110 30min尿量（滴） 0 130 【实验结果讨论】 一、急性肾功能不全的概念：各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，以致不能维持内环境稳定，从而引起水、电解质和酸碱平衡紊乱以及代谢产物蓄积的综合征。 二、分类 急性肾功能不全的病因分为三类： 1. 肾前性急性肾功能不全：任何原因引起的肾血液灌流量急剧减少而导致的泌尿功能障碍，此时肾无器质性病变，如肾灌流量及时恢复，则肾功能也随即恢复正常，又称为功能性急性肾功能不全。 2. 肾性急性肾功能不全：由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功能不全，又称器质性急性肾功能不全。 3. 肾后性急性肾功能不全：由于肾以下尿路(从肾盏到尿道口任何部位)梗阻引起的急性肾功能不全，称为肾后性急性肾功能不全。  肾性急性肾功能不全病因 1.急性肾小管坏死 1.1持续肾缺血:   1.2肾中毒: 外源性肾毒物       抗生素：磺胺类、氨基苷类、四环素、两性霉素、一代和二代头孢菌素       碘造影剂 重金属：汞、砷、铋、铅等 有机毒物：四氯化碳、四氯乙烯、乙二醇、甲醇等 生物毒素：蛇毒、蕈毒、生鱼胆等 内源性肾毒物 血红蛋白、肌红蛋白、尿酸盐结晶等 2.肾小球或肾血管疾病 小球肾炎、急进性肾炎、恶性小动脉肾硬化症 3.急性间质性病变 过敏性：磺胺类、头孢菌素、吲哚美辛等 感染性：急性肾盂肾炎 三、发病机制 1.肾缺血：肾灌注压下降、肾血管收缩、血流变学的变化 2.肾小管阻塞：  3.肾小管原尿反流 4.肾组织细胞损伤：受损细胞（肾小管细胞、内皮细胞） 四、临床表现 少尿型急性肾功能不全三个阶段，即少尿期、多尿期和恢复期。 少尿期患者常出现： 1. 少尿(24h尿量少于400ml)或无尿(24h尿量少于100ml)   功能性急性肾功能不全 器质性急性肾功能不全 机制 尿比重 >1.020 <1.015 功能性ARI时，肾小管对水的重吸收增加；器质性ARI时，肾小管对水的重吸收功能降低 尿渗透压(mmol/L) >700 <250   尿钠含量(mmol/L) <20 >40 器质性ARI时，肾小管上皮细胞受损，对原尿中Na+重吸收障碍 尿肌酐/血肌酐 >40 <10   尿蛋白及镜检 正常 尿蛋白(+)、各种管型、红细胞、上皮细胞 ARI时肾小球滤过功能障碍和肾小管上皮坏死脱落 补液实验 尿量增加 尿量不增加   输液原则 充分扩容 量出为入   2. 水中毒 3. 高钾血症：高钾血症可引起传导阻滞和诱发心律失常，严重时出现心室颤动或心脏骤停 4. 代谢性酸中毒 5. 氮质血症 五、急性肾功能不全的防治原则 1.预防(Prophylaxis) 1.1合理用药 慎用有肾毒性的药物。 1.2预防发生休克，积极抢救休克 2.治疗(Treatment) 2.1病因学治疗 尽可能明确引起急性肾功能不全的病因，及时采取消除或逆转。如解除尿路梗阻、清除肾毒物、治疗肾炎等。 2.2纠正水和电解质紊乱 对功能性肾功能不全应充分扩容，而对器质性肾功能不全，在少尿期应严格控制输液量，量出而入，宁少勿多，防止水中毒的发生。多尿期注意补液及钾、钠等电解质，以防脱水、低钾和低钠。 2.3处理高钾血症 2.4控制氮质血症 可静脉滴注葡萄糖及必需氨基酸以减轻体内蛋白质分解和促进蛋白质的很成。采用透析疗法以排出NPN。 2.5纠正代谢性酸中毒 2.6透析治疗 包括腹膜透析和血液透析，能有效纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，排出有毒物质，提高治愈率，降低死亡率，目前主张早做、多做。 【结论】 1. 1%HgCl2肌肉注射导致家兔急性肾功能不全 2. 急性肾功能不全家兔血清尿素氮急剧升高；尿沉渣分析可见各种管型、红细胞、上皮细胞、尿蛋白阳性；尿比重降低；利尿效果差。 【思考】 根据实验结果阐述急性中毒性肾病的机能代谢变化及其机制。